56例西藏地区肺结核的临床分析

2017-01-12颜文杰宋勇鲁燕云

中华肺部疾病杂志(电子版) 2017年3期

关键词：易感性西藏地区结核

颜文杰宋勇鲁燕云

·短篇论著·

56例西藏地区肺结核的临床分析

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高原地区；结核病；卫生疾控

结核是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，它可侵犯多脏器，其中肺部感染最为常见。它是一种严重威胁人类健康的传染病，具有病情隐匿，潜伏期长，疗程长，易导致耐药等问题[1-3]。我国也是世界上结核疫情严重的国家之一，解放后随着公共卫生事业的发展，人民生活水平的提高，结核的发病率和死亡率已经有了明显下降，但是目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者约90万例，位居全球第3位[4]。结核病发病人数仍然较多，特别是高海拔，高原地区结核病防治的严峻形势越来越得到重视[5]。本研究收集西藏自治区第二人民医院2016年4月至10月收治的肺结核患者56例，并对其进行回顾性分析，以便对西藏地区人群肺结核情况进行总结。

资料和方法

一、一般情况

56例患者均为高海拔地区居住人群，其中汉族6例，藏族50例，女性30例，男性26例，年龄18至80岁，平均年龄50岁，3例为学生，41例为牧民，4例为服务员，3例政府公务员，5例其他职业，其中初次治疗45例，复治11例(不规范服药及停药后复发7例)。

14例有明确家族内肺结核接触史，10例有工作，社交接触结核患者史，余接触史不明确。

出现临床症状至确诊结核时间：1月以内29例，2～3月9例，3～6月8例，半年至1年6例，1年以上4例，其中1年以上患者均出现肺毁损症状。前期于基层及外院误诊为细菌性肺炎4例，肺脓肿3例，感冒4例，肺癌1例。

二、诊断标准

按照中华医学会结核病学分会《肺结核诊断与治疗指南》标准进行。菌阳肺结核包括痰液涂片镜检抗酸杆菌阳性2次，及直接涂片抗酸杆菌阳性1次，且胸部影像学显示有活动性肺结核病变。菌阴肺结核：①具有典型肺结核临床症状和胸部影像学表现；②正规抗结核治疗有效；③排除其他肺部疾病；④肺病理检查具有结核病变。

三、临床症状

咳嗽53例，咳痰49例，咯血10例，胸痛11例，发热30例，胸闷呼吸困难8例，合并肺外结核症状4例。胸部影像学示：Ⅰ型肺结核2例，Ⅱ型肺结核3例，Ⅲ型肺结核25例，Ⅳ型肺结核36例，其中双肺病变32例，空洞形成27例，合并胸腔积液39例，纵膈及肺门肿大4例，肺不张3例。肺外结核检查示：颈部淋巴结肿大1例，子宫内膜结核2例，肠结核1例，骨关节结核2例。辅助检查示：痰涂片阳性12例，血沉增高37例。

四、治疗方案

1. 标准抗结核治疗方案：异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。而耐药肺结核则根据用药史及痰结核菌培养+药敏测定结果，选用链霉素，左氧氟沙星等二线化疗方案。

2. 结核性胸膜炎：予以胸腔穿刺抽液引流，胸腔内注射异烟肼及短期口服激素治疗，对于胸膜粘连严重患者可予以胸腔内注射链激酶等药物。

3. 结核合并咯血：在正规抗结核治疗同时，予以血凝酶静推，氨甲环酸静滴及垂体后叶素泵入，云南白药口服等止血治疗。

结果

经正规抗结核治疗，48例病情好转出院，4例确诊后转至其他科室及外院治疗，4例自动出院。

讨论

西藏地区在结核病的发病上较内地具有其独特的特征，从此56例患者分析中可以看出，西藏地区结核病发病，具有以牧区藏民为主(89%)，年龄分布广泛，男女比例相当，肺部病变严重，合并肺外结核多(10.7%)等特征，这与西藏自治区独特的气候，地理条件及人文环境分不开的。自古以来，西藏地广人稀的地理环境，藏区处于一个相对封闭隔离的状态，少有接触结核杆菌历史，这导致了藏民普遍缺乏对结核的免疫力。近年来随着西藏经济的发展，人口密度增加，人员的流动性增加，藏民接触结核杆菌的机会大大增加，这是导致藏区结核病发病率升高的一个重要的因素。

