孙伟教授治疗尿酸性肾病的经验

秦笑孙伟

1.南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029 2.南京中医药大学附属医院

尿酸与肾脏疾病的关系密切，肾脏每天排泄出的尿酸量占尿酸总排泄量的70%。高尿酸血症是尿酸性肾病的主要发病基础，血尿酸产生过多或排泄减少引起的肾脏功能损害，称为尿酸性肾病。高尿酸血症是慢性肾衰发生的独立预测因素，除了直接造成肾脏损伤外，还是肾脏病和心血管疾病的高危因素。Syrjanen等[1]的研究表明,高尿酸血症是影响IgA肾病预后的独立危险因素,伴有高尿酸血症的IgA肾病患者不良预后的危险性为血尿酸水平正常者的2.4倍。许多研究结果表明，高尿酸血症与年龄、性别、饮食相关，作为人体代谢综合征的组分之一，它与高血压、肥胖、高脂血症、糖耐量异常等常并存并相互影响[2]。另外，尿酸性肾病的发生与饮食结构也是息息相关，平素喜食肥甘厚腻或酒热海腥者更易发病。因此控制血尿酸、改善饮食对于保护肾脏功能、修复肾损害具有十分重要的意义。

导师孙伟教授是国家中药管理局全国中医肾病医疗中心主任、江苏省中医院中医内科肾病学科的带头人、博士研究生导师。孙师长期从事肾脏病治疗工作，对于治疗各类肾脏病有着丰富的经验，指出尿酸性肾病的外因是嗜食肥甘厚腻、饮酒无节，内因是禀赋不足、湿浊瘀滞。孙师运用中医理论辨证论治，创“益肾泄浊法”，在临证施治时分为益肾健脾、清利止痛、解毒泄浊，疗效显著。笔者有幸跟师学习，兹将孙伟教授治疗尿酸性肾病经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

中医的理论体系和认识疾病的方法有自身特殊性，在祖国医学文献中均未提及尿酸性肾病之名。中医理论认为肾主水，具有主持和调节人体水液输布和排泄的功能；脾主运化水液，居中焦，为水液升降输布的枢纽，凡水液之上腾下达均赖于脾的枢转。脾肾功能失调必然会出现水液运化失常，在体内停聚而产生水、湿、痰、饮等病理产物，最终导致尿酸排泄障碍，发为“水肿”“关格”“癃闭”等病症，临床则以肾脏病变、肾功能不全为主要表现。

各中医工作者对尿酸性肾病的发病机理看法各异，钟洪等[3]根据本病的临床表现认为此乃肾气亏损，藏精主水功能失常，脾虚失运，湿浊内停，日久阻滞脏腑经络，气血运行不畅所致。肖德才[4]提出久则损及脾肾，出现脾肾两虚，浊毒内蕴，瘀血湿热内结的复杂病机。孙师结合多年临床经验，认为高尿酸血症的发生与脾、肾功能失调密切相关，归纳本病的主要病机是本虚标实，本虚即肾虚，标实即湿浊毒瘀，并将其概括为“肾虚湿（浊）瘀”。孙师指出，尿酸性肾病起于先天不足，后天失养,脾肾两虚则清浊不分,日久湿浊内蕴，浊腐成毒，毒滞成瘀，终酿生本病。正如《临证指南医案》所云，“至于淋症，由肾、膀胱积热所致，肾虚则小便数，膀胱积热则小便涩……皆属湿热……”[5]，《素问·调经论》亦有“瘀血不去，其水乃成”之说[6]。

2 临证施治

2.1 益肾健脾以固其本 “未病先防、既病防变、愈后防复”，孙师结合病性辨证和脏腑辨证的方法，在治疗本病的过程中注重采用益肾健脾之法以固先后天之本。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”肾为主水之脏，脾主运化水液，尿酸性肾病病变脏腑的重点在于脾肾二脏。脾肾两脏协同，则水液代谢的协调平衡；脾肾功能失调，则浊液难以排除体外，湿浊内生，经久不愈，化生浊瘀、浊毒，进而会损及其他脏腑，使湿浊、浊瘀、浊毒壅结于内。孙师临证常用生黄芪、潞党参、老苏梗、淮山药、制苍术、炒白术等益肾健脾之药，补后天以养先天。其中生黄芪有益气固表、利水消肿之效，潞党参能健脾养胃、健运中气。孙师擅用药对，生黄芪、潞党参二者并用可达补益中气、助水消肿之效。临证用药之时，血虚者加鸡血藤、阿胶养血活血，阴虚甚者改潞党参为太子参补气生津，可加用女贞子、墨旱莲、细生地等，阳虚明显者加菟丝子、鹿衔草等温肾助阳，伴肾虚腰痛者加厚杜仲、川断肉、桑寄生、怀牛膝等补肝肾、强腰膝。孙师辨证施治，诸药合用以扶正祛邪，顾护人体正气，共达补肾益气健脾之效，促进尿酸的正常排泄。

