侧颅底良性肿瘤手术[耳显微外科2007版(五十六)]

王正敏

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侧颅底良性肿瘤手术[耳显微外科2007版(五十六)]

王正敏

1 侧颅底岩尖部良性肿瘤手术

侧颅底岩尖病变起病隐匿，在侵犯邻近部位结构时，才有较明显的症状出现。现今岩尖脓肿已十分罕见，岩尖病变多为原发或继发的良、恶性肿瘤。由于岩尖邻近颈内动脉、海绵窦和脑干等重要组织，手术风险极大，有时手术的目的只能局限于取活组织作病理诊断和外向性引流。

手术入路的选择应能满足以下要求：手术野显露要足够大，以便于切除肿瘤或作外向性引流；尽可能保存脑神经功能和听力；不损伤颈内动脉、脑干和海绵窦等重要部位；保证伤口能一期愈合，不发生持久性的脑脊液漏。要达到上述要求，必须根据岩尖病变的性质选取手术的入路和处理病变的方法。

1.1 岩尖部病变 岩尖病变按起源可分成原发性和继发性两类。原发性病变主要是上皮源性和骨源性良性肿瘤。继发病变多为鼻咽癌侵袭而来的恶性病变，处理上按鼻咽癌治疗计划进行。上皮源性良性肿瘤的命名尚未完全统一，有的统归于先天性胆脂瘤项下，有的则将含胆固醇液体或角蛋白的称为上皮样囊肿，而把上皮层内含皮肤附器(如汗腺)的称皮样囊肿。上皮可能来自胚胎颅曲的西塞尔(Secsel)憩室。该憩室是胚咽的一种暂时性突出小囊，嘴向咽膜，尾向拉特克(Rathke)囊，又称咽底憩室。由于通气不良、引流阻塞加上继发性出血，也可形成含胆固醇的巧克力色液体的囊肿。胆固醇肉芽肿，则是对犹如异物的胆固醇的组织反应。岩尖气房引流阻塞可形成黏液囊肿，含稠厚的黏蛋白吸出物而无胆固醇。上皮源性肿瘤可在气化良好、健康的颞骨内发生，不断扩大，破坏周边骨质，涉及破裂孔、脑桥小脑三角、颈内动脉、颈静脉球和中后颅窝脑膜等重要构造。摘除上皮源性良性肿瘤并非如想象中那么简单。切勿以为将内容物引流“吸空”，就能达到根治的目的。事实上，由于周壁软组织受肿瘤长期压迫而有萎缩或部分吸收，血管壁和脑膜较正常为薄，加上肿瘤的上皮与之粘连，剥离不当会造成血管壁破裂或脑膜穿孔，分别引起严重的大出血或脑脊液漏。上皮清除不彻底，肿瘤仍将再次形成。清除上皮最困难的部位是颈内动脉的内侧，相对术者视线来说，恰在动脉背后。作者经验是，可用一较粗的丝线绕过动脉，轻轻向两旁牵拉，可分别显露动脉的各半内侧壁。清除上皮务必在显微镜下看得仔细时进行，以确保手术安全，并不遗留上皮。1978年，House取耳蜗入路能比较满意地探查岩尖，摘除肿瘤。源起内听道内侧的岩尖部肿瘤可深藏在耳蜗和颈内动脉的内侧，单纯切除耳蜗，前界有颈内动脉阻挡，术野仍嫌不够大。作者推荐全迷路入路，除切除耳蜗外，还向后磨除前庭和半规管，可扩大入路。为保留功能尚存的迷路，对上皮源性良性肿瘤可采取比较保守的引流手术。

1.2 岩尖病变手术入路

1.2.1 全迷路入路 气管内插管麻醉，仰卧侧头位。耳后2 cm弧形切口，循皮下分离皮肤，并翻起皮瓣，向前作梯形肌骨膜瓣，显露整个乳突表面。用自持乳突拉钩牵开皮肤和肌骨膜瓣等软组织，作乳突根治术。切除骨性外耳道的全部皮肤，其软骨段皮肤用肠线或可吸收线缝合闭锁。去除鼓膜和听骨，用骨粉及肌肉将咽鼓管管口闭锁。磨除3个半规管及内听道外侧的骨质，但不切开道内硬脑膜。将面神经骨管磨去，使颞内面神经能自骨管内游离。切断鼓索神经和岩浅大神经，使面神经能从内听道基部的开孔至茎乳孔的整个颞内段充分松解。将面神经迷路段至乳突段的曲折行程伸直，并向后移位。磨开鼓室内壁的鼓岬，去除耳蜗，和颈内动脉管之间留一薄薄的骨间隔，透过间隔，可隐约显示出骨内壁的稍透淡蓝的颈内动脉。继续磨除耳蜗上下的骨质，向下靠近岩下窦及颈静脉球，向上接近岩上窦和梅克尔(Meckel)陷窝，向内抵达斜坡外侧缘。至此，岩尖占位病变已可清晰显露，能在显微镜下安全清除。

