采取有力措施 防止人为错误——对ISO9001（2015版）中人为错误管控的思考

■文/戴 凌 戴吾善

采取有力措施 防止人为错误
——对ISO9001（2015版）中人为错误管控的思考

■文/戴 凌 戴吾善

ISO9001： 2015版标准中“8.5.1生产和服务提供的控制g）采取措施防止人为错误”。该条款的提出，相较于2008版是一个新条款。2008版标准在6.2人力资源，6.2.1总则“基于适当的教育、培训、技能和经验，从事影响产品要求符合性工作的人员应是能够胜任的。”能够胜任在工作中就能防止和减少人为的错误。在8.5.2纠正措施、8.5.3预防措施中，对不符合原因进行“人、机、料、法、环、测、信息”等分析中，人为错误造成的不符合，是原因之一，才得以显现。

近来热议的“工匠精神”，实质上是在关注人力资源因素对产品及质量的影响。人是质量工作中最活跃、最重要的因素，也是管理难度最大的。在质量管理体系运行中，从战略到战术，标准每一个要求的落实，都是要人来做的。防止人为差错已成为质量保证的当务之急。那些更多依赖人的过程，应特别关注是否有防错措施。

人为错误有两种：一种是有意识制造差错；第二种是无意识制造差错。

有意识制造差错的管理方法和措施

当前有意识制造差错的虽然是少数，但我们的生活中也经常见到。比如：假冒伪劣产品，电子称作假、豆腐渣工程、三鹿奶粉事件，夸大作用的广告宣传，电信诈骗等行为，这些明知故犯者，每每见于报刊杂志、网络，就发生在我们身边。如卖过期食品、短斤缺两、假烟假酒假药、瘦肉精、非法添加剂、保健品吹成万能的灵丹妙药等等。这些有意识造假者、有团伙造假、有组织造假、有单枪匹马一个人的造假。对这些有意识造假者的管控，一是用法律手段进行严惩。当前一些领域由于违法成本太低，是造成屡禁不绝造假的一个原因。二是加大法制宣传、普及力度，提高全民的质量意识，法制意识。三是打假行政执法机构加强监控力度。四是全员参与，群众性举报，让造假者成为过街老鼠，最后要形成一个不能作假，不敢作假，不想作假的社会氛围。这是对严重违法者而言。

小洞不补，大洞吃苦。还有一种对个人有意识制造差错的管控措施。作为企业产品质量主体作用的责任者，组织的最高管理者质量意识、法律意识很重要。俗话说上梁不正下梁歪，在私企里，总经理（老板）作用很重要。有时总经理口头上说“质量第一”，但遇到实际问题，产品出现不合格品，就心痛质量损失，开始睁一只眼，闭一只眼，默许下面捣浆糊，将不合格品糊弄出去。忘记企业的主体责任，缺乏诚信，所以管理者代表也好，质保部主任也好，有时很无奈。如果最高管理者对“质量第一”思想树立态度坚决，下面决不敢乱来。记得青岛海尔集团有一个案例，有十几只冰箱被退回来了，不影响使用功能，完全可以作为礼品送人，张瑞敏没有这样做，而是公开将这批冰箱砸了，以唤醒全体员工的质量意识。

所以产品质量问题，很多事情出在下面，根子出在上面，著名的“二八定理”是很有道理的。

就拿违章指挥，违章操作说事。

笔者曾在一工厂金工车间劳动，操作高精度内外圆磨床，有一次车间主任对我说：“X师傅，精密磨床生活不多，是否可将外面粗磨零件活拿一些到里面恒温车间精密磨床上来加工。”我说：“可以，你是领导，我服从领导安排，不过你得给我签一份责任书，精密磨床上加工粗磨活，精密机床精度遭破坏，由你负责。”听了我的话，车间主任转身就走，他担不了这个责任。因为，此高精度磨床，是厂里的宝贝，只有一台，关键重要的活，最后靠它加工，活不多也得养着。如果他换一种说法，X师傅，外面粗磨生活较多，你有空去帮忙做一些，那我无话可说，肯定去帮忙，但这也有一个前提，就是你会操作外面粗磨的机床。这是外行领导内行违章指挥的一种差错。

我们很多同志，碰到同类问题，不知道如何自我保护，尤其是对上面的一些违章指挥，一定要有笔录留下痕迹。

一次内审员培训，老师举了一个例子：某单位检验员检出一批不合格品，请示部门领导，质检科领导打电话请示主管厂长，主管厂长在外面出差，电话里同意超差回用，结果造成批量不合格，经济损失很大。由于电话请示，没有笔录，主管厂长不肯担当，最后质检科长作替罪羊，被免去职务。

