肺外结核磁共振成像的诊断及研究进展

吕岩 陈步东



·综述·

肺外结核磁共振成像的诊断及研究进展

吕岩 陈步东

磁共振成像是体层摄影术的一种，有高于CT扫描数倍的软组织分辨能力，可以敏感地检出组织成分中水含量的变化；同时，可以任意做直接的多方向体层摄影、三维成像，甚至可以得到空间-波谱分布的四维图像。在中枢神经系统、骨关节、腹腔、生殖系统及少见部位结核的诊断及鉴别诊断中具有重要价值，可为临床诊断及疗效评估提供可靠依据。

磁共振成像； 诊断, 鉴别； 结核； 肺外结核

磁共振成像(MRI)作为软组织分辨力较高的一种体层摄影技术和方法，能够清晰地显示颅脑、脊柱和脊髓等解剖结构和病变部位，并且无骨伪影，明显优于CT等检查。另外，MRI可以任意做直接多方向体层摄影术、三维成像，甚至可以得到空间-波谱分布的四维图像。目前，MRI在结核病检查中逐渐得到了国内外学者的认可，尤其在肺外结核诊疗中发挥较大作用。笔者对肺外结核的MRI诊断和研究进展进行综述，以期为临床工作提供帮助。

中枢神经系统结核

一、颅内结核

脑膜结核、脑实质结核和混合型颅内结核为影像学分型中3种基本类型[1]。

(一)颅内结核的MRI表现

脑膜结核：最常累及的部位是颅底部脑池，其次为外侧裂池、大脑纵裂池，大脑和小脑凸面脑膜及室管膜亦可受累。MR图像上，表现为基底池、脑裂和脑沟内的脑脊液信号被增厚的脑膜部分或者全部替代， T1WI表现为高于脑脊液、与脑实质相仿的信号，T2WI表现为低于脑脊液、等于或者略高于脑实质的信号，增强扫描后病变呈均质或不均质强化，软脑膜增厚可以呈薄线样或不均匀增厚[2]。另外，室管膜结核致室管膜粘连时，可见不同程度的脑室不规则狭窄及扩张而致脑室扭曲变形。脑膜结核伴发的结核结节或结核瘤，增强扫描呈边缘环形强化、干酪样坏死中心不强化，多个病变融合则呈“分隔状”或“蜂窝状”强化[3]。当脑膜结核进展，可出现继发改变，包括脑积液、脑梗死、白质脱髓鞘和神经炎、血管炎性改变[4]，甚至脑出血[5]，MRI表现出相应的图像与征象上的变化。

脑实质结核：基于脑实质结核不同时期的病理变化，MRI表现各不相同，在T1WI上，与脑实质信号相比，呈稍低信号或中心明显低信号；在T2WI上有所不同，增生结节呈均匀稍高信号，结核瘤呈中心低信号、边缘高信号，结核脓肿表现为中心明显高、边缘低等或稍高信号。增强扫描增生结节呈均匀强化，结核瘤及结核脓肿以环形强化为主。过丽芳等[6]观察研究一组颅内结核患者，认为将脑实质结核按大小分为“粟粒型、多发结节型及结核瘤型”3种类型，可以将脑实质结核的MRI表现描述得更为完全，并有助于临床疗效评估。贺伟等[7]分析134例脑实质结核的MRI表现特点，分类中包含了同样方法，亦显示其价值所在。

混合型结核：同时具备脑膜结核和脑实质结核的MR表现，可以以其中一种类型为主。

(二)颅内结核的MRI扫描序列

除常规自旋回波T1WI、T2WI及T1增强扫描外，液体反转恢复序列(fluid attenuated inversion rrecovery，FLAIR)、扩散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)、弥散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)、磁共振波谱成像(magnetic resonance spectroscopy,MRS)、磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)作为补充序列，对诊断颅内结核具有重要价值。

