温泉浴疗应用于风湿性疾病的临床研究进展

白瑞雪 赵勇

·综述·

温泉浴疗应用于风湿性疾病的临床研究进展

白瑞雪 赵勇

温泉浴疗作为一种康复治疗方法对于治疗风湿性疾病有一定临床疗效。目前，国内还没有检索到温泉浴疗治疗风湿性疾病的研究综述。本文介绍温泉浴疗治疗风湿性疾病的发展简史、常见风湿性疾病临床研究进展和相关机制。通过国内外研究发现，温泉浴疗对几种常见风湿性疾病有一定疗效。但是，在今后需要大样本量，并且长期的随访评价来进一步论证温泉浴疗对风湿性疾病患者的临床疗效，更好地指导风湿性疾病患者进行正确有效的温泉治疗，以改善病症提高其生活质量。

温泉浴疗；风湿性疾病；综述

风湿性疾病(rheumatic disease，RD)是指一大类病因各不同的非特异性炎症性疾病，主要影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等，给患者的健康和生活质量带来不良的影响，并且为患者造成严重的经济负担[1-2]。RD主要分为十大类100余种疾病，其中最常见的是弥漫性结缔组织病和关节病[2]。

RD大多病因不明，发病涉及多种因素，因而需采用综合治疗的方法。目前，治疗风湿性疾病的方法大体可分为：药物治疗、手术治疗和康复治疗[2]。但是，药物治疗的效果有限，现有证据指出服用非甾体类抗炎药和昔布类药物可能会增加患者患心血管类疾病的风险[3]，手术治疗也比较局限，主要用于类风湿性关节炎、骨关节炎等关节病[2]。温泉浴疗(Balneotherapy，BT)属于康复治疗中的物理疗法，在RD综合治疗中，具有辅助治疗作用[4-5]。

BT作为一种古老、传统的物理疗法，指运用水温至少达到20℃且矿物质含量在1 g/L(含有Na+、K+、Mg2+、SO42-、Cl-、HCO3-等物质)以上的天然热泉对患者进行疾病辅助治疗[6-7]。最近30年，大量的随机对照试验(randomized clinical trials，RCT)证实了BT对于风湿性疾病患者的机体功能恢复，生活质量等有一定改善作用[8]。然而，目前国内还没有检索到关于应用BT治疗RD的综述。本研究就BT治疗几种常见RD的临床研究进行简要综述。

1 温泉浴疗发展简史

BT广泛运用于多种疾病的治疗。在西方的希波克拉底时期，洗浴不仅被认为是一种单纯的保健方法，还被认为对于疾病的治疗是有一定疗效的，在罗马时期主要运用在美容方面。到了16世纪，浴疗在肌肉骨骼疾病的治疗方面又有了新的发现，并且得到持续的利用[9]。在匈牙利，浴疗是一种公认的治疗风湿性疾病方法，欧洲一些国家，如匈牙利，德国等，政府部门支持、发展温泉疗养产业并且一些温泉疗养中心在政府规章标准下监管[10-11]。浴疗不仅在欧洲盛行，追溯到古代，在亚洲也同样运用于治疗疾病的目的。例如，韩国在公元前57世纪至公元935世纪的新罗王朝被用于治疗关节炎，也治疗了慢性皮肤病等疾病[12]。中国是一个地大物博的国家，历史文化底蕴深厚，早期就有了很多关于温泉治疗疾病的记载。5世纪末至6世纪初，北魏地理学家郦道元的《水经注》描述了对温泉的定义“(浇水)又东合温泉水，水出西北暄谷，其水温热若汤，能愈百疾，故世谓之温泉焉”，记载了温泉洗浴治病的情况，唐代也有温泉用于治疗皮肤病、风湿病等记录[3]。温泉浴疗对于减缓疼痛状况有较好的疗效，尤其是治疗风湿性疾病[13-14]。1989年在匈牙利报道了第一篇运用温泉治疗风湿性疾病的双盲随机对照试验的英文文献[10]。