全体员工的质量意识也很重要。质量体系管理强调全员参与，俗话说一条鱼腥了一锅汤。

要办好一件事，要靠全体员工的努力，要办砸一件事，一个人出烂活就行了。

记得某公司为某研究所加工一批军用法兰，一车工师傅把其中一只法兰外圆车小了，他自作聪明，干脆把外圆再车小点，外面镶一只套，再加工一下，看上去天衣无缝，检验员也没有检验出来。后来此法兰要进行表面处理，这一只法兰表面处理后颜色异样，有明显深浅，才发现车工师傅作假。公司有制度规定，零件加工坏了报废，材料费责任者承担10%，加工费前几道工序承担1元/小时，本道工序承担2元/小时。按此计，本来此法兰不合格，领料重做，他只要承担19元钱左右就可以了。他贪小失大，弄虚作假罚款100元，其他损失加倍处罚，合计赔了140多元，还被通报批评。以后也有人犯过类似的错误，零件车坏了，自己随便找料头就加工一只，被发现后，还振振有词，说补加工的材料比先前的材料好。公司也按制度进行了考核。

宽是害，严是爱。美国某公司一名技工把一枚废旧的铆钉装配到航天飞机上，经有关部门检验发现后，不仅该公司被处以1亿美元的罚款，而且这名技工被判了20年徒刑。一个不起眼的小铆钉与1亿美元和20年徒刑似乎不成比例，且产品没有出厂，没有投入使用，而美国竟来了个重罚重判，严格执法，“小题大做”实在也合乎情理。

一个废旧铆钉能使科学工作者潜心研究若干年的成果，价值数百亿甚至上千亿美元的高科技产品毁于一旦，且为因质量事故使许多人死于非命，可见其危害不能小觑。真的出了事故，后续事故分析，查明原因，还要投入多少人力物力啊。

要让有意制造差错者无形可遁，提高全民族的素质必不可少。将习近平总书记关于推进作风建设的“三严”、“三实”落实到对待产品质量上，这样，中国的“制造大国”迈向“制造强国”就指日可待了。质量问题造成的损失，不仅仅是经济损失，更重要的是它具有的破坏性，因此，对待产品质量，一定要如履薄冰。

无意制造差错的管理方法和措施

任何人在工作中都会发生差错，有很多是无意造成的，有的员工会犯低级错误。在生产中、工作中，影响产品质量和工作质量的人为差错时有发生。事实上，任何一位员工都无意制造差错，但都发生过差错。例：7级、8级、高级车工师傅，加工毛坯件，车小报废了。作者本人曾在一家军工企业，担任厂报主编，有一次集团公司总经理陈小津视察该厂。打字员将文章标题打成“陈小津总理视察我厂”一字之差，影响巨大，幸在第二次校对时被发现，没有造成后果。某导弹快艇，重量是一个重要的技术指标，重量增加1吨，速度降低一节，某配套企业，产品改进后，将总体式，改为分箱式，满足不同用户需要。该产品技术主管某高工报该产品重量时漏报1/5，在设计评审时，向总体单位汇报了此问题，总体单位要求千方百计降低重量后，作第二次上报，第二次上报还是没报对。有一句俗话说“职称不等于称职”就是讲这种情况。

在人为差错中，“无意识出错”所占比例最大。“无意识出错”一般发生于人的意识水平低下的场合，往往连本人都不记得究竟采取过何种方法，怎么会这样。

依靠人的意识（注意力）不足以防止人为差错，人为差错的发生率是随着从事业务的人的意识状态而变化的。与人有关的因素很多，有生理因素、心理因素、训练因素等等。

生理因素的影响，有男女之间差别，主要是指疲劳。例如：连续加班，睡眠不足，偶尔重体力劳动等引起过度疲劳，造成反应迟钝，感知错误，思想混乱，注意力难以集中等等。因此，容易造成判断错误或操作失误，从而引起人为故障或差错。

心理因素的影响。人的心理活动是非常复杂和多变的，如失恋了、夫妻吵架了、家中出事了、领导批评了、被人冤枉了、同事之间闹矛盾了、遇到一些不开心的事等等。直接影响人的判断和行为，人在工作时，会受到各种内外部因素的干扰和条件影响。例如：思维、情绪、工作态度、工作动机、责任心不强、粗心大意、工作习惯、综合素质、技术水平、工作能力、语言表达能力、写作能力、逻辑思维能力、精力集中不起来、违章办事等等影响，这些都属于人的判断和行为受心理素质和心理状态影响的表现和结果。

训练因素的影响。专业技术训练到位，差错就少。有句俗话叫“名师出高徒”。工作经验的积累，认真学习和正反两面经验教训的吸取。例如，做车工，有几条基本安全生产原则：人不能离开开动着的车床；人离开车床时一定要把“钥匙”从三爪卡盘上取下来；转动着的车床操作时不能戴手套等等，不遵守都会引起事故，聪明人一定不会在前人已付出教训后，自己再用血的教训来验证一下。

环境因素的影响。工作环境的照明、温度、湿度、通风、噪音、天气、振动、污染、卫生、清洁度、空气质量、区域布置的合理性、防静电、超净等工作环境的影响，其中温度和噪音对人的影响较大。在大冷或大热的环境中，人的反应能力都会下降，动作不灵活。强烈照明，灯光刺眼，强烈噪音对人的大脑有很强的刺激破坏作用，噪音过大，人会出现听力迟钝等现象。并在短期间内记忆力明显下降，光线太弱，操作者会看不清图纸尺寸，机床刻度和计量器具读数，从而出现差错或故障。