FLAIR序列采用3D容积成像，脑脊液流动伪影几乎为零，可较好地应用于颅脑疾病的诊断，张顺等[8]研究发现Cube FIAIR序列对脑膜病变显示极佳。

DWI可以早期发现结核性脑膜炎并发症之一——脑梗死，还对鉴别诊断具有重要价值。国内外学者研究认为，结核性肉芽肿病变的某种病理阶段在DWI上呈没有弥散受限的低信号，可以与弥散受限的短T2信号的淋巴瘤及稍长T2信号的胶质瘤和转移瘤等进行鉴别[9-11]；但陶维静等[12]研究认为，成熟型结核瘤中心非强化区域平均扩散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)较非成熟型结核瘤低。因此， DWI在脑实质结核诊断及鉴别中有一定价值，但确切特征性表现尚需大样本进行进一步研究。

DTI是在DWI基础上迅速发展起来的一种定量成像方法。颅内结核发生时，感染病灶可使脑结构发生改变，继而引起组织中水分子扩散能力及方向改变，导致分数各向异性 (fractional anisotropy，FA) 值发生变化。扩散张量纤维束成像(DTT)技术可以显示结核性脑病结节病灶周围白质，表现环形强化结节周围纤维束均较少，且移位明显[13]。

MRS提供了高特异性、非侵入性的颅内结核诊断方法。多位学者研究成果提示，对于常规MRI诊断困难的脑内占位性病变，病灶内脂质峰(Lip)升高伴或不伴胆碱/肌酸(Cho/Cr)、胆碱/N-乙酰天门氡氨酸(Cho/NAA)值轻度增高，且无其他阳性代谢物的MRS表现，有助于脑结核瘤的诊断[14-15]。

魏常辉等[16]回顾分析了17例脑结核在SWI 最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)的表现，认为SWI MIP 在脑结核灶检出中有较大意义，并可能提示治疗的预后和转归。位于皮质下区的较小病灶，重建后的SWI MIP还能显示出静脉的连续性，易于将静脉断面和结核灶区分开[17]。

二、 脊膜脊髓结核

结核病变可单独发生脊膜或脊髓内，亦可混合存在。受累的脊膜可达几个椎体节段，少数可累及脊柱全长；病变脊膜薄厚不均，边缘毛糙，T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化；另外，部分病变区T1WI可见脑脊液-脊髓交界面毛糙。脊膜和脊髓内结核结节或结核瘤表现与颅内结核病变类似，“簇状”或“串珠样”排列较具特征性；增殖病变T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，当出现坏死液化时，增强扫描病变环形强化，随着干酪样改变的进展，T1WI形成“靶征”，可作为髓内结核瘤相对的特征性表现[18]。

脊膜脊髓结核同颅内结核一样，也可出现继发改变。继发性蛛网膜下腔不均匀扩张形成囊肿样改变，多位于粘连的脊膜近端，T2WI上显示较清晰，呈“多房状”高信号，可伴纤细分隔，此特点多见于脊膜脊髓结核较重患者。脊髓受到结核性炎症的累及，表现为脊髓肿胀，可局限或弥漫；由于发现时间不同，增强扫描可表现为强化或不强化。累及血管时，可见脊髓中央部缺血、梗死及软化灶，于中央灰质区见长T1、长T2信号[19]。

骨关节结核

一、脊柱结核

发病早期，椎体病变区充血、水肿使其在T1WI上信号减弱，与正常骨髓内脂肪的高信号形成对比；T2WI上病变信号增高，受正常骨髓内脂肪干扰，病灶显示不清，结合脂肪抑制技术，可清晰显示出病灶[20]。

典型进展期椎体结核在T1WI上呈混杂低信号或均匀低信号，在T2WI上多呈混杂或均匀高信号，增强后骨质破坏区多呈不均匀强化。椎间隙狭窄或消失是椎间盘破坏的表现，当邻近椎体受累，椎间盘可失去营养而继发性受累，病变早期椎间盘在T1WI上呈低信号，在T2WI上信号增强；随着病变进展，椎间盘破坏，髓核突入椎体或消失，在T2WI上呈不均匀略高信号或高低混杂信号，与相邻椎体分界不清，增强后有不均匀强化或无强化。椎旁软组织影见于结核性肉芽肿和冷脓肿，常跨椎体生长；增强扫描脓肿壁强化，边界显示更清楚。

