23 G微创玻璃体切除术后眼内炎临床分析

程朝晖 李筱荣

·临床交流·

23 G微创玻璃体切除术后眼内炎临床分析

程朝晖 李筱荣

目的分析23 G微创玻璃体切除术后眼内炎的临床特点。方法回顾分析2013年1月～2017年1月同一医师行23 G微创玻璃体手术后发生眼内炎的患者，开放性眼外伤患者除外。结果共有1 169例患者纳入研究，发生眼内炎2例，发生率为0.17%，发生时间为首次手术后2～3 d。2例患者均再次行23 G急诊玻璃体切除术联合术中抗生素灌注，手术后眼内炎得到控制，最终矫正视力分别为0.15和0.4。结论手术前后用5%聚维酮碘冲洗结膜囊以及规范应用抗生素可能是预防微创玻璃体手术后眼内炎的重要方法，及时行玻璃体切除术联合应用抗生素可能使眼内炎患者获得较好预后。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：351-353)

23G微创玻璃体切除术；眼内炎；危险因素

内眼手术后眼内炎是罕见的严重并发症，视力预后常常较差[1]。随着技术发展，其发生率呈逐渐下降的趋势。白内障和20 G玻璃体切除术都经历了这个过程。白内障手术后感染发生率在20世纪50年代为0.3%，而目前约0.04%[2-3]。20 G玻璃体切除术在开展早期眼内炎发生率约为1%，而目前下降到0.03%～0.04%[4-5]。微创玻璃体切除手术(minimally invasive vitrectomy，MIVS)同样经历了这样一个过程，早期的研究显示25 G玻璃体切除术眼内炎发生率达0.8%，而最近的多个研究显示眼内炎发生率与20 G手术持平[6-9]。MIVS术后眼内炎虽然发生率低，但常常预后很差[5,10]。目前尚无强有力的临床证据支持其防治措施，现将我们工作中遇到的2例23 G玻璃体切除术后眼内炎的临床过程总结如下。

1 资料与方法

回顾2013年1月～2017年1月由我们开展的23 G MIVS共计1 169例，除外开放性眼外伤。分析术后眼内炎发生率、相关因素及处理方式。

术前准备：术前1～3 d冲洗结膜囊，泪道冲洗，0.5%左氧氟沙星滴眼液(参天制药)滴双眼4～6次/d。术中用安尔碘消毒皮肤。患者于术前在准备间用5%的聚维酮碘冲洗结膜囊，手术开始及手术结束时再次进行冲洗。术中操作：一步法于角巩膜缘后3.5～4 mm平行角巩膜缘15～30°穿刺置套管，穿刺部位以棉签或镊子错位结膜。术中操作包括中央玻璃体切除、巩膜顶压基底部玻璃体切除、剥膜、视网膜光凝、电凝、气液交换、气体或硅油填充等。手术结束，按摩切口至无明显液体或气体渗漏，如存在明显渗漏，则予以切口缝合。以灌注液自前房辅助切口恢复眼压，术毕眼压指测正常范围，妥布霉素地塞米松眼膏包术眼，不进行结膜下注射抗生素及糖皮质激素。手术前后不应用抗生素。术后第1天开始用0.5%左氧氟沙星滴眼液、1%醋酸泼尼松滴眼液等滴眼4次/d。

设备：Accurus 800CS; Alcon，23 G手术套包。

急性术后眼内炎的诊断标准：术后6周内出现前房炎症细胞伴随纤维素渗出，前房积脓，玻璃体细胞及纤维素渗出，进行性疼痛、结膜充血、视力下降[1,6,10]。

2 结果

1 169例中发生术后眼内炎2例，发生率为0.17%(2/1 169)，2例间隔3个月。此2例患者术后切口闭合良好，无低眼压发生。

病例1为女性，47岁，糖尿病性视网膜病变行玻璃体切除术后复发性玻璃体出血，人工晶状体眼，合并小睑裂。手术前0.5%左氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，共3 d。手术为玻璃体腔灌洗术，术中清除玻璃体积血，钉镊顶压巩膜，显微镜同轴照明下补充周边视网膜光凝至锯齿缘。术毕灌注液填充，切口无渗漏、未缝合。手术用时35 min。术后第1天视力为0.2，术后第3天晨起视力为0.05，前房及玻璃体细胞混合充血。

病例2为男性，50岁，无全身病史，诊断玻璃体后脱离伴发玻璃体积血。手术前1 d应用0.5%左氧氟沙星滴眼液。术中保留晶状体，钉镊顶压巩膜，显微镜同轴照明下清除大部分玻璃体，残留周边玻璃体裙带。术毕灌注液填充，切口无渗漏，未缝合。手术用时40 min。术后第1天视力为0.8，第2天晨起视力为0.3，混合充血，睫状压痛(+)，前房积脓1 mm。