受上述各种因素的影响，人就会出差错。如：忘了做某件事（工作疏忽）。经常出差的人，出去、回来常常会出现某件物品忘带。笔者出差会把要带的物品，要做的事情列一份清单出来，做完一件事就勾一下，返程时，再检查一遍，这样就不会遗留和遗忘。俗话说得好记性不如烂笔头，就能少出差错。

做了某件不要求做的工作，多余的工作也是不对的。如工人师傅喜欢把加工多余的原材料放起来，以备临时加工个简易工装夹具之需，结果，材料越积越多，影响5S管理。未按要求完成某项工作，粗心大意了，工人师傅加工批量零件，有时在某个零件上少加工一个孔或少攻一只螺纹，三年后，客户在使用时才发现，还被退回补做。还有一种惯性使然，某磨床老师傅先加工一批曲轴上锥体1： 15，加工好后，换另一种曲轴锥体为1： 30，思维还在1： 15没转过来，上去一磨就报废一根曲轴。

未按顺序完成某项工作，（次序颠倒）给后续工序加工造成困难。如把顶尖孔提前去掉了；如碎火在车削之前，车工车不动了。

未按规定时间完成某项工作（延误或提前）如现在第三方认证审核开出一般不符合项整改要求20天内完成整改。延误了整改日期会造成本次审核作废和质量管理体系认证证书过期。某批零件加工提前完成，会造成库存场地紧张和增加管理，维护费用。

对意外事件反应不当（反应迟钝）会造成次生意外事件发生和事件扩大化。

尽管各类无意差错的发生有管理层的因素：如顶层设计，制度不到位和执行层的因素，团队精神和个人素质的差异。

防无意差错的基本原则——改进方法（防差错）防患于未然和全员参与。

既然依靠人的意识不足以防止人为差错，就需要寻找有效的“防差错”对策。所谓“防差错”对策或称防错措施就是“将所有业务内容（包括操作程序机器设备和文字单据等）配合人的特性，使之不容易出差错，即使出了差错也不成问题”的一种有效措施。

防差错技术的基本原则首先是“错不了”。产品设计使维修作业不可能发生差错。比如：零件装错了就装不进去，漏装漏检或漏掉某个关键步骤就进行不下去，一环紧扣一环，像解数学方程式，发生差错立即就能发现，从根本上消除这些人为差错。如机床设备上的互锁装置。其次是“不会错”。设计应保证按照一般习惯去操作不会出错，比如：螺纹右旋为紧，左旋为松。比如：电器插头、插座的偏孔和圆孔。第三是“不怕错”。设计时采取各种容错技术，使某些安装差错，调整不当等不至于造成严重事故。如十字路口的信号灯，如果红绿灯转换显示失灵，只能全部显示红灯，驾驶员会根据情况判断安全通过；如果全部显示绿灯，那非出交通事故不可。

防差错的方法很多，在黄小路编著的《首席质量官必修》一书中列举了14种防错方法。彻底推行防错方法是不可缺少的思想，这是成功防止人为差错的第一步。

防人为差错时，要考虑“防患于未然”。所谓防患于未然，就是首先要寻找出随着业务的实施预计会发生的问题，并对其进行变更或采取其他对策。组织宣贯ISO9001标准也是防患于未然的举措；新版标准提出了“基于风险的思维”要求，识别风险并采取相应措施来消除风险，降低风险或预防措施贯穿于整个标准。风险管理体现了因果关系，关键少数等概念，要求我们从受不确定性影响的事物中，使有显著影响的风险可见可控，也使可能的机遇可见可用。

不是全员参加的“防差错”活动长久不了，以某公司加工八缸机曲轴为例，涉及锻、车、铣、钳、磨、加工中心、热处理等30多道工序，有一道工序错了，这根曲轴就要报废，从原材料加工开始一直到交货，每一道工序加工时都要小心翼翼，如履薄冰。因此，从事现场作业的人们自行考虑防差错对策并进行实践，开展防差错活动的核心力量应该是最熟悉业务的具体操作人员。防差错是一项系统工程，需要全员参与，每一个员工在自己所担任的业务范围内分别挖掘潜在差错，研究并实施相应的对策。预防人为差错的措施包括：实施产品的防差错设计、加强员工的技术培训、加强员工的心理训练、心理疏导、提高心理素质、改善工作环境、加强员工教育、合理奖罚等等。

对重大质量问题的调查证明，无意识差错，有意识不遵守，知识和技能的不足等往往是重叠发生的。管理层、执行层正不知从哪里着手而烦恼时，新标准“风险思维”的引入必将能弥补人为差错的措施对策，并以组织的形式来推行它，树立以人为本的理念，推动质量管理不断前进。

（作者单位：上海安特兴同柴油机工程有限公司 上海融德机电工程设备有限公司）