不典型椎体结核中，单椎体结核大多数发生于腰椎和胸椎，起源于椎体中央的单椎体结核可导致椎体呈向心性压缩，MRI表现缺乏特征性，仅表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；相邻的椎体终板结构可完整，椎间盘和椎旁软组织可不受累。另外，椎体后部受累、附件单独受累及多椎体跳跃式受累的不典型结核；当椎旁脓肿不典型，仅有椎体水肿或骨质破坏时，影像诊断困难，均需注意同其他感染及椎体肿瘤进行鉴别。

为诊断及鉴别诊断，学者们不断探索研究更好的成像方法。郎宁等[21]研究认为，采用MR的T1WI动态增强成像半定量和定量方法，对于难以鉴别的脊柱结核和转移瘤具有一定诊断价值。刘莹等[22]利用MR DWI对兔脊柱结核模型的病理过程进行动态研究，获得脊柱结核病变不同阶段的影像学数据，能够为脊柱结核早期诊断提供一定信息；刘晓晨等[23]认为，选择适当的扩散敏感系数(b值)对于DWI成像很重要。 Madhok和Sachdeva[24]认为，表观ADC范围有助于脊柱结核与其他疾病的鉴别，但转移性和结核性脊柱炎ADC值存在重叠区，应结合临床病史、其他相关检查或病理组织活检进行鉴别。

二、 关节结核

滑膜增生的MR在T1WI上表现为较均一的中等偏低信号，质子密度加权像(proton density weighted image， PDWI)上为中低混杂信号；T2WI上为中高低混杂信号，并可见不规则的低信号条状、突起状结节或团块影，高信号的液体渗出信号可分布于混杂信号间，同时可清楚地显示关节腔及关节隐窝内积液。关节软骨异常时，表面毛糙不平、软骨局部缺损变薄、软骨全层缺失及大面积剥脱。骨髓水肿在T1WI上表现为稍低信号、T2WI上为稍高信号，接近于骨髓信号的片状模糊影；T2WI脂肪抑制序列显示为片状高信号；骨质破坏表现为特征性的“虫蚀样”破坏，呈稍长T1、等长混杂T2信号。周围形成冷脓肿，较易形成窦道、皮肤破溃。

腹腔结核

一、 腹膜结核

以渗出型最多见，粘连型次之，干酪型较少见；几种征象重叠出现，称为混合型。MR扫描腹腔积液表现为长T1、长T2信号，因渗出液内含有纤维素及其沉积等因素，易形成条索状及粘连等改变；同时腹腔积液中可见条索及分隔，甚至部分积液局部包裹。

腹膜增厚、粘连是腹膜结核的另一常见表现，包括网膜、肠系膜及壁腹膜的改变，T1WI脂肪间隙内呈稍低信号，T2FS呈等及稍高混杂信号，增厚及粘连严重时可以形成“饼状”或团块状混杂信号，增强扫描呈不均匀强化，此种表现相对少见。壁层腹膜增厚在诊断中具有很大的价值[25]，以中上腹部为主，肝周壁层腹膜受累常见，常同时可见丘状或椭圆形凸起形成结节状，结节多位于肋间及剑突下区，增厚的腹膜多边界清晰光滑，腹膜凸起结节邻近肝脏可呈弧形受压改变，增强扫描多数腹膜凸起结节边缘及与之相延续的增厚腹膜可见强化，结节中心可无强化。

二、腹腔脏器结核

肝、脾结核影像学表现依据病理变化主要分为粟粒型、结节型、脓肿型、钙化型，极少数肝结核由于干酪样结核病灶或结核脓肿溃破入胆管，可形成结核性小空洞而称为肝内胆管型。MRI常见表现为粟粒或结节状稍长T1、稍长T2信号，边缘不光滑；当病变进展，出现干酪或液化、或脓肿形成时，病变中心出现不均匀信号，T2WI上表现明显，呈等、低或高信号；增强扫描，粟粒病变可呈轻度强化或强化不明显，如MR扫描仪的分辨率足够高时，无明显强化的病变边缘可见轻度强化，较大病变多以环形强化为主。大多数局灶肝结核(LHTB)在术前难以诊断。Iwasaki等[26]分析1例术后诊断为LHTB的患者，认为把握LHTB影像特征与病理分期之间的关系，有助于术前诊断。

