哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征研究的进展

颜文杰 宋勇



·医学通讯·

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征研究的进展

颜文杰 宋勇

重叠综合征，肺疾病，哮喘-慢性阻塞性； 病因学； 流行病学

哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)在普通人群中均有较高的发病率，它们都以慢性炎症和气道阻塞为特点。二者又有明显差别，哮喘患者的气道阻塞具有发作性和可逆性，而COPD患者的气道阻塞很大程度上为不可逆。但是在临床实践中，此二种疾病表现可能在患者身上共存，这种病况称为哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlapping syndrome, ACOS)。

一、ACOS病因

ACOS的病因尚未明确，荷兰假说认为气道高反应性诱发哮喘和COPD，进而可能是ACOS的病因。Plusa[1]的临床调查结果表明ACOS的病因与哮喘和COPD一样，即气道高反应性和慢性气道炎症等。Nakawah等[2]指出ACOS、哮喘、COPD的病理生理改变都是气道炎症、气流受限和气道高反应性。其中气道炎症是最主要的致病因素。ACOS的发病还可能与肺功能的急速下降和儿童时期肺发育不全有关。从发病进展角度上说，ACOS初期多偏向支气管哮喘症状，之后可能发展为COPD表现，这提示先有哮喘而后发生COPD是ACOS的常见特征[3]。

二、ACOS流行病学

ACOS发病率随年龄的增长、吸烟量的增加而升高，在老年人中，约13%～20%的COPD患者存在ACOS[4]。孟珊珊等[5]对265例ACOS患者研究发现，吸烟、肺功能差、收入低是其危险因素。黄晓梅等[6]采用回顾性分析方法，发现两组在年龄、吸烟指数上，ACOS组明显低于COPD组。与COPD相比，有过敏性鼻炎或家族性过敏性疾病病史，年龄<60岁，血IgE升高是ACOS的相关危险因素，提示过敏性疾病可能参与ACOS的发病，与COPD组相比，ACOS患者可能更具有家族聚集性。

患有ACOS的患者肺功能比单纯COPD及哮喘患者更差[7]。此外，ACOS患者更加容易有其他的合并症。例如糖尿病、高血压、冠心病、鼻炎、中风等[8]。ACOS除了影响患者生活质量外，ACOS患者更容易有焦虑和抑郁[9]。

三、ACOS患者的临床表现

哮喘患者常为20岁之前发病，胸闷喘息症状短时间内变化明显，夜间或凌晨加重，活动、情绪诱发，可逆气流受限，缓解期间肺功能可正常，既往诊断，家族史或其他过敏性疾病史，症状有季节性变化，可自行好转，对支气管舒张剂或吸入糖皮质激素(inhaled corticosteroids, ICS)治疗短期即有反应，胸部影像学检查正常。COPD常为40岁之后发病，治疗后症状持续存在，有运动性呼吸困难，慢性咳嗽、咳痰发生在呼吸困难之前而与诱发因素无关，持续性气流受限(支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.7)，发病期间肺功能异常。ACOS患者则二者皆有，以持续性气流受限为特征，合并哮喘和COPD 特征。值得注意的是ACOS患者较COPD患者急性发作更为频繁，同时具有更多的呼吸困难和喘息等症状，体力活动能力减弱，自我健康评估值较低，健康相关的生活质量受损。

四、ACOS的实验室检查

ACOS的肺功能指标是吸入支气管舒张药后FEV1/FEV<70%、FEV1<80%的预计值或 FEV1>80%的预计值; 支气管激发试验阳性。其FEV1下降幅度介于哮喘和COPD之间。ACOS患者的痰液指标和哮喘相似，主要表现为痰中见嗜酸性粒细胞， 也可以有中性粒细胞增高。气管镜病理活检对ACOS的诊断有一定帮助。其病理特征主要表现为中性粒细胞浸润，腺体增生分泌亢进，内皮脱落，上皮角化、鳞状上皮化生等。影像学方面常表现为肺气肿证、 肺动脉高压等COPD特征。临床上往往需要综合多方面的检查来指导ACOS的诊断。

