中心静脉导管置管引流术治疗恶性胸腔积液患者的护理

2017-01-12刘艳琴胡佚凡丁敏娟吴圆圆李青陈芬芬胡晨

中华肺部疾病杂志(电子版) 2017年6期

关键词：引流术胸膜胸腔

刘艳琴胡佚凡丁敏娟吴圆圆李青陈芬芬胡晨

·护理园地·

中心静脉导管置管引流术治疗恶性胸腔积液患者的护理

刘艳琴胡佚凡丁敏娟吴圆圆李青陈芬芬胡晨

中心静脉导管；恶性胸腔积液；临床护理

胸腔积液发病主要原因为胸腔内部液体吸收与渗出之间失去动态平衡，凡影响胸腔液体吸收、渗出平衡的因素都可能导致体液在胸腔内不同程度的聚积[1]，如肺部疾病、胸膜疾病以及一些肺外疾病。因发病原因不同，胸腔积液分为结核性、化脓性、炎症性、低蛋白性、恶性胸腔积液等[2]。恶性胸腔积液是晚期肺癌患者常见的并发症，严重影响患者的生活质量[3]。胸腔穿刺抽液，可以减轻或缓解压迫症状，改善患者生存质量[4]。传统的治疗方式是反复胸腔穿刺抽液，不但增加患者的痛苦，增加工作量，而且增加胸腔内感染的机会。中心静脉导管置管引流术操作简单、局部刺激性小、一次穿刺反复引流、减少了感染等并发症[5]。2016年1月至2017年2月在我科住院的56例肺癌合并恶性胸腔积液患者均进行了中心静脉导管胸腔置管引流术，其中30例行胸腔内注射抗肿瘤药物，置管引流取得显著治疗效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年1月至2017年2月在我科诊断为肺癌导致的恶性胸腔积液患者56例，男35例，女21例，年龄37～78岁，平均55.6岁。本组患者入院时均有不同程度的呼吸困难及胸痛症状。

二、操作方法

患者取坐位或半坐卧位，若取坐位，嘱患者坐靠背椅，双手置椅背上，头部伏于椅背；若取半坐卧位，则上身稍转向健侧。医生采用驼人医疗器械生产的一次性使用中心静脉导管，穿刺点经B超定位，在胸壁上作好标记，即B超所示的最大液性暗区的肋间隙上缘为穿刺点。常规消毒、铺巾，2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，从标记穿刺点进针，先回抽出胸腔积液后，送入导丝20～25 cm，接着退出穿剌针，再用皮肤扩张器扩皮，将中心静脉导管沿导丝缓慢送入胸腔内10～15 cm，然后退导丝，将导管末端连接抗返流引流袋。消毒穿剌点及周围皮肤，用无菌透明敷贴覆盖、思乐扣固定装置牢固固定。初次引流不超过600 ml，避免胸腔压力骤降，导致纵膈移位而引起肺水肿或循环障碍。癌性胸腔积液抽胸水后可从导管内注入化疗药物，抽液完毕用0.9%生理盐水20 ml冲洗导管，并且正压封管，导管末端连接肝素帽，固定于胸壁。

三、临床护理

1. 术前护理

(1)心理护理：肺癌晚期合并胸腔积液，患者常伴有气短、呼吸困难等并发症，心理负担重，情绪低落。责任护士需加强与患者沟通，详细向患者及家属讲解中心静脉导管穿刺置管引流术联合胸腔内给药的相关知识，消除患者及家属的思想顾虑，使其以良好的心态配合治疗。在整个治疗过程中，护理人员及时掌握患者的思想动态，进行有针对性的心理疏导，不但可以及时缓解患者紧张焦虑的情绪，而且有利于提高患者治疗积极性，增强其治疗成功的信心[6]。

(2)准备与配合： ①穿刺前行胸水B超探查及定位，确定穿刺点；②胸腔穿刺是有创操作，必须在患者及家属签署置管知情同意书后方可进行穿刺；③术前晚嘱患者洗澡更衣，保持穿刺部位皮肤清洁；④责任护士向患者讲解术中配合的要点，穿刺过程中切勿随意改变体位、不咳嗽及深呼吸，若患者有较频繁的咳嗽时，术前可予以镇咳治疗，以免穿刺过程中损伤胸壁、组织、器官；⑤准备一次性使用中心静脉导管包1个(内有中心静脉导管，孔巾，引导钢丝，扩张器，穿刺针，纱布块，5 ml注射器，肝素帽，无菌手套)，砂轮,安尔碘，无菌棉签1包，2%利多卡因1支，抗返流引流袋1个，透明敷贴1张，思乐扣固定装置1个；⑥每天紫外线消毒操作间，备好氧气、急救设备齐全、备用心电监护仪一台。

2. 术中护理: 在经过空气消毒的无菌操作间进行穿刺。穿刺时，护士协助患者取合适体位，充分暴露穿刺点，根据患者病情可给予氧气吸入。穿刺中，指导患者不可随意移动体位，避免剧烈咳嗽，保持呼吸平稳。同时密切观察患者的反应，如患者出现任何不适，应减慢或立即停止抽液；若患者出现胸痛剧烈、面色苍白、出冷汗、呼吸急促等胸膜反应的症状时，立即协助医生停止操作，协助患者平卧，给予心电监护，观察生命体征变化；遵医嘱予0.1%肾上腺素0.3～0.5 mg皮下注射，积极协助医生给予紧急处理，并做好记录[7]。

3. 术后护理

(1)体位护理：引流不畅多与体位不当有关，正确的体位不仅利于胸腔内积液流出，而且对患者体循环和呼吸有帮助。嘱咐患者正确变换体位，使药物均匀分布在胸腔内。术后第2天，医护人员协助和鼓励患者坐起，告知其早期活动对康复的重要作用，活动时，需将引流管夹闭，以免空气进入胸膜腔[8]。