肾上腺结核双侧多见，MR平扫呈稍长T1、稍长T2信号，中心出现干酪样坏死及液化时信号不均，T2WI呈等、低或高信号；增强扫描病变可均匀强化，但以环形强化较具特征性；病变出现钙化时呈低信号。

胰腺结核MRI最常见的表现是胰腺内局灶性“蜂房状”强化肿块，胰周和门脉周围的淋巴结肿大伴环形强化，以及其他部位结核灶可辅助诊断，胰腺结核多侵犯胰腺实质，胰管较少受累，可作为与胰腺癌等病变的鉴别依据[27]。

肾结核是泌尿生殖系统结核最常见的。病理学分为病理型肾结核阶段及临床型肾结核阶段；MRI仅能发现临床型肾结核，表现为肾的体积增大、正常或缩小，肾髓质多发空洞或脓腔形成，呈囊状影并围绕肾盂似“花瓣状”排列，继而肾皮质局部或普遍萎缩变薄，肾盂、输尿管及膀胱壁增厚，管腔狭窄或扩张，肾盂积水或积脓，自病灶内逐渐出现沙砾状、弧线状、斑片或结节样钙化。MR扫描病变呈稍长T1、稍长或混杂T2信号，钙化在MRI上显示不敏感，呈低或等信号；增强扫描病变区，边缘强化多与邻近强化的肾实质高信号重叠而显示不清，仅可见无强化表现，伴随的肾盂及输尿管壁增厚部分可见轻度强化。

随着MRI技术的进步，腹部空腔脏器的检查中亦见应用。Krishna等[28]对比研究小肠MRI肠镜和小肠钡剂造影检查方法, 认为MRI肠镜在小肠结核的评估中具有成为一站式无辐射工具的潜力，能同时观察肠腔内外组织结构。

三、 腹腔淋巴结结核

腹腔淋巴结结核表现为淋巴结肿大，以肝门区及下腔静脉和腹腔干周围多见，平扫呈结节状稍长T1、稍长T2信号，T2WI上常见其信号不均匀，增强扫描以边缘环形强化为主，“簇状”排列时呈分隔状或蜂窝状强化，邻近结构推移改变不明显。

腹腔淋巴结结核与腹膜结核、腹腔脏器结核并发时，三者具有相互辅助诊断的价值。

生殖系统结核

一、 女性生殖系统结核

输卵管被认为是女性生殖系统结核的始发部位，几乎所有生殖系统结核均累及输卵管，双侧居多，易伴发盆腔腹膜结核，累及宫旁韧带。MRI可发现输卵管积水呈管状或迂曲扩张的长T1、长T2信号，盆腔包块内可有肠曲或包裹性输卵管卵巢组织，呈团块状不均匀稍长T1、稍长T2信号，伴有干酪样坏死或液化区表现为信号不均匀，增强扫描呈不均匀强化，其内见未强化的低信号影，病变可伴钙化或淋巴结肿大，盆腔内积液限制性居多。宋侠和陈祖华[29]通过观察8例经手术病理证实的女性盆腔结核的CT和MRI表现,认为MRI在显示包裹性积液的壁结构、输卵管结节状增粗、盆腔包块及周围脏器受粘连情况等方面较CT扫描有明显优势，尤其对于干酪样坏死形成囊腔的多方位显示有助于与恶性肿瘤相鉴别。

二、男性生殖系统结核

附睾及睾丸结核：附睾结核可分为结节型和弥漫型。结节呈实性和囊实性，实性部分在T1WI呈等或稍高信号，T2WI上均呈低信号，增强扫描可见强化，囊实性病变则呈环形强化。弥漫型可见附睾明显肿大，可伴结节，可完全或部分干酪样变，其结构模糊不清，输精管可以增粗变硬，呈串珠状。睾丸结核同附睾结核相似，早期睾丸结构完整，晚期可有脓肿形成，细小钙化MRI常不敏感，可伴少量鞘膜积液[30-31]。

