霍介格教授治疗乳腺癌经验撷英

吴春园霍介格

1.南京中医药大学 南京 210046 2.南京中医药大学附属中西医结合医院

近年来乳腺癌的发病率呈显著上升趋势，成为威胁女性健康的一个重要因素[1]。特别是对晚期乳腺癌目前临床上尚无有效的治疗办法，放化疗及内分泌治疗相关的不良反应也越来越引起人们的重视。乳腺癌的发病在中国古代也并不少见，传统中医学一般将其称为“乳岩”，在民间亦有“奶岩”、“乳石”、“翻花奶”、“石奶”之称。研究表明，中医药在乳腺癌的综合治疗中发挥着重要作用[2]。霍介格为江苏省中医药研究院主任中医师，博士生导师，先后师从国医大师周仲瑛教授及江苏省首届国医名师徐荷芬教授，从事肿瘤科专业30余年，对乳腺癌的治疗有丰富的经验，临床用药体现诸多特色，效验颇多。笔者有幸待诊于侧，每多收获。现将霍教授治疗乳腺癌的经验加以总结，以飨同道。

1 对病因病机的认识

1.1 与先天禀赋有关 乳腺癌发病的一个重要特征是具有明显的家族遗传倾向，资料表明约20%的乳腺癌患者具有家族史[3]。人类乳腺癌易感基因1、2（BRCA1、2）是乳腺癌主要的易感基因，携带BRCA1、2基因突变的人群易于发生乳腺癌。霍师在临床诊疗时治病求本，探本溯源，认为家族性乳腺癌的发病之本在于先天禀赋不足。肾为先天之本，先天禀赋不足必然责之于肾。肾藏精，精化气，人体的津液代谢均依赖于肾的蒸腾气化功能，若肾中精气不足，气化无权，则津液失于输布酿结成痰，血液运行失畅留结为瘀，痰瘀交阻，停滞于乳络，形成积聚。可见，肾虚与乳腺癌的发病密切相关。此外，肾藏精，主骨生髓，肾中精气化生不足则骨体失养，邪毒易于驻骨发为骨瘤；脑为髓海，肾亏则髓海不充，脑失所养，诸邪乘虚侵入，清阳之气不升，瘀血、痰浊化毒胶结难解，积于清窍，形成脑转移瘤。由此亦可较好解释乳腺癌易于发生骨转移及脑转移的成因。

1.2 肝脏疏泄太过不及，碍及乳络 乳房与肝经关系密切，足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行。“女子以肝为先天”[4]，肝主疏泄，一旦情志被伤，可致其疏泄失常，不及则气机郁滞，津血不行，过则化火，伤津灼血，二者皆可内生痰瘀，积久不散形成坚核。此外，木郁土壅，湿聚酿痰，亦可阻塞乳络，形成积聚。因此内伤七情是乳腺癌发病的重要因素。

1.3 邪郁日久，酿生癌毒 通常的痰瘀不能致癌，发为恶性肿瘤定是兼有毒邪，即癌毒。正气不足，正不胜邪，六淫外邪侵袭过久内客经络，或情志不畅、饮食失宜、劳倦过度等内因长期刺激，致脏腑功能失调，气血阴阳逆乱，气滞、痰浊、血瘀、热毒等邪互相搏结，变生“癌毒”。结合乳腺癌的发病特点，霍师指出乳腺癌癌毒主要有三方面特征：（1）耗损性：癌毒结聚于乳络，劫掠机体精微以自养，此时正气本虚，复加癌毒耗散，如此反复，恶性循环。（2）流窜性：癌毒性走窜，内入脏腑，外及经络，易通过气血旁窜全身，形成肿块。故乳腺癌常多见淋巴结转移，或转移入肺、入肝、入骨等见全身多处转移。（3）易于复萌：癌毒其性深伏、性质顽劣，虽经综合治疗仍蛰伏体内不能尽除，具“伏毒”之性。若外邪伤正、情志内伤或他病耗损等致机体正气亏虚，正不胜邪，则易于复萌，故临床常可见乳腺癌经治数年而复发转移。以上三种特性决定了乳腺癌的转归，也为乳腺癌的治疗提供了思路。

