微创钻孔引流术与开颅手术治疗高血压脑出血的疗效比较

何思源 李晓鹏

微创钻孔引流术与开颅手术治疗高血压脑出血的疗效比较

何思源1李晓鹏2

目的 比较微创钻孔引流术与开颅手术治疗高血压脑出血的疗效。方法 回顾性分析2011年1月～2015年12月于我院收治的89例接受手术治疗的高血压脑出血患者，将其分为微创钻孔治疗组和开颅治疗组，其中钻孔组40例，开颅组49例。比较两组手术时间，住院时间，术中出血量，术后并发症，术后日常生活能力评分（ADL）。结果 钻孔组手术时间，住院时间，术中出血量，术后并发症发生率均低于开颅组（P＜0．01）；术后钻孔组预后优于开颅组。结论 钻孔引流手术治疗高血压脑出血具有创伤小，恢复快，疗效好的特点，可有效的改善患者预后，提高患者生活质量。

基底节区高血压脑出血；微创钻孔引流术；开颅手术；日常生活能力（ADL）

高血压脑出血（HIH）是一种常见的、严重危害人类健康的疾病，具有起病急，进展快，致残率和致死率高的特点，因此科学、合理、有效的治疗方法对于提高高血压脑出血患者的治疗效果具有重要意义。传统的治疗方法多为开颅血肿清除术，包括经颞下入路颞肌下减压术，经侧裂入路去骨瓣减压术，标准大骨瓣减压术等等，虽然传统开颅术手术减压效果好，但手术切口较大，手术风险较高，脑组织损伤大，术后并发症多。因此治疗效果并不是十分理想。随着医疗技术的发展，微创钻孔引流手术已逐步应用于高血压脑出血的治疗，因此，本研究比较了传统开颅手术和微创钻孔引流手术在高血压脑出血临床治疗中的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

选取我院从2011年1月～2015年12月手术治疗的89例高血压脑出血患者的资料，其中行微创钻孔手术40例，为钻孔组，开颅手术49例，为开颅组。钻孔组，男性24例，女性16例，年龄40～65岁，平均年龄（54.1±2.0）岁，平均血肿量（47.3±5.0）ml，GCS评分为（7.9±2.5）分；开颅组，男性29例，女性20例，年龄41～68岁，平均年龄（53.8±3.1）岁，平均血肿量（49.4±7.0）ml，GCS评分为（8.2±3.5）分。两组患者在性别，年龄，血肿量，术前GCS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）所有患者经头颅CT明确脑出血诊断，诊断符合中华医学会全国脑血管病学术会议制定的脑血管疾病诊断要点中HIH的诊断要点［1］。（2）血肿主要位于基底节区，血肿量大于30 ml。（3）术前GCS评分≥6分，发病6 h内接受手术治疗，年龄＜72岁。（4）排除颅内动静脉畸形、颅内动脉瘤或颅内肿瘤等其它原因导致的出血。（5）不伴凝血功能障碍，及其它心、肝、肺、肾等器官功能障碍。

1.2 治疗方法

两组患者均采用全身麻醉气管插管方式。钻孔组：根据CT检查结果初步定位病灶并确定拟穿刺点，在头皮上粘附金属标记物，拟穿刺点选在前额、颞部，也可选择多个不同位置，以供手术中选择最佳穿刺路径。然后再行CT检查以纠正偏差，确定最佳穿刺点。全麻成功后，以穿刺点为中心，切开一长度为3 cm的直切口，颅骨钻孔后，十字剪开硬膜，使用脑穿针进行穿刺，到达血肿部位后，将针芯拔出，沿穿刺路径置入引流管，用注射器抽吸，抽吸液不要超过血肿量的1/3，抽吸过程应缓慢，无阻力，间断进行，以防压力下降过快造成再出血。手术结束后，夹闭引流管，术后第1 d打开引流管，将含30 000 u尿激酶的生理盐水3 ml从引流管内注入血肿腔，夹闭2 h后再开启，每日进行1～2次，并定期复查头部CT，待血肿大部分吸收后移除引流管。开颅组：采用额颞部弧形切开或颞部马蹄形切开，形成（8～10）cm×（6～8）cm的骨窗，剪开硬脑膜，穿刺确定血肿，明确血肿部位后经皮质造瘘达血肿腔，关颅时行颞肌下减张缝合，并行去骨瓣减压。如图1。

