胰腺实性假乳头状瘤的影像学分析

刘文平 崔 凤

胰腺实性假乳头状瘤的影像学分析

刘文平 崔 凤

目的 探讨胰腺实性假乳头状瘤（SPTP）的CT及MRI表现特点，提高该病术前诊断的准确率。方法 回顾性分析经手术病理证实的12例胰腺实性假乳头状瘤CT、MRI表现（包括肿块部位、大小、形态、密度及信号特点）及临床病理资料。其中8例接受CT平扫及增强检查，另外4例接受MRI平扫（包括T1WI，T2WI，DWI）及T1WI增强检查。结果 12例病变均为单发，男1例，女11例。肿块边缘光整，最长径约4～15cm，位于胰头5例（41.7%），胰体部2例（16.7%），胰体尾部2例（16.7%），胰尾部3例（16.7%）。7例CT平扫表现为圆形、类圆形囊实性肿块，其中囊成分为主2例，实性成分为主1例，囊实相间型4例，1例CT平扫表现为类圆形囊性肿块，其内见多发分隔，4例肿块包膜见蛋壳样及弧形钙化，瘤内分隔见散在高密度钙化灶。4例MRI平扫均为类圆形囊实性肿块，在T1WI及T2WI上均呈混杂信号影；实性成分T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈稍高信号，DWI上呈稍高信号，其中1例囊性灶内见出血，T1WI上呈高信号，T2WI上呈低信号，另3例囊性灶T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，包膜在T1WI及T2WI上均呈低信号。CT及MRI增强扫描后，实性成分呈渐进性强化，各期均低于正常胰腺强化值，囊性部分未见强化，肿块包膜及瘤内分隔见轻中度强化。结论 胰腺实性假乳头状瘤好发年轻女性，结合有相对特征性的影像学表现，对术前诊断有较大价值。

胰腺 实性假乳头状瘤 计算机断层成像 磁共振成像

胰腺实性假乳头状瘤（SPTP）是一种罕见的、低度恶性的胰腺肿瘤，多见于年轻女性，病理特征表现为肿瘤由实性区、假乳头区及囊变区以不同比例混合而成，约15%～20% SPTP可以发展成侵袭性肿瘤或发生转移［1］。大多数SPTP是非侵袭性、生长缓慢，外科术后预后较好，因此SPTP术前应与其他胰腺恶性肿瘤进行鉴别诊断，如胰腺癌，胰腺神经内分泌肿瘤等，从而为患者提供准确的治疗方案。本文回顾性分析12例SPTP患者的临床资料、病理结果、CT和MRI表现，旨在提高术前对本病的诊断。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2012年1月至2015年12月本院经手术病理证实的胰腺实性假乳头状瘤12例，男1例，女11例；年龄24～52岁，平均32岁。12例患者中有临床症状9例，主要表现为上腹部不适、疼痛，伴有恶心、呕吐，3例无临床症状，体检偶然发现上腹部肿块。11例患者肿瘤标记物（AFP、CEA、CA199、CA125、CA242）均阴性，1例患者CA125升高，血、尿淀粉酶及血糖均正常。8例患者均接受CT平扫及增强扫描，其中1例同时接受腹腔干及肠系膜上动脉血管成像；另外4例患者仅接受MRI平扫及增强扫描。

1.2 CT扫描方法 采用飞利浦Brilliance 256iCT扫描仪，扫描参数：120 kV，120～200 mAs，层厚5.0 mm，重建间隔2.5 mm，螺距为1，矩阵512×512，球管转速为0.27s/圈。增强扫描：采用高压注射器经肘前静脉注入非离子型对比剂碘海醇（300 mg I/ml）80～90ml，注射流率2.5～3ml/s，动脉期、门静脉期、延迟期分别为快速注射对比剂后35s、55s、180 s扫描，动脉期重建原始图像层厚1.0mm，间距0.5mm。腹腔干及肠系膜上动脉血管成像，采用团注跟踪触发扫描，选择膈肌平面主动脉为ROI，ROI大小约为同层主动脉面积50%，触发阈值设置为150 HU，根据设定阈值触发扫描，一次屏气完成全腹部CT扫描，获得的原始数据传至PhilipsEBW 4.5工作站，采用多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）等多种技术进行图像后处理。

1.3 MRI扫描方法 采用GE 3.0T扫描仪，病例均行T2WI、T1WI同反相位、弥散加权（DWI）及T1WI动态增强扫描，T1WI采用FSPGR序列，T2WI常规压脂采用FSE-XL序列，动态增强采用拢相位梯度回波肝脏加速容积采集序列（LAVA），增强对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），剂量0.2ml/kg，速率2ml/ s，增强前先扫MASK图像，于注药后15s、25s、55s、150s及5min扫描得到动脉早期，动脉晚期、门静脉期、平衡期和延迟期图像，所有LAVA扫描均在一次屏气下完成，弥散成像选用SE/EPI序列。

1.4 病理及免疫组织化学检查 肿瘤切除后，病理切片行常规HE染色及免疫组化染色，观察其病理组织学特点和免疫表型特征，免疫组化染色包括α1抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶，波形蛋白（Vimentin）、特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白（CK）、突触素（syn）等。