2 辨证思路

肝主疏泄，为一身气机之枢纽。乳腺癌虽可由多种致病因素引起，但气机郁滞、乳络壅阻是其直接发病原因或诱发因素。清代马培之在《马培之医案》中言“乳岩一症，乃思虑挹郁，肝脾两伤，积想在心，所愿不得，志意不遂，经络枯涩，痰气郁结而成”[5]。霍师指出治疗乳腺癌时，无论疾病病性属实属虚，用药或攻或补，均应重视肝气之条达，在临床辨证论治时常加入柴胡、刺蒺藜、制香附、郁金、炒枳壳、玫瑰花、佛手等疏肝解郁之品，则郁滞自可畅达，气血得以流畅，乳络得以疏通。同时，霍师指出理气药多苦温辛燥，用久易于耗伤气阴，故常需与益气养阴药相须为用，如南北沙参、天麦冬等。另外，亦可伍熟地黄、芍药以养血柔肝,肝得血充而濡养诸脏，调畅全身气机。

乳腺癌患者多伴有情志疾患，如抑郁、不寐、心悸等，多因平素情志失畅，生痰生瘀，久结酿毒；或忧思气结，暗耗心血。《景岳全书·郁证》亦有“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”的论述[6]。对于临床兼有心悸怔忡、失眠多梦、健忘等血不养心者，常配伍柏子养心丸加减以补气养心安神。肝肾关系密切，乙癸同源，精血互生，肝病日久及肾，肾主骨生髓，肾虚骨无所主，癌毒易于蚀之，故对于乳腺癌骨转移者，霍师治之多以补肾强骨类药物，如狗脊、桑寄生、杜仲、骨碎补、续断等，配以解毒散结之品，如全蝎、僵蚕等。对于髓海不足，内生风痰，癌毒流注而出现脑转移者，治疗多以补肾填精益髓之品，兼以熄风通络袪痰之剂，如熟地黄、菟丝子、山茱萸、杜仲、枸杞子配以白附子、制南星、石菖蒲等。

3 治疗特色

3.1 益气通络、化瘀利水治疗术后患肢水肿 乳腺癌术后多伴发上肢回流不畅，出现淋巴水肿，表现为不同程度的手臂肿胀、疼痛、屈伸不利。中医认为其多因手术伤及血络，脉络瘀阻，致气血运行失畅，加之放化疗等手段反复戗伐元气，气虚无力推动血行，日久导致瘀血阻滞、水湿内停[7]，应治予益气通络利水。霍师常用白术、党参、黄芪健脾益气，片姜黄、路路通、川芎、王不留行活血通络，茯苓、冬瓜皮利水消肿，并兼以桑枝引诸药直达病所，增加疗效。

3.2 益气养阴辨治放化疗毒性反应 除早期乳腺癌外，多数患者需行放化疗，放疗常导致放射性损伤，如放射性肺炎等，而化疗方案多为含蒽环类药物及紫杉烷类药物，其最常见的并发症为心脏毒性及周围神经毒性。中医学认为放射线、化疗药物均为火热毒邪[8]，攻毒同时亦伤正。虚火煎灼，阴伤气耗，心失濡润，致心阴亏损，常表现为心悸等心脏毒性。霍师在辨治此类患者时多以滋阴清热、养心安神为大法，药用天王补心丹加减。对于化疗药物如紫杉烷类引起的周围神经毒性，霍师认为此因肿瘤患者久病，气血耗伤，血行不利，脉络痹阻，筋脉失养所致，常以黄芪桂枝五物汤和营通痹，兼以补阳还五汤等加减出入补气活血通络。

3.3 以“肝肾失常”立论，辨治内分泌治疗相关类更年期综合征 乳腺癌化疗后针对激素受体阳性的患者需行内分泌治疗，通常行卵巢去势，包括药物去势及手术去势，再予芳香化酶抑制剂，或直接予雌激素受体抑制剂，可有效减少复发转移。常用的药物有三苯乙烯类和苯并噻吩类，其共同的副反应为出现类更年期症状，如潮热、烘热汗出、心悸、烦躁不安等，对患者的生活质量产生严重影响，而且西医尚无有效的治疗手段[9]。霍师治疗此类症状时多以“肝肾失常”立论，以肝为本，治分虚实，针对病机特点分别以疏肝泄热、清肝胆实火、滋肾清肝、燮理阴阳为治疗大法[10]，虚证者常用滋肾清肝饮加减，实证者多以丹栀逍遥散化裁出入，临床疗效颇佳。

