颅内压监护在颅脑创伤救治中的应用

冯华

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颅内压监护在颅脑创伤救治中的应用

冯华

重型颅脑损伤后脑水肿及颅内血肿可引起ICP增高，是导致患者出现继发性脑损伤甚至死亡的主要原因，因此，ICP监测至关重要。150年来，颅脑外伤的死亡率有2次明显的降低，最近一次是由CT和ICP监护的广泛应用带来的，死亡率由50%降低至30%左右。由此可知ICP监护在颅脑外伤中发挥着至关重要的作用。但从颅脑外伤、ICP监护的临床试验来看，至今仍缺少令人信服的循证医学的证据来证明ICP监测不可替代的作用。

《重型颅脑外伤救治指南》（2007版）将ICP监测作为Ⅱ级推荐，其主要原因是缺乏多中心随机对照的临床试验进行验证。2012年在The New England Journal of Medicine于2012年发表了一篇包含324例患者的多中心随机对照临床试验，年龄最小者13岁，将患者分为ICP监测组和影像-临床（imaging-clinical examination group，ICE）组，主要终点事件包含了21个子项目，其中包括生存期（意识、功能等）以及次要终点事件，如ICU住院日和并发症等。2组对比显示ICP监测对生存期的改善并不显著。该研究引起了较大争议，主要是研究对象的异质性比较大：（1）包含13岁以上的未成年人，而未成年人恢复较好；（2）入选依照GCS评分，未对损伤部位、严重程度等进行分层；（3）院前救治情况差异大。另外实验设计也存在问题：（1）《重型颅脑外伤救治指南》（2007版）推荐依据CT检查结果判定是否行ICP监测；（2）该研究设计可能将部分CT结果较好、症状较轻的患者纳入ICP组，低估了ICP监测的应用价值。在评价手段方面，对结果的解释也存在争议。2组治疗手段大同小异，这是导致结果差异不显著的一个重要原因。一些新的治疗手段，包括降低ICP的策略、多模态监护措施都不一致。定量的ICP监测和定性的ICE监测相比，ICP监测反映的是颅腔内的整体压力，无法判断重要脑区所受具体压力如何，ICE可从症状、体征和影像等方面弥补ICP监测的不足，但ICE不能提供降颅压的客观标准。从投入-产出的角度对比，ICP监测的高额投入加重了创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者及家庭的经济负担，使众多患者被迫选择放弃；哪些TBI患者可从ICP监测中获益并不清楚；因此，临床试验中应考虑更具针对性的亚组设计。

《中华神经创伤外科电子杂志》发表了《重型颅脑损伤救治指南第四版》的中文版，并未将ICP监测作为Ⅰ和Ⅱ级推荐，而是仅作为ⅡB级进行推荐，其主要原因是缺少循证医学的证据。灌注压监测也同样如此，且进一步先进的对脑的监测，也没有作为Ⅰ级和Ⅱ级的推荐。The New England Journal of Medicine于2016年发表一篇关于创伤性ICP增高行去骨瓣减压术的临床研究，以严重TBI患者ICP是否大于 25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为标准来决定是否进行去骨瓣减压。其结论是伤后6个月，ICP＞25 mmHg行去骨瓣减压的患者可取得明显良好的治疗效果。除ICP监测外，还有关于脑血流量、脑氧代谢及能量代谢的监测等多模态监测，可更全面地反映重型TBI后脑组织的生化状态，反映患者预后。

第三军医大学西南医院神经外科对43例TBI患者同时进行ICP、脑灌注压和脑组织氧分压监测，患者GCS评分为3～12分，且头颅CT示颅内广泛脑挫伤或硬膜下血肿。根据ICP、脑灌注压和脑组织氧分压监测情况，将患者分为预后良好组和预后不良组，提示预后良好组在ICP、脑氧分压脑组织氧分压和脑灌注压上均有显著差异。脑氧监测对颅脑外伤的治疗也有重要意义。缺氧是TBI继发性颅脑损伤的核心环节，脑组织氧分压低的患者常常预后不良，因此TBI后对脑组织氧分压的监测对治疗也非常重要。目前的研究提示脑组织氧分压监测下颅脑外伤救治的效果优于单纯ICP或脑灌注压监测的患者。

病例1：男性，73岁，因高处坠落后头痛、呕吐2 h收治入本院神经外科。入院体检：神志清，GCS评分15分。既往有高血压史，有Ⅱ型糖尿病史但服药控制良好。伤后CT提示双额叶脑挫裂伤，予以保守治疗。伤后2、6 h头颅CT示双侧额叶、额底不同程度挫伤灶。中线结构及脑室形态基本正常；伤后12 h头颅CT示挫伤灶进一步扩大，但脑室系统变化不大；伤后24 h头颅CT示挫伤灶略有增加，但影像学上未有明显增加。伤后48 h患者出现嗜睡症状，GCS评分下降为10分，复查CT仍示无明显肿块形成，但脑室结构略有受压。伤后60 h，双侧裂伤灶出血略有扩大，中线结构未发生明显位移，脑室受压进一步增大，患者出现昏迷，右侧瞳孔散大，光反射消失。急诊行双侧去骨瓣减压术，但患者生命未能挽救回来。

