云南：支付创新撬动医改纵深发展

云南省创新发展医保支付方式，在全国率先探索形成新农合按疾病诊断分组（DRGs）付费方式改革经验。云南省禄丰县自2013年以来，结合县级公立医院改革，开始在县域内因地制宜实施按疾病诊断分组（DRGs）付费，禄丰县人民政府专门成立DRGs支付方式改革领导小组，对DRGs支付方式的付费标准、补偿与结算、监督与考核、配套措施进行了详细全面的规定，探索出一条适合我国农村地区的新农合支付方式改革之路，同时也撬动了县级公立医院改革。截至2016年，疾病诊断分组（DRGs）付费改革已在云南省楚雄州、大理州、曲靖市、玉溪市等地进行推广。

实施DRGs分组，合理确定支付标准。疾病诊断及其编码的准确性是实施DRGs支付方式的关键。禄丰县以国际疾病分类法ICD—10和ICD—9—CM—3手术操作编码为基础，通过统计分析定点医疗机构前5年住院患者的病种构成，依据住院病人疾病诊断、手术名称、项目名称，综合临床专家意见和建议，结合其他地区分组经验，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。为保证病种分组的科学性，在病种分组前，根据患者每日清单数据中的项目名称和基本信息数据中的手术名称将住院患者分为手术治疗疾病和非手术治疗疾病两大类，再在每一大类下进行病种分组，遵循“逐层细化、大类概括”的原则保证疾病病种分组的准确性与完整性。根据以上病种分组原则，2012 年将住院病人疾病分为264个疾病组，其中手术治疗疾病组68个，非手术治疗疾病组196个。2014年疾病组增加到432个，2015年病组进一步规范为304个。分组后，再根据各组疾病平均费用的权重、补偿费用总预算和费率水平，得出每组疾病的支付标准，并且每年不断修正完善支付标准以适应实际应用需要。

因地制宜，实行多样化补偿与结算办法。按照新农合补偿方案，定点医疗机构按照实际发生费用与病人结算；县新农合办按付费标准与医疗机构按月结算，结算资金根据考核结果拨付。为提高医疗机构的服务能力，鼓励医疗机构治疗能力范围之内的急危重症病人，有效防止推诿重症病人，每个月按费用降序排列，前3%的病人按项目付费，当年引进的新技术、新项目按项目付费；住院期间不得让病人到门诊买药；对于同一疾病出院后30天内又住院的，给予相应比例的处罚。

多管齐下，加强监管措施。一方面加强医院信息化建设。为保证DRGs支付方式改革的推行，禄丰县开发了专门的应用软件，并改造完善了新农合管理办公室和县级公立医院的信息系统，实现对结算信息的实时审核和监控。另一方面强化监管力度。为防止编码错误而入错组，以及医生因利益而选择将病人分至高补偿价格的分组等情况，禄丰县制定了与支付方式相适应的监督考核制度，每个月随机抽查一定数量的病历进行核查，对于发现的不规范行为及时进行监测，并组织专家开展问题病案讨论，做到违规病历查处令人信服。同时，加强对管理和操作人员的培训。

通过改革，一是患者真正得到了实惠，大幅提升了群众对医改的获得感，患者得到的实际补偿比例比过去大幅提高。二是有效控制医疗费用。2015年试点的3家县级医院住院次均费用为2926元，低于全省（3838元）的平均水平。同时，破除了诊疗目录和用药目录的限制，新农合实际补偿比由70%提高到71.2%，全县当年基金使用率达85.22%，即提高了基金使用效率又有效控制了基金风险，也使医务人员医疗行为得到规范，医疗服务质量不断改善。三是有效撬动了公立医院综合改革。一方面破除以药补医机制成果得到巩固，禄丰县人民医院药占比逐年下降，2013年为26.1%、2014年为23.5%、2015年降到22.2%。另一方面，推动医院管理运行机制改革。实施DRGs使县级医院开始进行预算管理、成本核算、绩效考核等一系列内部管理机制改革，相继出台了一系列相关新的管理制度，推动医院开始向质量效益型和精细化管理转变。同时，医务人员积极性得到调动。实施DRGs使激励手段从过去的“多收入多得奖”转变为“合理节约多得奖”，调动医生的控费积极性，医务人员收入每年增长约20%。

这项改革实现了医疗费用控制和公立医院运行机制转变的“软着陆”。