此2例患者均于发现眼内炎当日急诊进行玻璃体手术，病例1术前视力为手动/眼前，病例2术前视力为0.1。术中取玻璃体液做细菌培养，进一步清除残余玻璃体。手术结束时玻璃体腔灌注液填充，并在玻璃体腔注射万古霉素(2 mg/mL)、头孢他啶(2.25 mg/mL)各0.1 mL，未行硅油填充，未取出人工晶状体。术后局部应用0.5%左氧氟沙星及1%醋酸泼尼松滴眼液滴眼每小时1次，静脉滴注抗生素头孢唑林钠2 g，每12小时1次。治疗1周。2例病原学检查均为表皮葡萄球菌，术后未再行眼内注药和其他眼内操作。术后1个月停用所有滴眼液，3个月访视眼部情况，矫正视力稳定。

3 讨论

除患者全身健康状况外，内眼术后发生眼内炎的局部危险因素主要包括围手术期术眼的无菌状况和手术因素。白内障手术和玻璃体切除术等内眼手术虽然被定义为无菌手术，但是眼表结构的复杂性和脆弱性限制了局部消毒措施的应用，各种术前准备措施及围手术期抗生素的应用虽然减少了感染的发生，但不能完全避免。鉴于眼内炎的发生率很低，影响因素复杂，通过临床试验获得确切结论仍存在困难[11-16]。

就手术因素来说，MIVS与20 G手术相比有其特殊性。一般认为，微创免缝合技术手术后发生眼内炎的主要原因是，未经缝合的切口闭合性差以及术后早期低眼压导致眼表病原体可能进入玻璃体腔。Tominaga等[17]在玻璃体手术的研究中发现，术前3 d开始应用0.5%的莫西沙星每天滴眼5次可使结膜囊细菌培养的阳性率从80.2%降低到63%，联合聚维酮碘冲洗结膜囊后，手术开始时取玻璃体细菌培养阳性率在25 G组(两步法穿刺)为22.5%，20 G组为2.4%，其中联合白内障手术的前房水培养阳性率为10.5%。提示手术开始时细菌即有机会进入眼内，术中眼内带菌是常态，但在微创手术中细菌进入眼内机会更高。有研究发现，斜形切口较垂直切口眼内炎发生率低，但差异无统计学意义；另外一个因素是25 G手术后可能残留更多的周边玻璃体，有利于细菌存留[18]。其他可能的危险因素还包括小口径的手术导致较常规20 G手术更低的灌注液流，利于细菌在眼内驻留[8]。另外，填充物的选择也可能与眼内炎的发生有关。在Kunimoto等[10]的研究中，硅油或气体填充眼中未发生眼内炎。常规20 G手术时，手术医师更倾向于将切口周围玻璃体彻底清理，并以出水顺畅为标志，因而病原体不易在眼内存留；选择气体或硅油填充需要彻底的气、液交换，也起到减少病原体存留的机会。而免缝合技术应用套管或自闭设计，减少了液流灌注，但却增加了病原体在眼内存留的机会。

虽然以前有针对上述危险因素提出预防眼内炎的建议，包括缝合切口确保密闭、加强灌注、灌注液中添加抗生素、切除尽可能多的玻璃体，但是这些都未经临床试验证实。鉴于微创手术后散发的较低眼内炎发生率，Oshima等[9]认为，切口的良好构建，闭合不良的切口进行缝合，术前应用聚维酮碘进行结膜囊消毒可能是最合理的预防措施。

针对前述可能的危险因素，回顾此2例患者均行较简单的玻璃体切除手术，用时较短。术毕检查切口闭合良好，无渗漏，术后无低眼压。对于病例1，存在如下危险因素：糖尿病患者，睑裂小，术中应用了巩膜钉镊顶压技术处理基底部玻璃体及周边视网膜光凝。对于小睑裂的患者，术中手术套管非常容易因眼球转动进入眼睑下，在手术过程中睑板腺也会受到更多挤压。我们发现手术结束取下开睑器时，时常可以看到其上分泌物的存在，这是术中细菌的重要来源。因很多情况下，结膜囊处于有菌状态[17]，以巩膜钉镊代替巩膜顶压器操作时更容易增加巩膜钉以及套管口污染机会。对于病例2，术前抗生素滴眼1 d，增加了睑板腺等深部组织带菌机会，术中以钉镊顶压巩膜清理周边玻璃体增加了巩膜钉污染套管口的可能。有晶状体眼的陈旧玻璃体积血，周边会残留较多玻璃体，进入眼内的细菌易于滞留。多种因素综合存在可能是此2例患者发生术后感染的原因。器械管道及手术环境经严格控制可以做到无菌，但手术野的无菌是相对的。发生眼内感染的最基本条件是手术野有病原体存留，并进入眼内。虽然术后眼内炎发生率很低，但眼内病原体存留率却很高[17]，这提示进入眼内细菌量、患者自身抵抗力，以及围手术期的抗生素应用是除消毒措施以外的重要影响因素。根据既往临床试验结果提示，聚维酮碘的应用是预防眼内炎的重要环节[9]。但消毒措施仅能清除皮肤及眼表的病原体，毛囊内、睑板腺内的病原体会在手术过程中释放出来，充分的抗生素滴眼可有效减少腺体内及眼表病原体[19]，从而减少术中病菌进入眼内机会。同时，围手术期局部应用抗生素可以在眼内达到有效杀菌浓度，对可能存留眼内的病原体起到抑制清除作用[20]。

