电视辅助胸腔镜手术在结核性脓胸治疗中的应用及进展

张运曾 金锋 王成



·综述·

电视辅助胸腔镜手术在结核性脓胸治疗中的应用及进展

张运曾 金锋 王成

外科治疗是治愈结核性脓胸的重要手段。一般认为纤维素期脓胸(Ⅱ期)是公认的电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)治疗的最佳适应证；对于有明确纤维板形成的脓胸曾被认为是胸腔镜手术的禁忌，近年来随着胸腔镜技术的日益成熟，已经有少量报道将胸腔镜技术用于脓胸的纤维板剥脱术,一些绝对的禁忌在逐渐被打破。与传统开胸手术相比较，其在手术创伤、术中出血量、术后疼痛、引流管带管时间、住院时间、术后并发症等方面有较大优势，尤其对老年患者和肺功能不佳者意义更大。胸腔镜辅助小切口胸膜纤维板剥脱术可以优化结核性脓胸患者的手术治疗过程。胸腔镜下胸膜剥脱手术操作难度较高，有潜在风险，需要术者有熟练的解剖知识和丰富的内镜操作经验,需要较长的学习曲线和基于大量患者的反复练习摸索。我们必须严格地选择合适的患者进行VATS治疗。

脓胸, 结核性； 胸腔镜； 胸外科手术, 电视辅助； 外科手术, 微创性； 综述

电视辅助胸腔镜手术 (video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)目前已广泛应用于胸部疾病诊断及治疗。该技术20世纪90年代开始在世界范围内得到了飞速发展和普及，已由过去的诊断为主转变为目前的以治疗为主，既往文献报道对于VATS在结核性脓胸方面的应用通常限于胸腔引流及早期结核性脓胸行胸腔廓清术，对于有明确纤维板形成的脓胸曾被认为是VATS手术的禁忌[1-2]。近年来随着VATS技术的日益成熟，已经有少量报道将VATS技术用于脓胸的纤维板剥脱术。随着VATS技术的应用和普及，一些绝对的禁忌在逐渐被打破。笔者就VATS在结核性脓胸治疗方面的研究进展做一系统性文献复习与阐述。

VATS在Ⅰ、Ⅱ期和Ⅲ期初期结核性脓胸治疗中的应用

结核性胸膜炎是胸腔积液最常见的病因。大多数结核性胸膜炎经采取及时、合理的综合治疗，病情可很快得到控制，预后好。但是由于胸膜腔内结核分枝杆菌感染未能及时治疗，引流不彻底或治疗不当，导致结核分枝杆菌或干酪物质进入胸腔，引起胸膜腔特异性感染而积脓，形成结核性脓胸。1962年，美国胸科协会(ATS)颁布了脓胸的3期分期标准，即渗出期脓胸(Ⅰ期)，纤维素期脓胸(Ⅱ期)，机化期脓胸(Ⅲ期)[3]。其目的是为了根据脓胸的不同阶段制定相应的治疗方案。VATS具有切口小、创伤轻、恢复快、并发症少等优点，治疗结核性脓胸安全、微创、有效，有明显的临床效果[4]。目前胸腔镜下治疗结核性脓胸主要包括2种主要手术方式，即完全性电视胸腔镜手术(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)和胸腔镜辅助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)手术。目前结核性脓胸胸腔镜手术适应证尚无统一标准[5]，一般认为纤维素期脓胸(Ⅱ期)是公认的VATS治疗的最佳适应证[2,6]。如病变为渗出期或纤维素脓液形成期，镜下表现为胸腔内有较多纤维素样粘连带，胸膜轻度充血，肺组织柔软，表面有胶冻样脓苔，胸膜尚未形成纤维板,此时行VATS手术可祛除脓腔分隔,清除脓苔，并能彻底清除脏、壁层胸膜表面及叶间裂、肋膈角等处的脓液、纤维素等分泌物，避免纤维素机化形成增厚纤维板，促进肺部尽早复张[7]。多数学者认为机化期初期也是VATS的适应证之一[6,8]，机化期初期的脓胸患者，虽然纤维板已形成，束缚了肺的膨胀，但由于此时纤维板尚属于水肿阶段，纤维板较柔软，胸廓塌陷不明显，脏壁层纤维板与胸膜之间的疏松层易分离。叶敏华等[9]回顾分析2000—2010年间274例进行胸腔镜下纤维板剥脱术治疗机化初期结核性脓胸的患者临床资料，患者在电视胸腔镜引导下清除纤维分隔、脓苔、坏死组织，用大量生理盐水冲洗残腔后膨肺；如肺表面有胸膜纤维板形成，肺不能复张，则进行纤维板剥脱，无中转开胸，无手术死亡，无手术后出血，全部治愈或好转出院。Chan等[10]于2007年报告，我国香港的2所教学医院在5年内给77例机化初期脓胸的患者施行胸膜纤维板剥脱术，其中一所医院使用VATS技术治疗41例患者，而另一所教学医院使用常规开胸技术治疗36例患者。结果VATS组全部完成了胸膜纤维板剥脱，术后患者伤口疼痛明显轻于常规开胸组，术后4周胸部X线复查示两组患者影像学所见相同。作者认为对于刚刚进入机化期的病例，此期纤维板虽已形成但仍处于水肿阶段，纤维板柔软，纤维板与脏、壁层胸膜之间的疏松层易分离。对于机化初期的结核性脓胸通过cVATS或者通过适当延长切口的VAMT也能剥离纤维板。廖勇等[2]对32例机化初期结核性脓胸患者，12例用cVATS完成，18例采取VAMT完成，2例转为常规切口。作者认为cVATS及 VAMT剥离纤维板的手术难度较单纯的脓胸清理术已明显加大，而手术治疗脓胸的目的主要在于清除感染组织，消灭残腔，促进肺复张；如果剥离纤维板时肺脏破损较大，出血多，或操作不够熟练，就应该及时改为VAMT手术，甚至中转为常规开胸手术。对于胸廓明显塌陷，纤维板有钙化的患者，主张用常规切口进行胸膜纤维板剥脱术。VAMT是VATS的必要补充，并不意味VATS的失败。总之，以治愈患者为主要目的。

