经腹部联合经会阴彩色多普勒超声产前诊断凶险型前置胎盘

钟冬梅，张又红，张 惠

（广东省梅州市人民医院超声诊断中心，广东 梅州 514031）

经腹部联合经会阴彩色多普勒超声产前诊断凶险型前置胎盘

钟冬梅，张又红，张 惠

（广东省梅州市人民医院超声诊断中心，广东 梅州 514031）

目的：探讨产前经腹部联合经会阴彩色多普勒超声在凶险型前置胎盘诊断中的临床价值。方法：选取疑似凶险型前置胎盘孕妇58例为研究对象，产前均接受经腹部联合经会阴彩色多普勒超声检查，将联合检查结果、单纯经腹部彩色多普勒超声检查结果与产后手术病理检验结果进行对比。结果：产后证实凶险型前置胎盘者45例，产前单纯经腹超声确诊37例，误诊2例，漏诊6例，诊断符合率为82.22%；产前经腹部联合经会阴超声确诊43例，漏诊2例，诊断符合率为95.56%，联合检查符合率显著提高（P＜0.05）；经腹联合经会阴超声检查诊断特异度、灵敏度、阳性预测值及阴性预测值均显著高于单纯经腹超声检查，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论：经腹部联合经会阴彩色多普勒超声能有效提高凶险型前置胎盘产前诊断准确性，降低误诊、漏诊率，对临床诊治有重要指导作用。

前置胎盘；胎盘，侵入性；超声检查，多普勒，彩色

凶险型前置胎盘属严重妊娠期并发症，是指剖宫产史孕妇此次妊娠胎盘在原子宫切口处附着［1］。易引起产科大出血、子宫切除困难、凝血功能异常及多脏器、组织损伤，严重者可致死亡，具有极高危险性。产前准确诊断能有效指导临床干预方案的制订，降低不良事件发生风险，保障孕妇生命安全，提高产科分娩质量。目前，临床诊断凶险型前置胎盘的方法较多，其中彩色多普勒超声检查是产前诊断的主要手段。本研究探讨经腹部联合经会阴彩色多普勒超声在凶险型前置胎盘诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月至2016年6月我院收治的疑似凶险型前置胎盘孕妇58例，年龄23～44岁，平均（28.45±2.21）岁；孕期28～39周，平均（37.62±0.53）周；孕次2～6次，平均（2.95±0.41）次；既往剖宫产次数1～3次，平均（1.31±0.42）次，距前次剖宫产时间2～9年，平均（4.21±1.04）年；产时出血量300～4 000 mL，平均（1 704.25±56.31）mL。

1.2 纳入及排除标准 ①年龄≥18岁；②单胎妊娠；③有剖宫产史；④此次妊娠胎盘在原子宫切口部位附着；⑤产前接受经腹部联合经会阴彩色多普勒超声检查。排除多胎妊娠及胎盘形态异常者。

1.3 仪器与方法 所有患者产前均行彩色多普勒超声检查，选用GE Voluson E10及ALOKA-a-10及阴道容积探头及腹部探头，探头频率3～5 MHz。先行经腹部检查，再行经阴道检查。①经腹部检查：检查前患者适度饮水充盈膀胱，取仰卧位。确定宫颈管内口V字形特征，观察宫颈内口与胎盘及胎盘下缘位置相关性，测量胎盘组织同宫颈内口距离，并仔细检查血管分布及血流特点，记录超声图像。②经会阴部检查：检查前嘱患者排空膀胱，取截石位，充分暴露会阴，探头涂消毒耦合剂，套避孕套，套外再次涂消毒耦合剂，在会阴部两侧大阴唇间放置探头，完成矢状切面相关扫查，后移动探头行多切面扫查，对宫颈内口与胎盘关系、胎盘覆盖区域、血管分布、血流特点、子宫肌层与胎盘关系等重点观察，记录超声图像。所有产妇均行产后手术病理检验。

1.4 诊断标准［2］胎盘植入产前超声诊断标准：子宫同膀胱壁高回声线变薄、中断或不规则，胎盘覆盖处子宫肌层低回声带变薄或消失，胎盘基底或周围血管分布显著增多，且形态不规则，宫旁血管扩张。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对所有数据行统计处理，计数资料采用χ2检验率（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 58例中经产后证实为凶险型前置胎盘45例。产前单纯经腹超声确诊37例，误诊2例，漏诊6例，诊断符合率为82.22%；产前经腹联合经会阴超声确诊43例，漏诊2例，诊断符合率为95.56%，联合检查符合率显著提高（χ2=9.010，P＜0.05）。