前列腺结核：MRI上可分为结节型和弥漫型，病变大多同时侵犯双侧，中央叶和周围叶均可受累，表现为前列腺体积增大，T1WI上病变呈稍低信号，T2WI上呈极低信号，与闭孔内肌信号相似或略高；弥漫型病变T2WI上可见多发片状或弥漫信号减弱，可伴条纹状改变，MRS代谢正常；当形成结核性脓肿时，T2WI上可见高信号[32]。另外，前列腺结核常可累及前列腺邻近组织，但淋巴结肿大及骨质破坏少见，血清中前列腺特异性抗原(PSA)水平升高不明显，可以与前列腺癌相鉴别[33]。精囊腺受累可以见到精囊腺管扩张、囊壁增厚，囊内容物T2WI呈低或低高混杂信号，增强扫描可见囊壁强化。

少见部位结核

眼眶结核较少见，在结核感染中约占1.03%～2.00%[34]。肖曼君和李亚军[35]报道1例穿刺病理证实的右眼眶结核，分析提示：当患者出现眶部感染症状，且一般抗感染治疗无效，MR检查表现为肿块样病变、眼外肌受累、增强扫描呈显著不均匀强化并有环形强化时，应考虑到结核病的可能。

蒋黎等[36]报道9例喉结核患者，通过与CT扫描对比，认为MRI对喉黏膜水肿、增厚的显示较CT扫描有优势，尤其咽后壁软组织、声带及室带的增厚在MR扫描较CT扫描图像清晰，轴面、矢状面、冠状面扫描图像对病变累及的范围显示得更清楚。

原发性脐尿管结核更为罕见，耿盼等[37]报道1例。MRI显示病灶呈多房囊性改变，内见斑点状短T2信号，DWI呈不均匀高信号,病变紧贴邻近脐下腹壁及膀胱前壁，膀胱受压变形。通过本例分析，作者认为脐尿管结核主要应与脐尿管癌相鉴别，脐尿管癌易侵犯膀胱顶壁，而脐尿管结核仅对膀胱顶壁造成压迫，并无侵犯征象；此外，诊断需密切联系临床患者有无结核病症状和体征，但最终确诊还需依靠病理学检查。

结核性脊髓硬膜外脓肿(SEA)单独出现很少见，通常被延迟诊断，具有高死亡率。Zhang和Koga[38]报道1例没有骨质破坏的结核性脊髓硬膜外脓肿患者，认为T2WI和(或)STIR序列上呈现不均匀等信号有助于结核性脊髓硬膜外脓肿的诊断；该例患者病灶组织进行病理学检查，观察到结核性脓肿和干酪样坏死。因此，除观察MR扫描所见特征，仍需结合临床症状、体征及病理学检查确诊。

综上所述，随着MRI技术的不断发展、扫描序列的综合运用，以及MR扫描图像的特征研究，在常见肺外结核的诊断、少见肺外结核的检出，以及鉴别诊断中MRI发挥了重要作用；但是，有些研究尚没有得到一致结论，有待于大样本的研究数据支持。

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(本文编辑：王然 李敬文)

Diagnosis and research progress of MR imaging in extra-pulmonary tuberculosis

LYÜYan，CHENBu-dong.

DepartmentofRadiology,BeijingChestHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

CHENBu-dong，Email：budongchen@sina.com

Magnetic resonance imaging, which is a body section radiography, is with higher resolution of soft tissue, can sensitively detect the changes of water content in the composition, meanwhile, we could directly scan multi tomography images, and obtain 3D images, even get a four-dimensional image space and spectrum distribution. It is important in the diagnosis and differential diagnosis of tuberculosis in central nervous system, bones joints, abdomen, reproductive system, and rare organ. Therefore, it can provide a reliable basis for clinical diagnosis and therapeutic effect evaluation.

Magnetic resonance imaging; Diagnosis, differential; Tuberculosis; Extrapulmonary tuberculosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.021

101149 首都医科大学附属北京胸科医院影像科

陈步东，Email:budongchen@sina.com

2017-04-08)