VATS在Ⅲ期结核性脓胸治疗中的应用

相对于其他类型的慢性脓胸，Ⅲ期(机化期)结核性脓胸患者一般状况更差，往往容易形成胸廓塌陷，肋间隙狭窄、脊柱侧弯等，术后支气管胸膜瘘等并发症发生率较高[11]。因此，VATS对慢性脓胸的应用范围有限，胸腔镜下剥脱较厚的纤维板较为困难；另一方面，慢性脓胸由于胸膜腔闭锁，膈肌与肺组织或胸膜紧密粘连，做胸腔镜观察孔探查时容易损伤肺组织、膈肌，甚至进入腹腔损伤腹腔脏器[12]。随着胸腔镜手术技术日新月异的发展,其在慢性脓胸中的应用范围越来越广，在手术方式的选择上，选择单纯胸腔镜或胸腔镜辅助小切口进行手术都是可行的。符诒慧和程宏宁[13]探讨了胸腔镜小切口胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸的疗效及对心肺功能的影响，采用随机数字表法分为接受开放性纤维板剥脱术治疗的对照组、接受胸腔镜小切口胸膜纤维板剥脱术治疗的观察组；比较两组患者手术相关指标，以及纤维板剥脱及术后肺复张情况、术后心肺功能等。结果观察组手术时间、术后拔管时间短于对照组，术中出血量少于对照组，纤维板完全剥脱率及术后患侧肺复张良好率均明显高于对照组。作者认为，胸腔镜小切口胸膜纤维板剥脱术可以优化结核性脓胸患者的手术治疗过程，增加治疗成功率并保护患者的心肺功能。韦林等[14]对56例Ⅲ期结核性脓胸患者行胸腔镜下胸膜剥脱术，该组患者纤维板明显增厚，术前均有不同程度胸廓塌陷。对于镜下分离困难的患者，于腋后线作副操作孔或延长主操作孔切口6～10 cm。该组平均手术时间(131.0±22.8) min；术中平均出血(285.2±71.5) ml；术后平均(6.3±1.8) d拔管；平均(1 1.8±1.9) d出院。随诊1年，全组无复发患者，胸腔塌陷患者胸廓畸形均得到不同程度恢复。Hajjar 等[15]报道63例慢性结核性脓胸患者行VATS手术治疗，其中Ⅱ期结核性脓胸26例，Ⅲ期结核性脓胸37例。研究发现，所有Ⅱ期患者均行VATS完成手术，Ⅲ期脓胸中有12例中转开胸。并比较VATS和开胸手术的手术效果，结果显示胸腔镜组能够减少患者术后并发症、减少患者住院时间及胸管引流时间，是Ⅱ期患者的极好适应证，对Ⅲ期脓胸患者也是可行的。王成等[16]报道选择性地采用胸腔镜辅助小切口胸膜剥脱术治疗慢性结核性脓胸43例，效果满意。手术成功的关键在于患者选择、胸腔镜观察口的准确定位及操作口的选择。Chen等[17]报道274例慢性结核性脓胸患者行VATS手术治疗，其中Ⅲ期结核性脓胸39例；研究发现，所有患者术中无需中转开胸，无手术死亡或术后出血，手术平均时间104.5 min；26例(9.9%)出现术后并发症，其中肺复张不全(11例)和持续漏气(6例)，3例(1.1%)患者术后早期复发，6例(2.3%)患者出现晚期复发。该研究表明，胸腔镜是诊断和治疗结核性脓胸的一种安全有效的方法，通过胸腔镜下胸膜剥脱术可减少患者的术后并发症；且该研究发现，VATS胸膜剥脱术有助于改善Ⅲ期脓胸患者的疗效，这种微创方法应作为治疗结核性脓胸的首选方案。也有学者认为，VATS胸膜剥脱术和开胸手术相比， VATS 技术在肺功能保护、快速康复、减少疼痛等方面更具优势，但并未减少患者并发症和死亡率[18]。