图1 a为钻孔引流术前CT，可见左侧基底节区脑出血伴水肿。b为微创钻孔引流术后10 d后CT，可见左侧基底节出血基本吸收。c为头部CTA，未见血管畸形及动脉瘤

1.3 疗效评价标准

比较两组手术时间，住院时间，术中出血量。日常生活能力（ADL）评分分为5级：I级为完全恢复日常生活；II级为部分恢复日常生活或可独立生活；III级为需要人帮忙，扶拐可走；IV级为卧床，但存在意识；V级为植物生存。ADL I～III级为预后良好，ADL IV～V级及死亡患者为预后不良。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间、术中出血量比较

钻孔组手术时间为（31.7±6.7）min，短于开颅组的（91.5± 11.8）min，术中出血量为（30.8±28.7）ml，少于开颅组的（321.5±61.4）ml，住院时间为（12.0±5.3）d，少于开颅组的（21.5±6.3）d。两组比较差异有统计学意义（P＜0. 1）。见表1。

2.2 两组术后并发症的比较

术后并发症主要包括肺部感染、消化道出血、癫痫、脑梗死、再出血。钻孔组的并发症发生率均低于开颅组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后3个月预后比较

术后随访3个月，钻孔组死亡2例，开颅组死亡4例，两组死亡原因均为术后并发症导致，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后3个月ADL评分，钻孔组良好率为84.2%，开颅手术组为55.6%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

高血压脑出血是一种最常见的脑血管病。在我国，高血压脑出血约占急性脑血管病的20%～30%［2］。其起病急骤、病情凶险、致残率和病死率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之一［3］。高血压脑出血后血肿产生占位效应，血肿急性膨胀压迫周围脑组织，使血肿周围局部微小血管缺血，同时血肿分解的产物引起毒性作用，引起脑组织水肿、变性、坏死。通过外科手术的方式清除血肿，在减轻血肿的占位效应和改善局部缺血的同时，也减少了血肿代谢分解产生的各种毒性物质对神经组织造成的损害，从而提高患者的生存率和生存质量，改善患者的预后［4］。

表1 两组患者手术指标对比

表2 两组术后并发症对比

表3 两组预后ADL比较

高血压脑出血的手术治疗既往曾有大量的报道，但手术方式很多，至今尚未形成一种公认的最佳方式［5］。目前传统的大骨瓣开颅血肿清除术手术视野大，止血时可用肉眼直视进行处理，根据病情去除骨瓣可充分降低颅内压，但手术时间长、创口大，手术时周围脑组织容易受损，且致残率较高，术后并发症多［6］。由于高血压脑出血多发生于中老年人，常合并心、肾等其他重要器官的功能障碍，对开颅手术的耐受能力差，因此开颅手术疗效并不十分理想。而微创钻孔血肿引流术以距离血肿腔最近的部位为手术入路，手术创口小、定位准、手术操作相对简单［7］。该术式可有效清除血肿，且对创口周围脑组织创伤小，有效降低致死、致残率，术后并发症少，术后神经功能恢复较好，提高了患者生活质量［8］。本研究中钻孔组比开颅组手术时间、住院时间更短，术中出血及术后并发症更少，术后随访患者预后良好率高。因此微创钻孔血肿引流术较开颅血肿清除术的临床疗效更为显著。

综上所述，对高血压脑出血患者给予微创钻孔引流术治疗的效果显著，优于开颅血肿清除术，血肿清除率较高，对患者神经功能的损伤较少，并发症少，病死率低，术后患者预后更好，生活质量更高。

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Comparison Study of Minimally Invasive Drilling Drainage and Craniotomy Hematoma Removal in the Treatment of Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

HE Siyuan1LI Xiaopeng21 Department of Nephrology，Tongji Hospital of Wuhan，Wuhan Hubei 430000，China， 2 Department of Neurosurgery

Objective To investigate the therapeutic effects of minimally invasive drilling drainage and craniotomy hematoma removal in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage． Methods A total of 89 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage treated by operation from January 2011 to December 2015 were analyzed retrospectively，40 patients in drilling group and 49 patients in craniotomy group． Two groups were estimated by the operation time，length of hospital study，intraoperative blood loss，postoperative complication，clinical efficacy，and ADL score． Results The operation time，length of hospital study of drilling group，postoperative complication were significantly shorter than that of craniotomy group，intraoperative blood loss of drilling group was significantly less than that of craniotomy group． The good prognosis rate of ADL was 84．2% in drilling group and 55．6% in craniotomy group，the therapeutic effects of drilling group were better than those of craniotomy group（P＜0．01）．Conclusion The minimally invasive drilling and drainage is simple，safe and effective for the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia region．

Hypertensive intracerebral hemorrhage，Minimally invasive drilling drainage，Craniotomy hematoma removal，Activities of daily living（ADL）

R651

A

1674-9316（2016）23-0082-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．043

1 武汉同济医院肾病内科，湖北 武汉 430000；2 神经外科