2 温泉浴疗在常见风湿性疾病的临床研究进展

2.1 在类风湿性关节炎的临床应用 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)属于RD中的弥漫性结缔组织病，是一种可引起关节炎症的慢性系统性的自身免疫疾病[2-3]。主要临床特征为滑膜关节的持续炎症并伴随疼痛，常常导致关节受损和残疾。许多研究表明，在不同地区，RA的患病率都接近1%。在东南亚，RA患病率约为0.4%；地中海东部约为0.37%；欧洲约为0.62%；美洲约为1.25%；西太平洋约为0.42%[15-16]。目前无根治该疾病的特效药物[17]，而BT在国内外均有报道其对治疗RA患者有较好的疗效且没有副作用。

国外研究：1990年，Sukenik S等[18]首次报道了BT治疗RA患者的随机对照试验，观察BT治疗RA的临床疗效。该研究将30名诊断为RA的患者随机分为两组，组一患者采用死海浴盐的浴疗，组二患者采用富含氯化钠矿物质的水疗。患者每天浸泡20min，水温约35℃。该研究采用双盲方法，整个疗程连续2周。治疗后组一患者的僵直状况相比治疗前有所改善，握力有提升，活动关节的数量有增加，15min行走时间有减少，疾病的严重程度也有改善，并且在第1、3个月时对患者进行随访，一些临床指标依旧有所差异。而组二患者没有发现治疗前后有所差异。Yurtkuran M等[19]的研究显示，温泉治疗RA患者，有镇痛和使患者肌肉放松的疗效。Franke A等[20]在德国观察含1.3 kBq/L氡，1.6 g/L二氧化碳的天然温泉水治疗RA患者的疗效。将60名RA患者随机分为两组，组一治疗采用天然温泉水，组二治疗采用人造的含有与天然温泉水相同浓度氡和二氧化氮的人造热矿水，连续治疗四周，结局指标测试患者的疼痛强度评分，功能测试，关节炎影响指数，并在3个月，6个月的时候随访。结果显示，治疗的即刻效果在天然温泉组和人造热矿水组均有所改善，并且随访过程中，天然矿泉组具有更长期的疗效。在第6个月时，仅在天然温泉组观察到指标与干预前仍有所改善。说明对于天然的温泉治疗RA患者疗效不仅是短期有效，并且相比于人工的热矿水这种疗效还会持续更长时间。该研究组还观察了含氡的天然矿泉与不含氡的人造热矿水治疗RA患者疗效，含氡的治疗组可减少患者药物剂量且具有一定长期的效果[21]。Karagülle M[22]在匈牙利为期两周观察BT结合常规药物与对照组(常规药物治疗)治疗RA的疗效，BT组患者在富含氯化钠(1.9 g/L)、钙(221.8 mg/L)、镁(117.9 mg/L)的水温为36～37℃的温泉水中浸浴20min，结果发现患者的氧化状态参数非酶超氧化物自由基清除剂活动(nonenzymatic superoxide radical scavenger activity，NSSA)有提升，且比对照组更高。在BT组，一些临床症状(伤残指数，关节肿胀数、活动得分，疼痛得分)相比于对照组得到更多的改善。该研究证明了氯化钠型的天然矿泉对于治疗RA患者有疗效，但是主要评价了BT对患者的即刻效果，而后续疗效未作评价。Katz U等[23]的综述报道，运用富含硫磺的浴疗对治疗RA患者也有一定疗效。国外研究运用BT治疗RA患者的温泉水主要富含氡、氯化钠和硫，该类型温泉可能对治疗RA疾病效果更好。

国内研究：国内距离现今较早的报道，例如周建玲[24]，杨克强[25]运用温泉治疗RA患者，结果说明患者的病情及症状都有所改善，但都不是随机对照试验，论证强度不足。2013年，李红雁等[26]将80例RA患者分为BT组和常规药物组，其中温泉浴疗采用的是河南平顶山温泉，水温在38～42℃。温泉浴疗组的患者浸浴1次/d，15～20min/次，30次1个疗程，共2个疗程，疗程间间隔3～4 d。干预结束后检测患者的血沉、血红蛋白、黏蛋白等生理指标，记录其关节疼痛状况。结果显示，浴疗组和对照组生理指标都有所改善，且浴疗组效果优于对照组，相比对照组，浴疗组患者关节疼痛缓解状况效果更显著。国内有关BT治疗RA的研究都报道有一定疗效，但是研究数量较少，尤其是RCT研究，缺乏相关证据。