VATS 技术在老年结核性脓胸治疗中的作用

由于老年患者自身免疫力差，肺功能减退，多并发糖尿病、心脑血管疾病等，常规手术风险大，难度高，很多都选择保守治疗，效果差。随着医学发展，胸腔镜手术成为理想的选择[19]。越来越多的报道表明，采用胸腔镜手术治疗老年Ⅱ期局限性脓胸患者的效果较好，正逐步取代常规开胸术[20]。张耀晴等[21]报道78例老年Ⅱ期(纤维素期)局限性结核性脓胸患者的治疗效果，按照手术方式分为两组，每组各39例；观察组行胸腔镜手术，对照组行常规开胸手术。结果显示观察组的术中出血量、手术时间、引流时间、引流量和住院时间均明显少于对照组；观察组并发症总发生率明显低于对照组；治疗后1个月，观察组肺功能恢复明显优于对照组。结果显示，胸腔镜手术治疗Ⅱ期局限脓胸手术创伤小，术后恢复快，并发症少，优于常规开胸手术，值得推广应用。赵纯[22]对32例老年慢性脓胸患者行手术治疗，其中结核性脓胸9例。10例接受胸腔镜下手术治疗，22例接受开胸手术治疗。结果显示两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但是胸腔镜手术组术中出血量、术后胸腔引流管留置时间、术后胸液总引流量、术后胸腔内冲洗时间、术后应用抗生素时间、术后住院时间均明显优于常规开胸手术组；说明胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗老年慢性脓胸安全、有效。VATS 技术所致肺功能损伤小,术后呼吸功能恢复较好,对老年患者和肺功能不佳者意义更大。

VATS手术切口的选择

胸腔镜手术治疗结核性脓胸中切口位置选择十分重要，正确的切口是保障手术顺利进行的关键，否则会增大手术难度及增加术后并发症的发生率，术前必须根据各项辅助检查明确病变的部位而确定进镜及操作切口，便于手术操作。常规胸腔镜手术多先在脓腔最低处开探查孔，后在脓腔中点作操作孔。但肋膈角处脏壁层胸膜多增厚明显，粘连较为严重，按常规方法先取探查孔，易损伤膈肌，且包裹腔内积液、病灶及纤维素未吸出前也无法观察包裹腔内的情况。唐文等[20]根据胸部CT检查明确包裹腔范围，先选取包裹腔中点取单操作孔，多为腋中线第6或第7肋间切口，长度3～6 cm，平均4.4 cm，切开胸壁肌肉、肋间肌，达到壁层胸膜外，手指游离，打开壁层胸膜与胸壁间隙，尽可能分离至包裹腔的边缘，并可用手指从胸腔内定位肋膈角最低点,从此处切开探查孔，多为腋中线偏后第8肋间。这样探查孔可定位在胸腔内最低处，且不易损伤膈肌，并有利于术中观察及操作。全脓胸患者手术的第一切口为腋中线的第7或者8肋间。局限性脓胸患者的第一切口根据B超或CT检查的结果来定位，一般选择胸腔最低的位置置入胸腔镜探查。手术前患者胸腔内的脓液需要彻底清除，利于胸腔镜探查是否为慢性纤维性脓胸，胸腔镜探查后根据其引导确定第2、3切口的位置进行手术治疗。