4 用药规律

霍师认为乳腺癌是多种因素长期积累所致，正虚邪实，痰、瘀、毒、热互结，气、血、阴伤并见，故病机复杂，在疾病的某一阶段常兼夹多种不同症候。霍师辨证时常将多种治法复合兼容于一方中，可以起到综合调治的作用[11]。笔者曾对霍师治疗的一组乳腺癌的临床资料进行分析，结果显示主要治法有补气健脾、疏肝解郁、清热利湿、滋阴养血、温阳益气、活血化瘀、补肾强骨、养血安神、清热解毒、攻毒散结等，每方平均使用药物为18.5味，最多达24味，最少为15味；其中使用频率最高的为补气健脾类药物（约占22.18%），其次为滋阴养血药（约占17.64%）、清利湿热药（约占12.6%）、疏肝解郁药（约占11.7%）、温阳益气药（约占8.86%）、活血化瘀药（约占8.2%）、养血安神药（约占8.2%）、补肾强骨药（约占3.92%）、清热解毒药（约占3.25%）、攻毒散结药（约占2.4%）。由此可见，补气健脾药在所有药味中使用频率最高，“脾胃乃元气之府”[12]，若元气不充，则百病由生，故在乳腺癌治疗的各个阶段，均应顾护脾胃之气。根据以上数据，滋阴养血药的使用频率也居于较高位置，乳腺癌术后或发展到晚期，常表现为肝肾亏虚之象，肝藏血，肾藏精，肝肾亏虚则精血无以化生，故在健益脾胃之气时应不忘补益肝肾，使精血得以相互资生，脏腑阴阳协调平衡。值得一提的是，霍师在治疗乳腺癌时，每个方剂中通常只使用一至二味攻毒药，如露蜂房、僵蚕等，因此类药物性味峻猛，毒性剧烈，必须慎重掌握药物剂量，衰其大半而止，正如蒲辅周[13]言：“用药如用兵，是不得已而为之。药物本为补偏救弊之用，故当中病辄止。”乳腺癌中晚期，正气不足，阴阳失调，应“七分扶正，三分祛邪”，切忌见瘤攻瘤，损伤正气。

5 病案举隅

5.1 案1 樊某，女，67岁，右乳腺癌根治术后2年余，伴肝、骨多发转移。患者2014年10月行右乳腺癌根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌II级，大小约3.5*1.5*1.0cm，腋窝淋巴结（0/16）未见癌转移，免疫组化：ER（-），PR(-)，Her-2(2+)。曾行 TC 方案（紫杉醇脂质体联合环磷酰胺）化疗6周期。2015年10月复查CT示：肝内多发转移灶，胸椎多发骨转移。

2015年11月19日初诊：患者诉右侧胁肋痛明显，两侧胸背部酸痛连及下肢，四肢乏力，纳谷正常，大便偏烂，夜寐多梦，苔薄黄质红，脉弦细。症属肝脾两伤，瘀毒内结，气阴亏虚。治以调肝理脾，解毒散瘀，兼养气阴。药用：太子参15g，炒白术10g，丹参15g，檀香(后下)3g，砂仁(后下)3g，茯神 15g，煅龙牡（各先煎）25g，夜交藤 15g，焦楂曲（各）15g，芡实 10g，枸杞子15g，炒酸枣仁 20g，青陈皮（各）6g，郁金 10g，黄芪 15g，山萸肉10g。14剂，水煎服400mL，早晚两次分服。

2015年12月03日二诊：患者诉乏力、胸背部酸痛较前好转，右侧胁痛仍较明显，肛门时有坠胀感，近日头晕，测量血压偏高，苔薄白质红，脉细。药用：前方加升麻6g，柴胡6g，罗布麻叶10g。14剂，水煎服400mL，早晚两次分服。

2015年12月17日三诊：患者头晕缓解，右侧胁肋部时有胀痛不适，夜寐不实，肛门坠胀感明显改善，苔薄黄，质红脉弦细。症属肝郁肾虚，气滞血瘀。药用：柴胡 6g，枳壳 6g，香附 6g，炙甘草 5g，陈皮 10g，八月札 12g，潼白蒺藜（各）10g，党参 15g，炒白术 15g，炒白芍 10g，炒杜仲 15g，苍术 6g，法半夏 10g，狗脊10g，白花蛇舌草15g。14剂，水煎服400mL，早晚两次分服。服用此方后，胁肋部疼痛及腰腿部酸痛均较前改善，后患者一直续服中药调理至今，现骨痛已不显。