2.2 在纤维肌痛综合症的临床应用 纤维肌痛综合征(fibromyalgia syndrome，FMS)是一种普遍的肌骨失常，以病因不明的慢性广泛疼痛为特征，患者常有较低的疼痛阈值、高压痛点计数，易引起睡眠失调、疲劳、头痛、肠道易激综合征、晨僵、四肢触觉异常，并时常伴有心理困扰和情绪抑郁等特征的慢性疾病[27]。FMS的全球患病率约为2.7%，在美洲的平均患病率为3.1%，欧洲为2.5%，亚洲为1.7%，且女性相比男性患FMS的概率更大[28]。

国外研究：Neumann L等[29]在死海将48名FMS女性患者随机分为BT组和对照组，BT组的患者每天接受一次20min的37℃天然硫磺浴，而对照组不接受温泉浴疗。全部患者都在死海干预10 d。结果显示，浴疗后患者的生活质量，心理状况都有所提高，病症也有所改善。Evcik D等[30]将FMS患者在土耳其36℃富含钠、碳酸氢盐、硫酸盐等的温泉进行浴疗，1次/d，20min/次，5次/周，连续治疗3周。结果表明，与空白对照组相比温泉浴疗后患者的压痛点数(number of tender points，NTP)，贝克抑郁指数(beck's depression index，BDI)，纤维肌痛影响问卷(fibromyalgia impact quesionnaire，FIQ)，疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)都有改善。随访6个月时，BT组的NTP，VAS和FIQ较干预前仍然有差异。Naumann J等[31]在近期发表的一篇温泉与水疗治疗FMS患者的疗效比较，文献提出与水疗比较，BT组的患者疼痛减缓更多，生活质量得分也较高。

而目前国内还没有检索到关于温泉治疗FMS患者的文献报道。

2.3 在骨关节炎的临床应用 骨关节炎(Osteoarthritis，OA)是一种由软骨退化造成的慢性的，退行性疾病。主要临床特征为关节受损、疼痛、僵硬及关节畸形[32]。OA是常见的关节损伤疾病，根据2010全球疾病负担报告显示，全球的膝关节炎患病率估算为3.8%，臀关节炎为0.85%，且患病率随着年龄的增长而增加，肥胖和静坐的生活方式是患OA疾病的危险因素[33-34]。目前骨关节炎的治疗无特殊治疗方法，通过许多研究表明，温泉浴疗对于骨关节炎有一定辅助治疗作用。

国外研究：Kovács C等[35]运用匈牙利富含碳酸氢盐(1 420 mg/L)、钙(280 mg/L)、镁(48.2 mg/L)、氯化钠(250 mg/L)、硫(13.2 mg/L)等的水温为36℃的天然温泉结合运动锻炼治疗膝OA患者，对照组则单纯采用运动锻炼，比较两组疗效。经过15次的治疗(5次/周，连续治疗3周)。治疗后结果显示，患者僵直状况有所改善，12周后，患者的疼痛程度，僵直状况，功能都较对照组有所改善。研究指出尽管运动疗法能够减缓患者的疼痛和提升膝关节的功能，但是BT结合该疗法比单独运动治疗效果更好且时效更长。2016年近期发表的一篇系统综述报道在欧洲及中欧地区的水疗中心进行温泉浴疗的膝OA患者，可能对患者的症状缓解及改善有效果[36]。Branco M等[37]观察含硫温泉治疗膝OA患者的疗效，将患者分为富含硫温泉组，不富含硫温泉组，对照组。患者一周进行3次20min的浴疗，共治疗10周。结果显示，与不接受任何措施的对照组相比，浴疗对于减缓患者疼痛，提高膝功能疗效更好。而富含硫的温泉比不富含硫的温泉对于疗效的时效性更长。多项研究表明，富含硫的温泉对于治疗手关节炎、肢体骨关节炎等也有显著的疗效[38-41]。国外研究显示，碳酸氢盐型温泉和富含硫的温泉对于治疗OA患者疗效更显著，可能该类型的温泉治疗OA疾病有针对性的辅助治疗作用。