2 结果

2.1 肿瘤部位、形态和大小 12例SPTP病变均为单发，表现为类圆形及圆形肿块，肿块边缘光整，最长径约（4～15）cm，位于胰头5例（41.7%），胰体部2例（16.7%），胰体尾部2例（16.7%），胰尾部3例（16.7%）

2.2 CT表现 7例SPTP CT平扫表现为圆性、类圆形囊实性肿块，有完整包膜，其中囊性成分为主2例，实性成分为主1例，囊实相间型4例，囊性成分为主患者中，实性部分大多位于肿瘤的边缘，部分表现为附壁结节，囊性部分经常位于肿瘤内部；1例 SPTP CT平扫表现为类圆形囊性肿块，其内见多发分隔。CT平扫肿块实性部分呈低或等密度，囊性部分为明显低密度，钙化常见，4例肿块包膜见蛋壳样及弧形钙化，瘤内分隔见散在高密度钙化灶。增强扫描后，实性成分呈渐进性强化，各期均低于正常胰腺强化值，囊内未见强化，肿块包膜及瘤内分隔见轻中度强化，在囊性为主或囊实相间的囊实性肿块中，强化的实性成分漂浮在囊性的低密度中，表现为典型的“浮云征”。8例SPTP，均成外生性生长，突出与胰腺轮廓之外。其中7例肿块与胰腺分界处可见“杯口征”，与周围组织分界清楚；1例表现胰体尾部与左肾间隙巨大囊实性肿块，胰腺体尾部明显受压向前移位，左肾受压向后移位，肿块与胰腺体尾部关系密切，血管成像MIP及VRT图像示左肾动脉及腹腔干动脉受压移位，未见血管受侵犯。

2.3 MRI表现 4例SPTP MRI平扫均为类圆形囊实性肿块，在T1WI及T2WI上均呈混杂信号影；实性成分T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈稍高信号，DWI上呈稍高信号，其中1例囊性灶内见出血，T1WI上呈高信号，T2WI上呈低信号，另3例囊性灶T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，包膜在T1WI及T2WI上均呈低信号。增强后，实性成分呈渐进性强化，各期均低于正常胰腺强化值，囊性部分未见强化，肿块包膜见轻中度强化。

2.4 手术与病理 大体标本示1例肿瘤切面完全为囊腔，11例肿瘤切面见囊性区与实性区以不同比例相混合，实性区质较硬或软硬不均，部分呈乳头状，淡黄色或灰白色或暗红色，5例肿瘤内见出血，4例肿瘤包膜见弧形、蛋壳样钙化，且瘤内分隔见点状、条状钙化。镜下瘤细胞大小一致，胞浆淡染、核圆形或类圆形无异型性，核分裂活动少见。瘤细胞呈巢状、片状或假乳头状排列。10例免疫组化结果示：6例α1抗胰蛋白酶阳性、α1抗糜蛋白酶阳性7例，波形蛋白（Vimentin）阳性9例、特异性烯醇化酶（NSE）阳性8例、细胞角蛋白（CK）阳性5例、突触素（syn）阳性6例。

3 讨论

胰腺实性假乳头状瘤（SPTP）是较少见的胰腺肿瘤，约占所有胰腺肿瘤的3%～5%［2］，可发生于任何年龄，常发生于20～30 岁的青年女性，平均发病年龄为21.97岁［3］。本资料与文献报道相符合。SPTP的临床症状无特异性，主要源于肿瘤压迫周围组织造成，常见临床症状为腹部疼痛或不适，其他还包括恶心和呕吐、黄疸、消化道出血、背部疼痛不适等［4］，约2%患者肿瘤标记物（如AFP、CEA、CA199、CA125、CA242 等）轻度升高［5］，本组临床症状、实验室检查结果与文献报道相似。

SPTP 可发生于胰腺任何部位，T Papavramidis等［3］报道，SPTP最好发于胰尾（35.9%）和胰头（34%），其次是胰体（14.8%），胰体尾（3.05%）；肿瘤平均直径6.08 cm（0.5～34.5cm）。本资料肿块最长径约为（4～15）cm，位于胰头5例（41.7%），胰体部2例（16.7%），胰体尾部2例（16.7%），胰尾部3例（16.7%），胰头部发生率最高，与文献报道相似，胰腺尾部发生率较文献降低，而胰腺体尾部发生率较文献明显增多，考虑为样本量较少缘故。此外，肿瘤长径均＞3mm，与文献的报道相符合，Ganeshan 等报道直径＜3mm的胰腺实性假乳头状瘤非常少见［6］。