西藏地区平均海拔高，地形多变，气候干燥寒冷，结核菌易生存和传播，本研究中的病例以牧民为主，各年龄阶层均涵盖，且追朔病史多有结核患者接触史。与内地2+1小家庭模式不同，藏区牧民往往以大家族为单位聚居，在秋冬季节气候环境恶劣，人员外出减少，群居于室内，环境拥挤，通风不良，往往易造成结核在家庭内传播，特别是存在基础疾病或免疫力差的老人及幼儿中，具有更高的患病风险[6-7]。

此外，西藏部分边远地区卫生条件缺乏，疾控体系不健全，患者缺乏基本健康知识教育，出现慢性低热，乏力，咳痰等早期症状后往往不愿及时就诊，常自行服药，甚至发热时自行口服激素退热，或出现误诊，部分患者至确诊时往往病情严重，已形成肺毁损，或合并肺外结核。部分患者甚至确诊后治疗依从性差，不愿意规范服药，且不注意隔离，易导致结核耐药性的产生，并进一步加剧结核的传播[8]。

近年来随着分子生物学和遗传学的发展，基因水平，遗传因素在结核的易感性上的作用逐渐得到深入的认识。藏族自身基因也具有结核易感性特点，例如有研究表明NRAMP1基因的D543N位点多态性与世居藏族人群肺结核易感性相关，其中G/A型可能是藏族人群肺结核的易感基因型[9]。李素芝等[10]通过对176例中国西藏地区藏族肺结核患者和189例该地区藏族健康人群的HLA-DRB1、-DQA1和-DQB1等位基因多态性进行分析，提示HLA-DRB1*0901、-DQA1*0101和-DQB1*0301与肺结核的易感性密切相关，可能是肺结核的易感基因。这些研究在基因层面上对于西藏地区结核发病率的增高提供了新的视角。

针对西藏地区目前的结核病形势，应在吸取内地结核病防治经验的同时，注意西藏结核病防治的具体实际情况，加强公共卫生疾控体系的建设是当务之急，并应加强卡介苗的接种及群众的健康教育工作，做好结核患者的隔离和防护工作，在新的历史条件下，有效做好藏区结核病的防疫工作。

1 高振秋, 王东方, 任成山. 耐多药结核病临床研究的回顾与展望[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2010, 3(5): 353-363.

2 李文文, 冯喜英, 关巍. 结核病诊断与治疗的研究进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2016, 9(2): 204-206.

3 沈欣, 宋沈超, 雷世光. 耐药结核病流行现状及防控对策[J]. 职业与健康, 2017, 33(4): 566-568，572.

4 黄惠珍. 我国肺结核流行的主要危险因素及干预措施研究进展[J]. 中外医学研究, 2017, 15(11): 162-164.

5 靳红旗, 冯伟, 代小刚. 高原边远地区74例肺结核的表现与分析[J]. 世界最新医学信息文摘, 2016, 16(45): 104，107.

6 催成央金. 66例肺结核患者临床分析[J]. 西藏科技, 2016, 1: 35-36.

7 解好群, 朱运奎, 王晓芹, 等. 高原地区藏族肺结核的临床特点[J]. 高原医学杂志, 2001, 11(4): 25-26.

8 李论宇, 别明江, 阿忠, 等. 西藏地区135株结核分枝杆菌药敏试验结果分析[J]. 西部皮革(生物与纺织版), 2016, 38(24): 36.

9 央拉, 次仁卓玛, 钟铧, 等. NRAMP1基因D543N多态现象与世居藏族结核病易感性的研究[J]. 西藏科技, 2015, 4: 46-49.

10 李素芝, 蒋亚建, 谢本维, 等. 中国藏族人群HLA-DRB1、-DQA1、-DQB1等位基因多态性与肺结核易感性的关联性研究[J]. 第三军医大学学报, 2011, 33(12): 1254-1257.

(本文编辑：张大春)