五、ACOS诊断标准

ACOS的病史采集需同时关注哮喘或COPD的病史:包括发病年龄，呼吸道症状，既往史、家族史，吸烟史及烟尘暴露史，肺功能检测、胸部CT、治疗以及对治疗的反应等。当患者同时具有哮喘、COPD特征时，需考虑ACOS。目前ACOS尚无明确的定义及诊断金标准，不同国家、地区及学术机构有不同的标准。例如西班牙COPD指南定义ACOS为可逆的气流阻塞，随着症状或体征加重而转变为不完全可逆性阻塞。主要指标(3项符合2项): ①支气管舒张剂反应性>15%且较基线值改善>400 ml;②痰嗜酸性粒细胞浸润;③有哮喘个人史。次要指标(3项符合2项): ①总IgE高;②有过敏个人史;③出现2次以上支气管舒张剂反应性>12%且较基线值改善>200 ml[10]。Marsh等[11]则提出按GOLD指南诊断COPD后满足以下任何一条便可确诊: ①支气管舒张试验FEV1%≥15%;②呼气峰流速(PEF)变化≥20%;③医师依据症状诊断为哮喘和12个月以内使用糖皮质激素。GOLD/GINA专家共识则认为ACOS是由哮喘和慢性阻塞性肺病共同确定，其特点是一些与哮喘和COPD都有相关联的临床特征。描述ACOS的特点是持续气流受限，同时具有哮喘与慢性阻塞性肺疾病的特征。虽然标准各不相同，但是对COPD/哮喘病史，个人过敏史均高度重视。同时对肺功能、支气管舒张试验、外周血或痰中嗜酸性粒细胞水平、外周血IgE和呼气中一氧化氮水平等检查指标也越来越重视，并被逐渐纳入判断范围[12]。

六、ACOS的治疗

ACOS的治疗目标主要是控制症状，提高病患的身体状态和生活质量，预防病情恶化。在临床治疗实践中，COPD患者对ICS治疗反应有限，而ACOS患者则推荐早期吸入ICS治疗，这种特殊性和不同的治疗方案证明了从众多COPD患者中鉴别出ACOS患者具有重要的临床意义。ACOS通常以哮喘方案开始治疗，一般采用ICS和长效支气管舒张剂的联合治疗；ICS和支气管舒张剂是治疗ACOS的主流药物，不过二者存在不同的适应证，无论是COPD，抑制支气管哮喘，ICS无疑是最为有效的抗炎药物[13]。目前单独吸入ICS，或联合支气管舒张剂等对稳定期ACOS患者有着良好的效果。而当支持COPD诊断时应给予适当的支气管舒张剂，不应单一使用ICS。急性加重期的ACOS患者，需酌情静脉使用ICS并配合抗生素治疗。但是在使用ICS时需警惕不良反应(吸入激素可能增加口咽念珠菌机会性感染概率，声带嘶哑等)。此外ACOS治疗还包括戒烟，肺康复，接种疫苗，并发症治疗等[14]。

ACOS作为一种呼吸系统慢性疾病，病情复杂，诊断困难，在临床实践中容易被忽略。在未来随着临床研究及病理机制研究的进展，它将越来越得到重视，诊断和治疗也将越来越规范，越来越多的ACOS患者也将从中获益。

1 Plusa T. Overlap syndrome-asthma and chronic obstructive pulmonary disease[J]. Pneumonol Alergol Pol, 2011, 79(5): 351-356.

2 Nakawah MO, Hawkins C, Barbandi F. Asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and the overlap syndrome[J]. J Am Board Fam Med, 2013, 26(4): 470- 477.

3 李永锋, 许志强, 韩鹏, 等. 哮喘-慢阻肺重叠综合征临床特征及防治措施探讨[J]. 河南医学研究, 2016, 25(8): 1480-1481.

4 李超, 方圆, 李志奎. 哮喘-COPD重叠综合征相关性疾病166例分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2015, 8(6): 704-709.

5 孟珊珊, 闫冰迪, 王艳军, 等. 支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病ACOS 265例[J]. 实用医学杂志, 2015, 31(3): 437-438.

6 黄晓梅, 贺云鹏, 许元文. 慢性阻塞性肺疾病-哮喘重叠综合征和COPD患者临床特征的差异性[J]. 实用医学杂志, 2016, 32(15): 2491-2494.

7 Harada T, Yamasaki A, Fukushima T, et al. Causes of death in patients with asthma and asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015, 10: 595-602.

8 Pleasants RA, Ohar JA, Croft JB, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and asthma-patient characteristics and health impairment[J]. COPD, 2014, 11(3): 256-266.

9 Miravitlles M, Barrecheguren M, Roman-Rodriguez M. Frequency and characteristics of different clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2015, 19(8): 992-998.

10 Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD[J]. Arch Bronconeumol, 2012, 48(7): 247-257.

11 Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes[J]. Thorax, 2008, 63(9): 761-767.

12 沈妍交, 董碧蓉. 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的研究进展[J]. 现代临床医学, 2016, 42(3): 228-231.

13 李久荣, 高金明. 支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠的治疗策略[J]. 国际呼吸杂志, 2014, 34(1): 44-48.

14 张海瑞. 慢性阻塞性肺疾病重叠支气管哮喘合理用药分析[J]. 河南医学研究, 2016, 25(10): 1862-1863.

(本文编辑：张大春)

颜文杰，宋勇. 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征研究的进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(3)： 356-357.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.032

国家自然科学基金资助项目(81370172)

210002 南京，南京军区南京总医院呼吸内科

宋勇，Email: yong_song6310@yahoo.com

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2017-04-13)