经导管主动脉瓣置换术相关并发症的现状与进展

汪浩 沙巴尔·肉孜阿吉 马翔 马依彤

经导管主动脉瓣置换术相关并发症的现状与进展

汪浩 沙巴尔·肉孜阿吉 马翔 马依彤

经导管主动脉瓣置换术；并发症；防治措施

自2002年Cribier等［1］将一个球囊扩张式瓣膜成功应用于临床治疗，完成人类历史上首例经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement， TAVR）以来，迄今已有多个中心完成近30万例TAVR。作为外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement， SAVR）的补充，TAVR 主要针对重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis， AS）合并高龄、左心功能不全或存在多种合并症等原因，不能耐受外科手术的患者。作为微创介入手术，TAVR实施过程中也需规避及处理并发症。本文针对目前TAVR的临床研究中所报道的并发症及防治原则进行阐述分析。

1 TAVR并发症概述

根据2011年及2012年瓣膜学术研究联盟（valves academic research consortium， VARC）对TAVR术后终点事件定义［2-3］归纳为 ：死亡、瓣周漏、脑血管事件、心律失常、出血、血管并发症、瓣膜移位、急性肾损伤、冠状动脉阻塞及围术期心肌梗死。

2 TAVR相关并发症及防治措施

2.1 死亡

作为TAVR术后最严重的并发症，死亡是评价介入治疗安全性及有效性的重要指标。依据TAVR的大型临床研究［4-5］中数据显示：TAVR组30 d死亡率分别为3.4%和3.3%，与外科手术组6.5%和4.5%相比，差异无统计学意义。以上结果提示，TAVR并未显著降低患者的死亡风险。但TAVR主要针对高风险人群，因此这个结果存在一定的选择偏倚，仍需更多的研究支持。

PARTNER 2a研究［6］将研究对象限定为中风险人群，其结果显示 ：TAVR组2年全因死亡率（16.7%）与外科手术组（18.0%）相比，差异无统计学意义（P=0.45），表明对于中风险的患者，外科手术与TAVR均使患者获益。但对于高风险患者，TAVR仍是目前安全性较高的治疗方式，且随着技术的完善和器械的更新，死亡率会逐渐降低。

2.2 瓣周漏

瓣周漏对评估TAVR是否达到预期治疗效果，具有重要参考意义。TAVR术中瓣膜释放后，通常选择主动脉根部造影、超声心动图及CT检查评估瓣周漏情况。PARTNER研究［4］提示1年时中度或重度瓣周漏的发生率为6.8%。轻度瓣周漏无需治疗，中度或重度的瓣周漏则定义为手术失败，应行补救措施。必要时需置入第二枚瓣膜支架或外科手术。

目前，导致瓣周漏的原因主要是：（1）主动脉瓣膜置入位置过低或过高，造成置入瓣膜与主动脉瓣环贴合不佳；（2）自身瓣膜、瓣环、左心室流出道钙化较重，人工瓣膜置入受限；（3）人工瓣膜尺寸选择偏差较大，与主动脉瓣环匹配不当。

瓣周漏作为TAVR常见并发症，目前尚不能完全消除，但已有相应预防措施。对瓣周漏发生风险较高的患者，可选择具有重新定位或可回收的瓣膜输送装置，反复调整至最佳位置释放。此外，具有裙边设计的瓣膜也能减少瓣周漏的发生。再者，部分瓣膜释放后未能完全展开，可采用球囊扩张法进行后扩张贴合。但此方法易造成瓣膜移位及瓣环破裂，需谨慎操作。瓣膜尺寸的选择与瓣周漏的发生密切相关。较大型号的瓣膜可在一定程度上降低瓣周漏的发生，但增加瓣环及流出道损伤的风险。因此，根据术前多层螺旋CT、超声心动图等影像学结果，对主动脉瓣环尺寸及根部形态进行准确评估，选择合适尺寸的瓣膜是减少瓣周漏发生的关键［7］。

2.3 脑血管事件

TAVR术后出现卒中（stroke）或短暂性脑缺血发作（TIA）会影响患者长期预后及生活质量，其发生率在最初1个月内接近5%，但其中近一半发生于术后24 h内［8］。脑血管事件的发生预示患者30 d内死亡风险会增加10倍［9］。此外，部分卒中由心房颤动（房颤）引起，约1/3的患者在TAVR术后出现新发房颤［10］。TAVR术后出现卒中的独立危险因素主要包括：人工瓣膜置入后的球囊扩张，瓣膜移位及瓣膜的二次置入［9］。