2.2 2种检查方式特异度、灵敏度、阴性预测值对比单纯经腹超声诊断特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值分别为 91.30%（21/23）、86.05%（37/43）、94.87%（37/39）、77.78%（21/27），经腹部联合经会阴超声诊断特异度、灵敏度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%（15/15）、95.56%（43/45）、100%（43/43）、88.24%（15/17），均显著高于单纯经腹超声检查（χ2=9.096、5.416、5.265，均P＜0.05）。

3 讨论

凶险型前置胎盘是产科危重病症，相比于普通前置胎盘，前者出现胎盘植入、子宫破裂、产后出血及产后弥漫性血管内凝血概率更高，对母婴健康及生命安全有极大危害［3］。近年来，由于剖宫产术及人工流产术增多，凶险型前置胎盘发生率呈上升趋势。研究［4］表明，有反复人工流产史或3～4次剖宫产史者，胎盘前置及胎盘植入发生率高达67%。有剖宫产史妇女子宫切口处内膜受损严重，子宫肌层明显拉伸，瘢痕愈合不良，再次妊娠后胎盘绒毛易侵入肌层，出现前置胎盘及胎盘植入。凶险型前置胎盘危险性极高，因此需及时诊断。彩色多普勒超声是目前诊断产前凶险型前置胎盘的主要方法［5］。孕20周时应明确胎盘位置，彩色多普勒超声准确性及安全性较高，可作为前置胎盘产前筛查及诊断首选方法［6-7］。

凶险型前置胎盘彩色多普勒超声影像学特征包括［8］：①胎盘内部及后方血流紊乱，且有涡旋形成；②胎盘附着处子宫肌层菲薄；③胎盘异常增厚，后间隙消失。经腹部超声与经会阴超声诊断前置胎盘，其声像图各具特征，但目前临床常两者联合应用。经腹部彩色多普勒超声简单、无创、视野宽广、重复性强，除要求充盈膀胱外无需特殊准备，在前置胎盘诊断中，还能对胎儿发育情况进行观察。但有研究［9-10］指出，经腹部彩色多普勒超声在前置胎盘诊断中有一定局限性：①由于后置胎盘易受胎先露遮挡，导致前置部分显像不佳，且孕妇腹部隆起，对超声探头下压产生阻碍作用，从而影响定位准确性；②经腹部检查易受下腹部瘢痕、腹壁较厚、胎先露等影响，使后壁胎盘不能清楚显示；③膀胱过度充盈可能出现假阳性，而充盈不足，亦可导致胎盘下缘显示不清，降低诊断准确性。

经会阴彩色多普勒超声在前置胎盘诊断中具有以下优点：①检查前无需充盈膀胱，能防止因膀胱过度充盈而造成的假阳性；②探查时可避免胎先露、腹壁过厚等干扰因素，使显像更清晰；③经会阴检查不接触宫颈，操作简单，能清楚观察宫颈内口与胎盘关系。但其探查范围较小，对较深目标部位无法清晰显示，且经会阴检查时，部分低置胎盘或边缘性胎盘图像位于图像远场，可出现漏诊。

经腹部联合经会阴彩色多普勒超声可兼顾两者优点，弥补不足，如经会阴检查可清晰观察宫下段及宫颈部位，分辨宫颈内口与胎盘间关系，而经腹部超声则探查范围较广等。曹丽萍等［11］对孕中期胎盘前置患者实施经腹部联合经会阴彩色多普勒超声检查，结果显示诊断符合率达96%。另有报道［12］分别对凶险型前置胎盘行产前单纯经腹部彩色多普勒超声与经腹部联合经会阴彩色多普勒超声检查，其诊断符合率分别为83.3%与95.8%，进一步证实2种超声探查方式联合应用效果显著。本研究中，所有纳入对象产前均行经腹联合经会阴彩色多普勒超声，其诊断符合率为95.56%，显著高于单纯经腹超声检查（P＜0.05），与文献［12］报道相符。与单纯经腹超声诊断结果比较，联合诊断的符合特异度、敏感度、阳性预测值及阴性预测值等均明显高于前者，说明联合检查可明显减少误诊、漏诊，有效提高诊断准确性。本组漏诊2例，均为胎盘完全前置，产前超声检查时无显著声像图改变，但剖宫产术中出现剖离困难。

综上所述，凶险型前置胎盘患者产前接受经腹部联合经会阴彩色多普勒超声检查，可明显提高诊断准确性，避免误诊及漏诊，具有较高临床价值。但本研究仍有漏诊病例，表明超声检查对小范围粘连性胎盘诊断困难，且本研究纳入样本量少，还需更多大样本前瞻性研究进一步证实。

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2016-08-30）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.028

钟冬梅，E-mail：20303039@qq.com。