病例2：男性，46岁，因“不慎跌倒致头部外伤1 d”转入本院神经外科，入院体检：浅昏迷，双侧瞳孔散大，光反射迟钝，四肢可见自主活动，GCS评分8分。头颅CT示双侧额颞叶广泛脑挫裂伤，脑室系统缩小。伤后1 h外院CT可见双侧额颞叶脑挫裂伤灶，中线结构未发生明显位移，脑室系统略缩小。伤后24 h转入本院神经外，挫裂伤略有扩大，脑室系统缩小。受病例1的影响，该患者急诊行ICP、脑氧分压监测，发现ICP持续升高至36 mmHg左右，脑氧分压低至6 mmHg左右（最低至4 mmHg），由于ICP明显＞20 mmHg，脑氧分压明显＜20 mmHg，急诊行双侧大骨瓣减压术。术后6 h，患者ICP明显降低，脑氧分压明显上升。术后ICP、脑氧分压和脑灌注压监测趋势图显示双侧减压后，患者ICP明显降低，脑氧分压明显上升，脑灌注压明显改善。患者后继发外伤性脑积水，经分流后出院，目前生活基本可以自理。

病例3：男性，69岁，因“摔伤后意识模糊，头痛1 d”收治于本院神经外科。入院体检：生命体征平稳，意识嗜睡，精神萎靡，GCS评分14分，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈阻阴性，四肢肌张力正常，双侧Babinski征（-）。头颅CT示双侧额叶脑挫裂伤、左侧颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、右顶骨骨折、右枕顶部头皮血肿，可见双侧额颞叶脑挫裂伤灶。入院后行ICP监护探头置入术，给予止血、脱水、营养神经、预防癫痫等治疗，动态复查头颅CT。术后第1天，CT示出血有所增加，ICP在11～16 mmHg，继续行保守治疗。术后第2天，CT可见出血情况基本稳定，出血周围水肿加重，ICP低于20 mmHg，继续保守治疗。术后第3天，CT示出血情况稳定，水肿较重，ICP低于20 mmHg，继续保守治疗。术后第5天，CT示情况稳定，ICP低于20 mmHg，拔除ICP监测探头后继续行保守治疗。治疗后，患者情况逐渐稳定，意识清楚，但MRI示挫裂伤周围水肿未小腿。患者症状好转出院。随访患者生存状况良好，生活可完全自理。

病例4：男性，36岁，因“摔伤后意识昏迷8 h”收治于本院神经外科。患者有明确外伤史，右侧颞顶部可见软组织挫伤，神志嗜睡，双侧瞳孔等大，四肢可见活动。术前头颅CTA检查未见脑血管病。术前CT示右侧硬膜外血肿，对侧可见比较严重的蛛网膜下腔出血。行CTA检测，排除动脉瘤蛛网膜下腔出血造成损伤。对患者行右侧额部ICP监测，右侧颞顶部硬膜外血肿清除后，术中ICP波动在19～25 mmHg。骨瓣复位后，ICP波动在25～30 mmHg，升高头位、过度通气、快速输注甘露醇等均能使ICP降低3～6 mmHg。关颅后双瞳等大，ICP为28 mmHg。术后行ICP监测及脱水治疗，术后4d患者意识情况良好，ICP在20mmHg左右，拔除ICP监测探头。术后复查CT，可见原创伤性蛛网膜下腔出血未演变成硬膜下血肿。该患者未行去骨瓣减压，随访2年患者已完全恢复工作。

TBI的救治还是非常困难的。至今为止，即便在ICP监测的情况，TBI患者中仍有30%预后不良，因此需要进行多模态神经重症监护的生物信息学分析，以此进行针对性治疗。以数据为驱动的方法才能有效提高重型TBI的救治水平。ICP监测除了在TBI救治过程中有重要的应用，其在神经外科其他疾病中也有广泛应用，如脑出血、脑动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血及脑肿瘤术后等。上述疾病的ICP实时动态监护亦具有重要参考价值，但缺乏大规模多中心的随机对照临床试验，尚有待进一步研究。另外，ICP监护的相关设备和探头的国产化将有效降低中国患者的医疗负担，是的ICP监护能够在中国得到进一步推广应用。

《重型颅脑损伤救治指南第四版》引用189篇文献修正第三版，当ICP＞20 mmHg时，行大骨瓣减压术是无效的＞25 mmHg时，可显著降低死亡率，增加致残率，因此推荐大骨瓣减压术应用于ICP＞25 mmHg的患者，而不是＞20 mmHg的患者。所以推荐去骨瓣减压是依据ICP监测结果而定的。不推荐伤后早期（2.5 h内）、短时程（48 h）低温治疗弥漫性脑损伤病人。高渗性脱水可降低颅内压，但不改善TBI患者预后；不推荐采用高渗性脱水剂。持续脑室外引流脑脊液比间断引流，可更有效降低ICP。不推荐长时程预防性过度通气。推荐使用大剂量巴比妥药物控制手术和药物治疗无效的恶性颅高压，使用前和使用过程中需进行血流动脉监测，保持血液动力学稳定。推荐使用丙泊酚控制ICP，但不能改善患者预后，大剂量丙泊酚会导致严重致残率。不推荐采用激素改善重型TBI患者预后和降颅压。大剂量甲基强的松龙增加死亡率，列为禁忌。推荐伤后5 d内，最迟7 d内经胃肠道营养补充基础能量，降低死亡率。推荐经幽门空肠置管营养方法降低呼吸机相关肺炎。推荐早期气管切开减少机械通气时间，降低死亡率和医源性肺炎。抗生素涂层导管可预防脑室外引流导管相关感染。低分子肝素或普通肝素和物理方法可用于预防深静脉栓塞。但肝素有可能导致颅内出血增加的风险。不推荐苯妥英钠或丙戊酸钠预防迟发性癫痫；推荐苯妥英钠预防早期（1周内）癫痫，但与患者预后无关。推荐采用ICP监测数据知道重型TBI患者救治，＞22 mmHg应采取降ICP治疗。推荐脑灌注压 60～70 mmHg。

2017-08-04）

（本文编辑：张丽）

冯华.颅内压监护在颅脑创伤救治中的应用[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2017,3(5):315-317.

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.05.015

400038重庆，第三军医大学西南医院神经外科

冯华，Email：fenghua8888@vip.163.com