目前，用于减少TAVR所致脑血管事件的机械保护装置已应用于临床。其中，TriGuardTM是由一层肝素网构成，固定于主动脉弓部防栓塞装置。临床研究发现，85例TAVR患者中，采用TriGuardTM防栓塞装置的保护组新发缺血性卒中（11.5%）较无保护组（26.9%）明显减少［11］。Van等［12］研究对83例TAVR术后患者的血栓滤网保护装置进行组织病理学检查，约52%患者的滤网上可见明显血栓，其主要成分是主动脉瓣叶或主动脉壁来源组织碎片。Claret CE保护装置用于过滤流经头臂干动脉和左颈总动脉的血液，其100例TAVR患者的临床随机对照研究也得到肯定结果［13］。

此外，对于TAVR围术期抗栓方案的选择存在争议。单联与双联抗栓治疗相比能明显减少出血风险，但不能降低卒中的发生率。血栓保护装置的临床试验虽得出阳性结果，但其抗栓原理的不同及样本量较小，使结果均存在一定限制性，仍需进一步研究以明确长期疗效及潜在风险。

2.4 心律失常

主动脉瓣的解剖结构靠近心电传导系统，人工瓣膜的置入易损伤传导通路，引起心律失常。PARTNER 2a研究［6］显示，在中风险患者群体，TAVR术后房颤的发生率（11.3%）相比外科手术组（27.3%）明显降低。此外，TAVR术中选择心尖入路及左心房的扩张是导致房颤的重要原因，但房颤的发生并不能作为预测死亡的因素［10］。

TAVR所致心律失常还包括：I度房室传导阻滞、II度房室传导阻滞、III度房室传导阻滞、束支传导阻滞。Mack等［14］研究显示，1年时TAVR组永久起搏器的植入率为22.3%，外科手术组为11.3%，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.001）。但PARTNER研究［4］中两组比较，差异无统计学意义。对TAVR术后出现的心律失常应及时处理，永久起搏器的植入能降低部分高风险患者猝死的风险。

2.5 出血

TAVR围术期出血是常见并发症之一，致命性出血严重影响患者预后。目前，对致命性出血定义为 ：致残或危及生命，造成严重低血压或休克，血红蛋白下降幅度≥5g/ dl或需要输注≥4U的红细胞。此类出血的发生部位多在中枢神经系统，易引起致残，甚至死亡。心包内出血，需及时引流。术区出血较重者，引起骨筋膜室综合征。除上述情况外，均属非致命性出血，对TAVR预后影响相对较小，此类出血仅停用或调整抗栓药物的剂量即可［3］。

出血作为TAVR死亡的独立危险因素［15］。BRAVO-3研究［16］对TAVR术中常规应用肝素和比伐芦定进行比较发现 ：比伐芦定并未降低TAVR出血风险，但该研究仅纳入60例患者，样本量相对较小，仍需进一步验证。此外，介入路径的选择对出血影响较大。PARTNER I研究［17］显示71例外科手术患者出血比例为22.7%，27例经股动脉入径及9例经心尖部实施TAVR的患者，出血比例分别为11.3%和8.8%，三者间比较差异有统计学意义（p＜ 0.0001）。目前，PARTNER 2a研究［6］显示外科手术组出血风险高达47.3%，而TAVR组仅为17.3%，差异有统计学意义。由此可知，不论高危或中危患者，TAVR能明显减少出血的风险。

部分出血与术者操作有关。如术前植入临时起搏器导致右心室穿孔造成心脏压塞 ，人工瓣膜置入不当造成主动脉瓣环破裂、主动脉夹层，建立瓣膜输送轨道时造成左心室穿孔等。

目前对医源性出血治疗方法包括：压迫止血、抗凝药物的应用、球囊压塞、覆膜支架置入及外科手术探查修复等。

2.6 血管并发症

TAVR血管并发症与操作有直接相关性。严重血管并发症主要包括：胸主动脉夹层、非中枢神经性血管远端栓塞、导致死亡的介入性相关损伤、计划外的介入治疗或外科手术［3］。CoreValve研究［5］显示，外科手术组仅1.7%患者出现血管并发症，与TAVR组5.9%相比，血管并发症的发生率明显降低（P=0.003）。上述结论在PARTNER 2a研究［6］中同样得到证实。

目前，股动脉直径、钙化、迂曲程度及TAVR术中动脉穿刺鞘的选择是预测血管并发症的可靠因素。此外，人工瓣膜释放引起主动脉瓣环、根部及左心室流出道损伤也是严重的血管并发症。TAVR术中瓣膜置入区发生破裂的风险虽较低（1%）但后果严重，若不及时处理，则严重影响预后［9］。