2.2 清利止痛以治其标 高尿酸血症或痛风发作,湿浊瘀滞内阻是其主要病机，且此湿浊之物，不受之于外，而生之于内[7]。平素过食醇酒厚味、膏梁辛辣之物,碍胃滞脾，食物不归正化，酿生湿浊。湿浊之毒稽留不行，蕴结化热，蒸灼气血，阻滞经络，酿成瘀热浊毒，故关节红肿热痛而不可忍。湿热内蕴、瘀阻肾络的病理变化贯穿在本病发生发展过程的始终[8]。金周慧等[9]通过总结陈以平教授治疗本病的经验指出，本病多因湿热久郁不解导致血瘀，瘀血与水湿互结，活血化瘀应贯穿在治疗的始终。“急则治其标”，孙师认为，在本病的急性发展期，关节红肿热痛，属热邪壅盛，予寒药投之，以清利止痛为主，清利即清湿热、利小便，止痛即活血化瘀、通络止痛。热盛者加生石膏、焦栀子、金银花、野菊花、牡丹皮、天花粉等。药理研究发现，天花粉具有抗炎、解热的作用。湿盛者加泽泻、粉萆薢、土茯苓、车前子、薏苡仁。现代药理学表明，薏苡仁具有温和的镇痛抗炎作用，能抗凝预防血栓形成，增强血流量及促进尿酸排泄。关节红肿热痛、屈伸不利者,加用地龙、水牛角、羚羊角等平肝息风、通络止痛；关节疼痛剧烈者，加用鸡血藤、红藤、络石藤、鬼箭羽等活血化瘀、通络止痛。络石藤含有木脂素类化合物，具有抗炎作用，可抑制吞噬细胞中的白细胞介素的活性。鬼箭羽可以通过调节Smad4和Smad7蛋白表达，从而降低TGF-β的表达，达到防治肾小球硬化的作用，鬼箭羽提取物总黄酮、总甾体均有良好的清除氧自由基的作用[10]。

2.3 解毒泄浊以清其源 高尿酸血症在中医上属于“浊”物，湿浊内蕴，浊腐成毒，毒滞成瘀，孙师认为尿酸性肾病发展过程中的病理产物是浊毒、浊瘀。张志聪[11]《侣仙堂类辨》指出:“凡病当先却其邪，调其血气，顺其所道，通其所稽，阴阳和平而正气自复”。孙师擅用解毒泄浊法以祛湿浊瘀毒，助邪外出，清其源，使病情得以逆转。治疗本病时孙师常选用的解毒泄浊法包括清热解毒、渗湿解毒、化瘀解毒和通腑解毒等。孙师常用连翘、野菊花、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒药，以抑制局部炎症反应，保护内皮细胞。用瞿麦、玉米须、茯苓等渗湿解毒。现代研究表明，渗湿类药物均有不同程度的利尿作用，能增加尿酸的排泄，同时有抑菌的作用。川芎、炒当归、郁金、桃仁等化瘀解毒药对于改善血液高凝状态，促进病变肾脏的修复有着积极的意义。制大黄、槟榔、芒硝等通腑解毒，此类药物适用于肾脏功能失常浊毒潴留者，有通腑降浊之效。