尽管在围手术期采用种种预防措施，眼内炎的发生仍不能完全杜绝，及时发现和处置对预后至关重要。有文献[2，5,9-10]报道，急性眼内炎多发生于术后1周内，绝大多数发生在术后3 d内。在此期间内应对患者进行密切观察。突然加重的疼痛、视力下降，都是应该注意的主诉，但MVIS术后眼内炎中相当一部分患者不会伴有明显疼痛，应注意体征的观察[16]。本文2例患者均为玻璃体积血患者，术后前房及玻璃体细胞体征对感染判断造成一定的困扰，术后出现视力下降和结膜的睫状充血，虽无明显的疼痛主诉，但有明确的睫状压痛体征，以及前述症状的进行性加重，提示感染可能。既往文献报告的处置方式和预后不尽相同，Kunimoto等[10]及Eifrig等[5]报告的病例视力预后较差，后者报告一半患者最终没有光感；而Oshima等[9]的研究结果报道MIVS后的眼内炎预后较好，75%的患者最终视力为0.5或更好。2016年瑞典的多中心研究[16]也显示了较好结果。有研究者[9，16]认为，较好的视力预后与致病菌均为抗生素敏感的低毒力菌种有关。此外，对照文献发现，前两者所有患者均进行了玻璃体腔注药，而后两者中多数患者再次行玻璃体手术时，术中作抗生素灌注。玻璃体手术可迅速清除病原菌和炎性介质，同时进一步清除周边玻璃体，可能会更快控制病情进展并取得良好预后，同时微创技术也使得手术更为便捷。玻璃体手术会增加其他并发症出现的机会，但因病例少见且散发，目前对此尚无共识。Ferenc[21]建议，在视网膜细节不可见情况下应急诊行玻璃体切除术，如视网膜细节可见，则可暂时穿刺取样细菌培养，同时局部及全身应用抗生素，但至少每小时观察 1次，有限观察下无好转则应尽快手术处理，术后继续联合药物治疗直至眼内炎控制。本文报告的2例患者均为住院患者，为及时诊断提供了条件。患者均急诊行玻璃体手术，术中抗生素灌注，进一步清除周边玻璃体。手术中小心操作，未出现其他并发症。其玻璃体标本培养均显示为表皮葡萄球菌，对所用抗生素敏感。这些都可能是预后较好的重要原因。

综上所述，MIVS后眼内炎发生的危险因素是多方面的，受无菌技术、围手术期抗生素应用、手术设计、术者手术习惯、患者基础疾病等诸多因素影响。手术前后用聚维酮碘冲洗结膜囊，围手术期合理使用抗生素滴眼，术中倾斜切口及穿刺口结膜错位以确保术毕切口闭合良好，术中操作减少睑板腺挤压，避免套管口污染等措施有望减少眼内炎的发生。发现眼内炎后应密切观察，必要时尽快行玻璃体手术联合抗生素应用，则仍可能取得良好预后。

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Clinicalfeaturesofendophthalmitisafter23Gminimallyinvasivevitrectomy

CHENGZhao-hui,LIXiao-rong.

DepartmentofOphthalmology,TianjinMedicalUniversityEyeHospital,Tianjing300384,China

LI Xiao-rong, Email: xiaorli@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical features and the possible risk factors of endophthalmitis after 23 G minimally invasive vitrectomy (MIVS).MethodsData of patients who suffered from endophthalmitis after 23 G MIVS from January 2013 to January 2017 were analyzed retrospectively and all the surgery were performed by the same doctor. The patients who had open ocular trauma were excluded.ResultsA total of 1 169 patients were included in the study. Endophthalmitis happened in two cases and the incidence was 0.17%. The interval between MIVS and diagnosis of endophthalmitis was 2～3 days. Both of the two patients were performed pars plana vitrectomy (PPV) emergency combined with antibiotics infusion. Endophthalmitis was controlled and the final corrected visual acuity were 0.15 and 0.4 respectively.ConclusionsFlushing the conjunctival sac with 5% povidone before and after the operation is suggested for the prophylaxis of endophthalmitis. PPV emergency combined with antibiotics may improve prognosis in some patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:351-353)

23 G minimally invasive vitrectomy; Endophthalmitis; Risk factors

2017-05-17)

(本文编辑 诸静英)

天津医科大学眼科医院眼科 天津 300384

李筱荣(Email: xiaorli@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.05.011