SPTP由实性区、假乳头区及囊变区以不同比例混合而组成，其病理学基础决定其影像学表现。SPTP的CT表现有一定的特点：（1）绝大多数肿瘤表现为境界清晰的圆形、类圆形囊实性肿块，偶而略呈分叶状，仅有少数文献报道SPTP病灶可呈单纯囊性或实性。CT平扫实性部分呈低或等密度，囊性部分为肿块内出现坏死、出血所致，表现为更低密度，肿块内常见钙化影，可表现为中央点状钙化，也可以附壁点状、弧形或密集广泛的条状钙化。增强扫描以肿块实性部分及包膜呈渐进性强化为特征，囊性部分无强化［4，7-9］。本资料中，单纯囊性1例，CT平扫表现为类圆形低密度灶，其内见多发分隔，大体标本示切面完全为囊腔；囊实性7例，CT平扫表现类圆形等、低混杂密度影，大体标本示切面由囊性区与实性区以不同比例构成，其中3例肿块包膜见蛋壳样及弧形钙化，瘤内分隔见散在点状、条状密度钙化灶，病理示4例肿块内见出血，病灶内出现钙化及出血与文献报道相一致，对本病的诊断有一定的提示价值。增强扫描本组病例强化方式基本与文献报道一致，部分病例中可见典型的“浮云征”。（2）肿块包膜绝大多数完整，极少突破包膜。当肿块生长较大时，常推移、压迫周围邻近组织，却较少侵犯周围组织［10］，大约＜15%的病例可能发生转移，常以肝转移最常见［5，11］。本组患者术中肿块均有完整包膜，边界清晰，2例对邻近器官有压迫推移，邻近器官未见侵犯，肝、腹腔及腹膜后未见淋巴结转移。

SPTP的MRI表现为边界清楚的不均信号囊实性肿块。肿块实性部分在T1WI序列呈为稍低信号，内可见点状或片状高信号影，在T2WI序列上呈高低混杂信号；囊性部分单纯坏死区呈明显长T1长T2信号，出血性碎片根据不同时相而表现不同信号，可见分层现象［10，12］。肿瘤包膜呈长T1短T2信号环，增强后实质部分呈渐进性强化，表现为动脉期肿块呈不均匀强化，门静脉期和平衡期肿块进一步强化从而使病灶强化信号较为均匀［10］。本组接受MR检查的4例SPTP，均呈类圆形、边界清楚的不均匀囊实性肿块，包膜完整，DWI序列示病灶呈不均匀混杂信号，实性成分呈高信号，MRI平扫及增强后强化形式与文献报道相似，MRI平扫本组1例肿块内见出血灶，呈短T1短T2信号影，术后病理证实有出血灶。与CT比较，MRI对肿瘤的包膜的显示、以及病灶内的囊变、出血的识别更具有优越性，并对出血所致特征性“分层现象”的显示更为敏感。

综上所述，SPTP具有如下特点：患者以年轻女性多见；大多发生在胰头部及胰尾部；影像学表现具有一定的特征性，绝大多数为具有包膜完整的囊实性肿块，病灶内常常伴有出血、钙化征象，增强后实性部分及包膜渐进性强化。在鉴别诊断中，SPTP需要与浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤或癌、钙化出血的假性囊肿、无功能性神经内分泌肿瘤、胰腺癌等胰腺肿瘤相鉴别，结合临床表现、影像学检查、肿瘤指标等将有助于鉴别诊断。

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Objective To investigate the CT and MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas（SPTP），so as to enhance the preoperative imaging diagnostics of the disease. Methods Clinical data，CT and MR imaging findings （ included location，size，morphological features and density or signal intensity of the tumors） and pathological results in12 cases of pathologically proven SPTP were retrospectively analyzed. The plain and enhanced CT scanning were performed on 8 cases，and MRI（ included T1-weighted，T2-weighted，DWI and gadolinium chelate-enhanced MR）on the other 4 cases. Results Eleven women and one man were included .All patients had a single SPTP，the lesions were localized in the pancreatic head，pancreatic body，pancreatic body and tail，pancreatic tail in 4（41.7%），2（16.7%），2（16.7%），3（25%）patients，respectively. All the tumors had well-circumscribed margins，the longest diameter of tumor ranged from 4 to 15cm.At non-enhanced CT imaging，the lesions appeared as well-def i ned round or oval shaped soft tissue mass with varying degrees of solid and cystic components in 7 cases （mainly cystic components in 2 cases，mainly solid components in 1 case，similar proportions of solid and cystic components in 4 cases），and simply cystic components in 1case.Calcif i cation appeared in 4 cases.Shell samples and arc calcif i cation were seen on tumor capsular，and scattered calcif i cation in the cystic interval of tumors. At non-enhanced MR imaging，the lesions appeared as cystic-solid mass with mixed hypo and hyper intense in 4 cases. Solid portions of mass showed slightly hypointense on T1WI，slightly hyperintense on both T2WI and DWI. Cystic portions of mass showed hyperintense on T1WI，and hypointense on T2WI in one case，hypointense on T1WI，and hyperintense on T2WI in the other 3 cases.The tumor capsule was hypointense on both T1WI and T2WI.After contrast administration，the lesions demonstrated mild-moderate peripheral heterogeneous enhancement in arterial phase with progressing fi lling-in during the later phases.Tumor capsular demonstrated mild-moderate enhancement. Conclusion SPTP is mainly seen in young females. Combining characteristic CT and MR imaging fi ndings with the unique clinical features，the disease can be preoperatively diagnosed.

Pancreas Solid-pseudopapillary tumor X-ray computed Magnetic resonance imaging

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