3 验案举隅

高某，男，65岁。既往有痛风病史20余年，2015年2月出现肾功能不全，于当地医院查肾功能示血肌酐（Scr）169.6μmoL·L-1、尿素氮（BUN）15.12mmoL·L-1、尿酸 (UA)526.3μmoL·L-1，B超示双肾慢性肾损害。2016年1月7日至孙师门诊就诊，全身多关节可见痛风结石形成，伴关节红肿疼痛，腰酸乏力，面色晦暗，尿量减少，大便质软成形，舌质紫黯，苔黄腻，脉弦滑。血生化：ALT/AST 46/41，A/G 1.7，UA 489.8μmoL·L-1，BUN 14.14mmoL·L-1，Scr192.6μmoL·L-1，TC/TG 3.87/1.04，CO2CP 18mmoL·L-1。辨病：尿酸性肾病。证属浊瘀内阻、脾肾亏虚，为本虚标实之证。治以清利止痛为主，辅以益肾健脾。药用生黄芪30g、潞党参15g、炒白术 15g、制苍术 15g、苏梗 12g、广郁金 15g、川芎 15g、莪术 15g、虎杖 20g、蜀羊泉 30g、石菖蒲15g、粉萆薢 15g、绵茵陈 15g、晚蚕砂 20g、生薏仁20g、石韦 20g、土茯苓 30g、六月雪 30g、威灵仙 20g、厚杜仲20g、川断肉15g。14剂。水煎服，每日1剂。2016年1月25日二诊：关节疼痛缓解，腰酸乏力较前减轻，余症平。舌淡紫，苔黄腻，脉弦细。复查血生化：BUN 13.72mmoL·L-1，Scr171μmoL·L-1，UA393.8μmoL·L-1。上方去蜀羊泉、莪术，加泽兰泻各15g、怀牛膝15g、桑寄生15g、制军10、蛇舌草30g，再进14剂。2016年2月10日三诊：患者关节疼痛已平，乏力亦好转，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。复查血生化：BUN 11.26mmoL·L-1，Scr143.2μmoL·L-1，UA369.3μmoL·L-1。守前法14剂。药后自觉无明显不适,纳便均调,舌淡红,苔薄白,脉细弦。继续以上方调治1个月，症情平稳。目前患者门诊随诊，痛风未作，症情平稳。

按：本例患者病史较长，脾肾渐亏，长此以往则浊液难以排除体外，故见全身多关节痛风石形成；脾虚失运，肾气亏虚，故见腰酸乏力，面色晦暗。此次患者急性起病，属湿困于内，蕴结化热，酿成瘀热浊毒,故关节红肿热痛而不可忍，舌质紫黯，苔黄腻，脉弦滑。孙师以益肾泄浊为治疗本病的基本大法，以清利止痛为主，兼顾补益脾肾固其根本。方中土茯苓清热利湿，粉萆薢、生薏仁利湿祛浊、通利关节，川芎、莪术活血化瘀，生黄芪、潞党参益肾健脾。二诊，患者关节疼痛缓解，仍腰酸乏力，舌偏红，浊瘀渐去，湿热未净，治以清利湿热、补益脾肾为主，佐以解毒泄浊。再加泽兰、泽泻利水渗湿泄热，怀牛膝、桑寄生补肾益气，制军通腑泄热解毒，蛇舌草清热解毒。三诊，患者症状已平，守前法巩固治疗。诸药相辅相成，共行益肾泄浊之功，使患者关节疼痛渐缓，虚证自消。

4 结语

孙师认为，尿酸性肾病的病程迁延，病因病机较为复杂，不加以重视和治疗，会影响肾脏功能，甚则加速肾衰的进程，因此在临床上辨证施治时要注意辨别内因和外因，注重本虚标实辨病。并在治疗本病时依据病因病机确立了以“益肾泄浊法”为基本治疗大法，注意标本同治，扶正祛邪共用，以清其根源。临证用药时要随病情变化进行加减化裁，切忌过用猛药，以达顾护人体正气，补肾益气健脾之效。另外孙师常嘱患者应重视平素生活的饮食起居对本病的影响，注意饮食节制，避免酗酒、过食肥甘厚腻，减少食用韭菜、大蒜、葱，控制动物内脏(肝脏、肾脏等)、海产品（螃蟹、虾等）及豆制品等高嘌呤食物的摄入，保持优质蛋白饮食。并要求患者平素多饮水，适度锻炼，长期服用碳酸氢钠片以碱化尿液。内外同治，方可减少体内尿酸的生成、促进尿酸排泄，降低高尿酸血症对肾脏的损害，达到改善肾脏功能、延缓肾衰进展的作用。

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[5] 叶天士.临证指南医案［M］.艾军，校注.北京：中国中医药出版社，2008：119.

[6] 王庆其.内经选读［M］.北京：中国中医药出版社，2005：125.

[7] 吴坚，蒋熙，姜丹，等.国医大师朱良春高尿酸血症辨治实录及经验撷菁［J］.中医大家，2014，46(12)：1－4.

[8] 赵智强.略论痛风、高尿酸血症的中医病因病机与治疗［J］.中医药学报，2009，37(5)：251-253.

[9] 金周慧，陈以平，邓耀毅.陈以平教授治疗尿酸性肾病经验摭拾［J］.中医药学刊，2005，23(6)：36-38.

[10]孙瑞茜，彭静，郭健.鬼箭羽的现代药理作用研究成果［J］.环球中医药，2015，8(2)：245－249.

[11] 张志聪.侣仙堂类辨[M].北京:人民卫生出版社，1983：13.