岩尖原发性骨源性肿瘤可来自岩尖骨质或破裂孔的纤维软骨，如破骨细胞瘤、骨化纤维瘤和骨母细胞瘤(成骨细胞瘤)。这类病变要求较宽敞的入路，并将肿瘤分块取出。

岩尖继发性肿瘤有来自岩尖附近的第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅻ脑神经的神经鞘瘤、颈静脉体瘤和脊索瘤。脊索瘤源起胚胎脊索的遗迹，多在蝶枕、颈椎或骶尾骨，斜坡脊索瘤可向鼻咽腔突出，常压迫脑神经造成眼肌麻痹，很难完全摘除。恶性脊索瘤仅宜放射姑息治疗。岩尖有较丰富的骨髓腔，是适合恶性肿瘤的转移部位之一。白血病或淋巴瘤也可迁至这个部位。

1936年，Lempert曾从耳蜗与岩尖颈内动脉之间的入路作岩尖切除术。颅中窝和硬腭斜坡入路也可深达岩尖，但术野过窄，止血困难。枕下入路显露岩尖也不清楚，还有牵拉小脑或切除小脑外1/3的缺点。上述入路虽均不如耳蜗-迷路联合入路，但后者必须切除岩骨及其内耳，所以代价较大。

如果是上皮源性良性肿瘤，可考虑作比较保守的处理，以免牺牲内耳，此即Montgomery引流术，以替代耳蜗-迷路联合入路手术。

1.2.2 岩尖引流术 巨大的上皮源性肿瘤的上皮有时很难取净；年老体弱的患者忍受不了任何颅内入路的手术方式；耳蜗功能良好的取迷路-耳蜗入路有牺牲听力的缺点。遇到上述情况，可作保守性的向蝶窦开放的引流手术，以替代根治性手术。这一手术入路是由Montgomery于1980年提出的，又称Montgomery引流术。具体步骤如下：

在全身麻醉下，作对侧眶内缘切口(从眉弓眶上切迹内侧至内眦韧带上方的弧形皮肤切口)，深达骨膜。在骨膜下将泪囊从窝内松解移向前方，但勿损伤泪小管及鼻泪管，切除泪后嵴部分骨质。从筛骨纸板表面分离眶骨膜，将眶内容轻轻推向外侧。在筛骨前后动脉水平以下，切去眶内壁，进入筛窦。用咬钳去除筛骨小房，去除范围要上平筛窦顶、向后达蝶窦前壁。将蝶窦前壁咬开，去除窦内间隔和鼻中隔后缘部分骨质。去除范围以能清楚见到病侧蝶窦为限。剥去蝶窦内黏膜后确认蝶窦内两个标志，即相当蝶鞍前壁的后上隆起和窦外颈内动脉压迹的侧壁隆起。必要时用金刚石钻头小心磨薄侧壁，识别颈内动脉所在位置。在X线监视器(前后位和侧位)帮助下，用金属探条经蝶窦向岩尖肿瘤所在位置的前壁伸入，以确定引流口的部位。通常这个位置处于窦壁的蝶鞍隆起之下和颈内动脉隆起的后方。在用0.9%氯化钠溶液连续冲洗下，用金刚石钻开这一部分的骨壁，暴露岩尖肿瘤的包膜。上皮源性囊肿的包膜极少血管分布，而且没有脑膜搏动。在切开包膜之前，可用腰椎穿刺用的细针穿入囊壁抽吸囊内液体，以证实诊断是否正确。如明确无误，使用双极电灼凝固囊壁表面后，用刀切开囊壁，并尽可能将前壁咬去。囊腔内可洒入少量银粉，使黏附在其周围囊壁上，目的是便于术后X线复查囊肿的大小。MRI复查更便利，但费用稍贵。前壁开放口处可留置一带尼龙线的小硅胶管，有防止开口狭窄或闭锁的作用。

Montgomery手术入路不适用于骨源性或其他继发性肿瘤。全迷路入路也只能摘除较小型的脑膜瘤、神经鞘瘤或上皮源性肿瘤。超过岩尖范围向颅底发展的肿瘤宜从侧颅底手术的有关入路去摘除。

(未完待续)

(本文编辑 杨美琴)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.024

2016-11-09)