按：霍师在多年临证过程中始终坚持扶正乃治癌之本，正胜则病邪自退。故在治疗乳腺癌的全过程中均重视扶正，只有平衡脏腑气血阴阳，才能达到“扶正以祛邪”的目的。本病案有三个病理特点：首诊见气阴亏虚，故取太子参、枸杞子、山萸肉补益气阴，兼有血瘀症状，加用丹参饮祛瘀止痛；二诊时因肝阳偏亢，加入罗布麻叶平肝清热；患者久病，中气不足，阳气无力升举而致肛门坠胀等下陷症状，故加用升麻、柴胡升举中气；三诊时肝郁气滞症状明显，药用柴胡、枳壳、香附、八月札、白蒺藜等疏肝解郁。“肾主骨生髓”，肿瘤疾患易发生骨转移的病因主要在于肾气不足,故加用杜仲、狗脊补肾强骨。整个过程，不忘癌毒为致病之源，伍以白花蛇舌草散结消癌。

5.2 案2 李某，女，53岁，右乳腺癌根治术后1年余。患者2015年12月行右乳保乳根治术，术后病理为：右乳浸润性导管癌III级，肿块大小2.5*2*1.5cm，免疫组化：ER（+），PR(+)，Her-2(2+)，FISH 检测 Her-2(+)，腋窝淋巴结（0/25）未见癌转移，TNM分期：T2N0M0（IIA期）。术后予“AC-TH”方案辅助化疗，无明显副反应。期间复查胸部CT评价症情平稳，化疗后序贯以来曲唑内分泌治疗。2016年8月11日患者就诊时诉时有烘热汗出，心烦不宁，辗转难眠，伴有头晕，视物模糊，纳谷尚可，大小便正常，舌红苔薄黄，脉弦细。证属肾虚肝旺，虚火上炎。药用：黄柏6g，知母6g，丹皮 10g，丹参 15g，泽泻 10g，生熟地（各）15g，山茱萸 15g，女贞子 10g，墨旱莲 10g，砂仁（后下）3g，杭菊花10g，山药20g，煅龙牡（各先煎）20g，夜交藤15g。煎服2周，服用上方后，患者汗出、心烦症状较前明显改善，睡眠、头晕改善，据症续服中药调理。

按：本案患者肾水亏于下，阴不维阳，肝阳偏亢于上，故感烘热汗出、心烦不宁、头晕、夜间难寐；肝开窍与目，肝经郁而化火，上扰目窍，故感视物模糊；舌红苔薄黄，脉弦细也属肾阴亏虚，相火偏亢之征。方中黄柏、知母泻相火，滋肾阴；丹皮、泽泻泻火而无伤正之虞；丹参既能活血助肝肾精血互化，又可清心除烦；地黄、山茱萸、山药、二至丸共滋肾阴；另加夜交藤养心安神以助眠；煅龙牡平肝潜阳、镇静安神；菊花平肝抑肝，清利头目；砂仁健脾化浊，谨防熟地黄等物滋腻恋邪；诸药合用，共达滋肾清肝之效。

6 小结

肿瘤的发展是一个多基因、多环节异常的疾病过程，没有一种治疗能够单独对抗肿瘤，必须进行多学科、多靶点的综合治疗。随着治疗理念及治疗模式的更新，给中医药的发展带来了新的曙光，使得中医药在乳腺癌的综合治疗中的地位和作用不断提升。中医药治疗乳腺癌具有其独特的优势，如体现在防治术后复发和转移、减轻放化疗及内分泌治疗的毒副作用、提高远期疗效等方面。因此，霍师认为只有将中西医两种治疗手段有机结合，各取所长，才是治疗该病的最佳途径。纵观霍师治疗乳腺癌全局，往往采用个体化治疗方案，从整体出发，而不仅仅局限于癌灶本身，坚持辨病与辨证相结合，扶正与祛邪相兼顾。特别是对于晚期乳腺癌患者，在争取有效控制肿瘤的前提下，尽可能减少患者的痛苦，匡扶正气，提高患者的生存质量，以达到“带瘤生存”的状态，这也是中医“以人为本”理念的具体体现。

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