国内研究：杨长生[42]在昆明疗养院运用BT结合按摩治疗200名膝骨关节炎患者的疗效，2个疗程后患者的膝关节疼痛症状明显缓解，关节活动功能显著改善。但是该研究不是RCT。国内鲜有BT治疗OA患者的RCT报道。

3 温泉浴疗治疗类风湿性疾病的作用机制

温泉浴疗被广泛的运用于类风湿性疾病的治疗，但是温泉浴疗对类风湿性疾病治疗的作用机制至今尚不明确[43]。其疗效的作用机制可能主要与温泉水的物理及化学作用相关。

物理作用机制：根据1965年提出的“疼痛闸门控制学说”，当身体浸浴在温热的水中时，由于皮肤受到静水压力和水的温热作用，可以起到减缓疼痛的作用[44]；热水的温热刺激可以促进肌肉放松，改善肌张力，增加身体的舒适度及减轻疼痛程度[45-46]；温泉的热效应引起的一系列神经内分泌反应(例如：促肾上腺皮质激素、皮质醇、催乳素和生长激素等的释放)，可能起到改善病情的作用[47]。研究证明，浴疗的温热刺激还可以增加血液中β-内啡肽的浓度，起到镇痛和抗痉挛的作用[48-49]，增加转化生长因子的循环水平，白介素-6的浓度，对机体免疫调节和抗炎性反应有一定作用[50-51]。

化学作用机制：浴疗所用的天然热矿水含有丰富的矿物质及微量元素，可通过皮肤被机体吸收，可能对改善病情有一定作用[52-53]。例如含硫离子较多的温泉水，主要化学物质为硫化氢，机体通过皮肤吸收硫化氢，人的机体也会生产硫化氢，硫化氢作为中枢神经系统的神经调节物，可以保护细胞免受氧化损伤，其还有扩张血管的作用，对心脏也可能起一定的保护作用[54]。

再者，温泉浴疗四周优美的环境可能使患者更加放松，减轻患者的负面情绪，使患者达到身心愉悦的状态，对于疾病的治疗有辅助改善作用[52，55]。

4 小结与展望

中国作为一个有着悠久温泉历史文化底蕴的国家，温泉资源极其丰富，但是就目前我国温泉产业发展的现况，温泉主要用于娱乐休闲的目的，较少用于疾病的治疗。国内报道的温泉治疗一些慢性疾病，所采用的试验设计方法大多不是RCT，论证强度较差[52]。而在欧洲一些国家例如匈牙利，土耳其，法国等[56]将温泉用于疾病的康复治疗较普遍，就目前来说，温泉浴疗治疗风湿类疾病有一定临床康复效果，但是相关文献报道主要集中于小样本、短期疗效的效果评价，而比较不同温泉类型治疗风湿性疾病疗效的研究较少。因此，今后需要大样本量，温泉长期疗效的评价研究来更进一步论证不同类型的温泉治疗风湿类疾病的疗效，更好的指导风湿性疾病患者进行温泉治疗，改善病症提高其生活质量。

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Hot spring bath therapy as a rehabilitation therapy shows certain positive clinical effects in the treatment of rheumatic diseases.However，currently there is no review on hot spring bath therapy in the treatment of rheumatic diseases domestically.This paper introduces the brief development history of hot spring bath therapy in the treatment of rheumatic diseases，current clinical research progress of common rheumatic diseases and their relevant mechanism.According to domestic and overseas research，it is found that hot spring bath therapy has certain curative effects on some common rheumatic diseases.But a large number of samples and long-term follow-up evaluation are needed in the future to further demonstrate the clinical effects of hot spring bath therapy on rheumatic diseases，so as to guide the sufferers with rheumatic diseases to get correct and effective hot spring bath therapy，and improve their symptoms and the quality of life.

Hot spring bath therapy；Rheumatic disease；Review

2016-10-31)

1005-619X(2017)04-0356-05

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.008

400016 重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆医科大学医学与社会发展研究中心，重庆医科大学健康领域社会风险预测治理协同创新中心

赵勇