如果术中遇到胸腔内粘连严重，纤维板厚、硬，剥离时失血多，肺组织损伤严重等情况，应及时放弃微创手术而转为常规开胸手术，以保证患者安全及减少术后并发症的发生。

VATS治疗结核性脓胸的禁忌证

1998年 Striffeler等[23]报道将VATS应用于脓胸的治疗，目前，采用VATS治疗脓胸已逐渐被广大胸外科医师所接受。但是，并非所有结核性脓胸都适合VATS治疗，即使VATS进一步发展也是如此，不能为了微创而随意扩大手术指征。VATS治疗虽然具有良好的效果，但研究显示，慢性脓胸患者容易出现胸膜粘连等情况，慢性脓胸往往胸膜纤维板形成，缩小了胸腔空间，胸膜粘连较为严重，故导致实施VATS比较困难。有研究显示，危险性因素对VATS治疗的影响主要包括胸膜粘连和手术者操作熟练程度等；其中胸膜粘连越紧密，胸腔镜手术处理难度则会有所提升[24]。通常认为VATS治疗结核性脓胸的禁忌证为：患者身体状况不能实施双腔气管插管麻醉；胸腔广泛粘连、预计暴露术野困难者；肺内存在广泛破坏性病变不适合胸膜纤维板剥脱；胸部CT显示胸膜纤维板已经侵入肺实质，胸膜纤维板无法剥脱，手术后肺不能完全膨胀[25]。对于某些结核性脓胸脓腔大、胸膜腔严重粘连、胸廓变形严重、肺内有活动性结核病灶或广泛病变、肺纤维化，并且伴空洞及支气管扩张、狭窄或支气管胸膜瘘、脓胸外穿胸壁等患者，仍需行开胸手术或胸廓成形术[26]。但VATS手术在结核性脓胸治疗中的适用范围不断扩大，即便因病变复杂无法进行全胸腔镜手术时，也可选择VATS辅助小切口，可以最大限度地减轻创伤，获得更佳的疗效。

总 结

综上所述，胸腔镜治疗结核性脓胸安全、可行，尤其对于Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期初期脓胸患者，随着胸腔镜手术技术日新月异的发展,其在胸部疾病诊断和治疗领域中的应用范围越来越广。由于其可以降低术后急性疼痛,对肺功能影响小,术后并发症减少,术后住院时间相应缩短等。因此，能让更多结核性脓胸患者接受外科治疗,让不能耐受开胸手术的高龄患者重新获得手术机会。但是，胸腔镜下胸膜剥脱手术操作难度较高,有潜在风险,需要术者有熟练的解剖知识和丰富的内镜操作经验,需要较长的学习曲线和基于大量患者的反复练习摸索。我们必须严格地选择合适的患者进行VATS治疗。随着技术和器械的不断成熟,它将应用于更多胸部疾病的治疗中。

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(本文编辑：薛爱华)

Application and progress of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of tuberculous empyema

ZHANGYun-zeng，JINFeng，WANGCheng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvinceChestHospital，Jinan250013，China

JINFeng，Email：2547875348@qq.com

Surgical treatment is an important means to cure tuberculous empyema. It is generally accepted that the cellulose stage of empyema (phase Ⅱ) is the best indication for the treatment of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). It is contraindication for the treatment of VATS in tuberculous empyema with fibreboard formed. With the mature of VATS technique in recent years, some contraindications have been changed because a few literatures reported that stripping has been used for fibreboard. Compared with traditional routine thoracotomy, VATS has a lots of advantages including surgical trauma, intraoperative bleeding, postoperative pain, extubation time, hospitalization time and postoperative complications, especially in the elderly and patients with poor pulmonary function. Thoracoscopy assisted fibreboard stripping with small incision surgery for the treatment of patients with tuberculous empyema may be optimized. It is very difficult and has potential risk to conduct pleural stripping with VATS. Operator need to know professionally anatomical knowledge and rich experiences to perform in endoscopic operation, and also need long-term learning experience and a large number of patients with repeated practice. We should select appropriate patients to conduct operation with VATS.

Empyema, tuberculous； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Surgical procedures, minimally invasive； Review

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.021

山东省医药卫生科技发展计划项目(2015WS0206)

250013 济南，山东省胸科医院胸外科

金锋，Email：2547875348@qq.com

2017-03-28)