CoreValve研究［5］中选择直径较小的穿刺鞘管，血管并发症的发生率明显降低。Dvir 等［18］研究也发现，TAVR术中选择14～18 Fr穿刺鞘与19～24 Fr相比能明显降低血管并发症的发生率。随着操作经验的积累和介入器械的革新，术前对患者血管的充分评估及术中14～16 Fr穿刺鞘的应用，血管并发症的发生率呈下降趋势。

2.7 瓣膜移位

TAVR术中瓣膜移位的发生率在0.8%～5.6%［19］。造成移位的原因包括：置入瓣膜尺寸较小、释放位置过高或过低［20］、球囊扩张式瓣膜释放时心室起搏不充分、部分肥厚型室间隔或二尖瓣严重钙化影响左心室流出道、既往曾置入二尖瓣人工瓣膜［15］。

TAVR术中出现瓣膜移位，术者需根据瓣膜型号、最终释放位置以及移位所引起的潜在血流动力学结果进行补救措施。对自膨胀式瓣膜，通常采用圈套器将瓣膜拉回或置入第二枚瓣膜，对球囊扩张式瓣膜的移位也可采用二次置入法。在置入球囊扩张式瓣膜时，术者需在快速心室起搏终止前完成瓣膜置入及球囊放气。此外，缓慢的球囊膨胀也可减少移位的发生。

2.8 急性肾损伤

引起TAVR术后急性肾损伤的因素较多，但常发生在糖尿病、慢性肾病和外周血管疾病的患者中。在PARTNER 1研究［4］中，急性肾损伤的发生TAVR组（1.2%）与外科手术组（1.2%）比较，差异无统计学意义，但在CoreValve研究［5］，急性肾损伤则多见于外科手术组（6.0% 比15.1%，p＜0.001）。

目前，引起TAVR术后急性肾损伤的危险因素包括 ：主动脉瓣周组织碎片造成肾动脉栓塞、快速起搏期间低血压灌注及对比剂过量使用。因此，术前充分水化、术中减少不必要的造影、停用肾毒性药物及术后严密监测肾功能变化，必要时可采取紧急透析治疗，均能减少及预防急性肾损伤的发生。

2.9 冠状动脉阻塞

TAVR术中出现冠状动脉阻塞会严重危及患者生命，增加手术难度。此类并发症在TAVR操作中发生率0.8%～3.5%［21］。发生冠状动脉阻塞最常见的原因是自身瓣膜钙化严重，人工瓣膜置入后，原瓣膜钙化结节或瓣叶阻塞冠状动脉开口所致。此外，主动脉窦部狭窄、冠状动脉开口位置较低（＜10 mm）等因素均易导致冠状动脉阻塞并发症的发生。

TAVR术中引起的冠状动脉阻塞常累及左主干开口，需及时进行处理。术者行TAVR治疗前，需对患者主动脉根部解剖及瓣膜情况进行充分评估，早期预见潜在冠状动脉闭塞风险［22］。对于高危患者，术中可预先在冠状动脉内建立导丝轨道，若出现阻塞，可及时进行冠状动脉内球囊扩张或支架置入进行补救。因此，TAVR的成功实施，既需要冠状动脉介入技术的支持，也应具备急诊冠状动脉旁路移植术能力。

2.10 围术期心肌梗死

目前的研究发现，TAVR治疗的患者均有不同程度的心肌损伤，术后肌钙蛋白的水平有所升高，但其中仅有1.1%患者可诊断为围术期心肌梗死［20］。

TAVR围术期心肌梗死的发生主要与低血压、术中快速起搏时造成的心肌供血不足、人工瓣膜释放压迫心肌组织、冠状动脉微血栓形成及经心尖入路造成的直接损伤等因素有关。此外，肾功能不全、外周动脉疾病、手术操作时间过长及瓣膜置入位置不当等均为TAVR术中心肌损伤的独立预测因素［23］。

对于TAVR围术期心肌梗死的发生，尚无明确预防措施。根据目前的研究显示，TAVR术后采用双联抗血小板治疗与单联治疗相比，未能降低1个月内心肌梗死的发生率［24］。对患有严重冠状动脉疾病的患者在行TAVR治疗前，是否需要经皮冠状动脉介入治疗仍存在争议［25］。对此类患者，应进行个体化评估后，选择最佳的治疗方案。

3 总结

综上所述，TAVR手术的成功不仅要求技术理论的完善，还需介入设备的改进，熟练的操作和丰富的经验。此外，术前充分评估患者的情况，选择合适的球囊、瓣膜及介入方式同样能预防TAVR手术并发症的发生。相信在未来，TAVR的器械将更加完善，新的成像技术也能更好地应用于临床，对并发症的预防和治疗会更加规范。

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