(2)引流管护理：防止引流管脱落和堵塞是护理的重点[9]：认真检查引流管是否妥善固定、引流是否通畅。指导患者下床时将引流袋固定于衣服上，勿剧烈活动，避免引流管滑脱；引流袋不能高于胸腔穿剌点平面，防止引流液逆流；严密观察引流的速度、引流液的量、颜色、性质并做好记录；恶性胸腔积液多为血性，易凝固引起导管阻塞；加之高浓度的化疗药物注入管腔，也易引起阻塞。因此，在引流胸腔积液及注入化疗药物前后，均用0.9%生理盐水冲洗引流管。

(3)穿刺部位皮肤护理：中心静脉导管穿刺时应严格执行无菌操作，置管24 h内更换透明敷贴1次，以后每隔2～3 d更换1次。每次更换敷贴时注意仔细观察穿刺点周围有无红肿等炎症反应，并询问患者有无疼痛等不适。

(4)胸腔内注药护理：胸腔内给药尽量在胸腔积液引流尽后实施。注药前先回抽确认引流管在胸膜腔内方可进行，注药时速度宜慢，并密切观察患者的面色、呼吸等变化。注药后嘱患者勤翻身，每15～30 min更换1次体位，使药物与胸膜充分接触而发挥作用。大量引流胸水，易丢失蛋白，出现低蛋白血症，更加重胸水，故应遵医嘱按时输注白蛋白。10 h后开放引流管引流，尽可能使胸腔积液流尽，引流完毕后取下引流袋，接上肝素帽并正压封管，妥善固定于胸壁上。责任护士对行胸腔注射抗肿瘤药物的患者密切观察，患者用药后若出现剧烈恶心、呕吐，遵医嘱及时给予托烷司琼等止吐药物；若出现剧烈胸痛，遵医嘱给予盐酸布桂嗪等镇痛药物。

(5)拔管的护理：拔管前遵医嘱夹管24 h～48 h，复查X线、B超，观察胸腔积液的量有无减少，遵医嘱拔管；拔管后立即用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤，透明敷贴或无菌敷料覆盖针眼处；嘱患者48 h内禁止淋浴，密切观察穿刺点有无渗血、渗液等情况发生。

结果

本组56例患者护理和宣教得当，均一次穿刺成功，未发生急性胸膜反应及误伤肺组织现象。中心静脉导管留置时间2～14 d，平均7 d。其中7例患者出现引流管引流不畅，经用0.9%生理盐水冲管后恢复通畅，其余49例引流良好，无气胸、脱管、渗血、渗液及局部感染等并发症发生。30例行胸腔注射抗肿瘤药物的患者，其中8例患者注药后出现了胸痛，遵医嘱肌内注射盐酸布桂嗪100 mg后症状缓解。均未出现剧烈恶心、呕吐等胃肠道反应。B超复查：患者胸水量明显减少，56例患者的呼吸困难及胸痛症状均得到有效缓解。

讨论

胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔中的液体并非出于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。

胸腔积液患者最常见的临床症状是呼吸困难，可伴有胸痛、咳嗽、发热等。呼吸困难之所以成为胸腔积液常见症状，考虑与大量胸腔积液导致压缩性肺不张、胸廓顺应性下降、患侧膈肌受压等多种因素有关[11]。胸腔积液在临床较为常见，在呼吸系统疾病领域，导致胸腔积液最常见的病因是恶性肿瘤、肺结核和肺炎。恶性胸腔积液多由肺恶性肿瘤、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其它部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤引起[12]。其中恶性肿瘤侵犯胸膜引起的恶性胸腔积液，多呈血性，量大且增长迅速，导致患者出现明显的胸闷、气短症状，是目前临床上的一个治疗难点[13]。临床中经常需实施胸腔穿刺术，定期抽吸积液。然而反复的胸腔穿刺术给患者带来极大痛苦，并且增加了感染风险。为此，我科在传统的胸腔穿刺术基础上对该技术进行了改良，现多采用中心静脉导管胸腔置管引流术治疗胸腔积液。

中心静脉导管置管引流术与传统的胸腔穿刺术相比，具有以下优点[14]：①此方法操作简便，因其微创、安全，导管柔软，组织相容性好，对胸膜刺激小；②可以避免反复胸腔穿刺造成的胸膜多次损伤，减少胸膜反应、气胸及局部感染等并发症；③引流通畅、迅速，降低胸膜肥厚粘连发生的概率；④置管后患者活动不受限制，大大提高了患者舒适度和生活质量；⑤中心静脉导管引流过程中可动态观察胸腔积液情况，方便随时留取标本送检，并可经引流管胸腔内注入化疗药物、激素等[15-16]；⑥传统的胸腔穿刺需专门的助手护理，而中心静脉导管置管引流术只需一名护士协助即可完成，减少了医护工作量，提高了工作效率[17]。

综上所述，中心静脉导管置管引流术治疗恶性胸腔积液，操作简单易行，拔管后恢复快，无疤痕，密闭性良好，易于固定，反复留取标本便于疾病的诊断。且通过引流管行胸腔内注射抗肿瘤药物，达到控制恶性胸腔积液的增长速度，胸水引流彻底可迅速缓解症状，不良反应轻。此外患者带管时间短，并发症少，安全有效，患者易于接受，减轻了患者的心理压力和经济负担，值得在临床上进一步推广应用。

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6 王君, 陈瑞琳, 尚立群, 等. 内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值[J]. 山西医科大学学报, 2014, 34: 595-597.

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