谈谈老年髋部骨折患者手术治疗的几个问题

吴新宝 杨明辉

. 述评 Editorial .

谈谈老年髋部骨折患者手术治疗的几个问题

吴新宝 杨明辉

髋部骨折；老年人；治疗结果；骨质疏松；合作行为

随着我国人口老龄化的日益加重，老年骨质疏松性骨折患者逐渐增多。其中髋部骨折对老年患者的生活质量有严重影响，甚至会危及生命[1]。随着老年骨折逐渐成为创伤骨科面临的重要疾病类型，如何更好地治疗老年髋部骨折，成为骨科医生面临的一项重要工作。

一、老年髋部骨折患者治疗的目的是尽快恢复其活动能力

老年人发生髋部骨折后，治疗的目的是尽快恢复患者的活动能力，避免卧床以及由此所带来的并发症，例如坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染等。对其中绝大多数身体状况较好的患者，手术治疗是首选。为了达到前述的治疗目的，老年髋部骨折的手术应该允许患者术后即可开始患侧肢体的活动和负重。

二、适应证选择

1. 内固定是粗隆间骨折的首选治疗方法：老年髋部骨折主要包括股骨颈骨折和粗隆间骨折，粗隆下骨折少见。对粗隆间骨折，内固定是治疗的首选方法，根据骨折线形态、粉碎情况和骨折稳定性可选择髓内或髓外固定[2]。针对股骨近端锁定钢板治疗粗隆间骨折的临床研究虽然不少，但它仍不是主流的固定方式，推荐用于谨慎选择的病例。人工关节置换仅适用于少数存在特殊情况的粗隆间骨折，如初次内固定后失败病例或严重粉碎的病例。

2. 空心钉内固定是稳定股骨颈骨折的首选治疗方法：对无移位或外展嵌插的稳定股骨颈骨折，多数医生建议手术治疗，空心钉内固定是首选的治疗方式。对移位的股骨颈骨折，建议进行人工关节置换术。根据患者的年龄、身体状况、伤前活动能力等综合评估，对有选择的患者进行全髋关节置换会获得更好的效果。在选择人工股骨头置换时，双动头和单动头的效果无明显差别。在选择股骨侧假体时，水泥型假体优先于非水泥型假体。对股骨颈骨折进行人工关节置换时，选择后入路会有更高的关节脱位概率[2]。

三、老年髋部骨折的手术治疗宜尽早进行

老年髋部骨折的一个重要特点，是患者常常存在较多的基础病，手术前需进行相应的检查、评估和治疗。何时进行手术在老年髋部骨折的治疗中是一个重要课题。目前多数研究认为尽早手术可有效地缩短住院时间，降低并发症发生率，同时不会增加患者病死率，有的研究甚至发现尽早手术可降低病死率[3-4]。因此，很多国家的指南建议尽可能在患者住院 48 h 内完成老年髋部骨折的手术治疗，并将此作为考核老年髋部骨折治疗的重要指标之一[2,5]。

四、多科协作制订有针对性的临床路径和流程可有效改善预后

要尽快完成老年髋部骨折的手术，需要骨科、老年科、麻醉科等相关科室组成协作治疗组，同时要有专门针对老年髋部骨折的临床路径。有针对性的临床路径和流程可以让患者缩短术前检查的时间，尽快完成术前准备，及时安排手术室，尽早完成手术治疗。治疗相关科室的紧密协作能统一治疗理念和标准，缩短患者合并症的评估和调整时间，降低患者进入手术室后又停掉手术的概率。这需要相关科室的医生均能理解老年髋部骨折的治疗理念：老年髋部骨折手术不是常规的择期手术，而是相对紧急的手术，需要尽快把老年人的身体状况调整或改善到最佳状态，而不是逐步、缓慢地进行内科相关疾病的治疗。

在这一理念的基础上，就需要骨科医生对患者合并症和基础用药的常规处理方法进行反思和研究。针对有些内科疾病进行深入检查和评估，是否有助于进行相应的治疗，以调整改善患者的术前状况？这些检查和治疗是否优先于老年髋部骨折的治疗？肺部感染是进行多数外科手术的禁忌，但对老年髋部骨折患者，骨折手术利于患者坐起及下床活动，有助于肺部感染的治疗。因此对合并肺部感染的老年髋部骨折患者，不是一律不能手术，而是要综合考虑手术的风险和收益。针对老年人术前服用的抗凝药物，阿司匹林、华法林、氯吡格雷等。这些药物对手术时机及围手术期出血的影响已受到广泛关注。多数研究发现对这些患者尽早进行髋部骨折手术并不会明显增加出血的风险及病死率[6]。

很多研究和指南建议老年科医生加入老年髋部骨折治疗组，骨科和老年科协作治疗可缩短患者住院时间，降低院内病死率。可有多种协作方式，最常见的方式是患者住在骨科病房，老年科医生会诊。少数医院是患者住在老年科病房，骨科医生会诊。目前有研究发现，成立专门的老年骨折病房，由骨科和老年科医生共同管理，会进一步提高治疗效率，改善治疗效果。

总之，老年髋部骨折的治疗目标是使患者尽可能恢复到受伤前的活动能力和功能状况，避免再次摔倒和骨折的发生。要达到这一目标，除了尽快完成手术治疗，还需要康复科的参与和配合、骨质疏松的评估和治疗、针对患者跌倒的评估、围手术期血栓的预防和治疗等。

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( 本文编辑：李慧文 )

My view on several problems in surgical treatment of geriatric hip fracture

WU Xin-bao, YANG Ming-hui. Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

With the development of society, the incidence of geriatric hip fractures is increasing as the aging population is growing in our country. Because of the unique pathophysiological characteristics, there are still many challenges in the management of geriatric hip fractures, which are closely related to the elderly patients with medical comorbidities, poor pre-injury function status, osteoporosis, etc. Geriatric fractures have become an important type of disease in the fi eld of traumatic orthopedics, and how to better treat geriatric hip fractures is an important task that orthopedic surgeons are facing. Therefore, it is necessary to understand the problems in the management of geriatric hip fractures, such as when to perform the surgery and how to cooperate among the surgeons of orthopedics, geriatrics, anesthesia and other relevant departments to complete the surgery as soon as possible. The problems should be focused on, such as how to plan for the clinical pathway of geriatric hip fractures, what is the conventional treatment method for the patients’ comorbidities and basic medicine, whether in-depth examination and evaluation of certain medical diseases is helpful for the corresponding treatment and further to adjust and improve the patients’ preoperative status, and whether these examinations and treatments should be performed before the management of geriatric hip fractures. We also need to know the new progress, and furthermore make greater efforts and more contributions for the management of geriatric hip fractures in China.

Hip fractures; Aged; Treatment outcome; Osteoporosis; Cooperative behavior

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.001

R683.3

北京市医院管理局重点医学专业发展计划 ( ZYLX201506 )

100035 北京积水潭医院

2016-11-09 )