肱骨近端骨折的中西医治疗进展

唐晓俞罗维王雨

·综述·

肱骨近端骨折的中西医治疗进展

唐晓俞1罗维2王雨3

在临床医学上，肱骨近端骨折发生较为普遍，肱骨近端骨折的发病率占所有骨折的5%左右，尤其是在老年患者和骨质疏松人群中的比例更高。保守治疗和手术治疗仍是主要的治疗方式，每种方法都有各自的优缺点，需要根据损伤的机制、发病年龄（包括活动水平）和骨折类型来决定。患者如何提高生活质量，尽可能的缩短愈合时间，减少并发症的发生仍然是广大骨科医师需要面临的问题。为了解决以上问题，本文就肱骨近端骨折的中西医治疗策略展开综述，旨在综合分析各项治疗的特点，为临床治疗提供一些参考意见。

一、肱骨近端骨折的分型与治疗

通常肱骨近端骨折多发生在女性（男:女为1:3）,而且患病率随年龄增长而增长。肱骨近端骨折属于肩关节周围骨折,占全身骨折的4%～5%,在所有的肱骨骨折中占到将近50%[1］。最近的研究表明，该病的发病率在近三十年内增长了近3倍[2］，呈持续性增高趋势，主要原因是骨质疏松导致骨强度降低。3/4的患者为老年患者[3］。Neer[4］依据肱骨骨折4个区域的完整性和骨折块移位的程度将肱骨近端骨折分为6型：I型，极小移位；Ⅱ型，解剖颈骨折移位；Ⅲ型，外科颈骨折移位；Ⅳ型，肱骨大结节骨折移位；V型，肱骨小结节骨折移位；Ⅵ型，骨折脱位。骨折移位的诊断标准为：骨折断端成角＞45°，或者骨折块分离超过1 cm。按受累及的骨折块数目将骨折分为一、二、三、四部分骨折。虽然该分型应用较广泛，但Neer同时指出分型对骨折块分离的定义较为主观，不能作为治疗决策的直接参考。AO/OTA分型[5］根据肱骨近端骨折是否累及关节面将其分为3型：A型为关节外，单部位；B型为关节外，双部位；C型为关节内，共计27个亚型。Resch等[6］将骨折按成角方向不同分为内翻和外翻骨折。内翻型骨折通常表现为嵌插或牵张，而外翻型则为后外侧或外侧的嵌插。Hertel等[7］对Codman分型进行了改进，并通过对骨折形态学的描述确定肱骨头缺血的危险因素。他们发现，肱骨头骨折块后内侧干骺端缩短超过8 mm，内侧骨皮质旋转轴破裂，移位超过2 mm是肱骨头缺血坏死的高危因素。Majed等[8］发现，使用CT三维重建对肱骨头进行分型在不同观察者间仅存在低到中度的可靠性，Neer分型并不是最好但略好于AO/OTA分型。临床上60%～80%的肱骨近端骨折可采用非手术治疗，肱骨近端骨折非手术治疗的适应证为无移位或轻度移位的稳定骨折，移位＜5 mm的单一大结节骨折及移位性骨折但不能耐受手术或自身对肩关节功能要求较低的老年患者[9-10］。肱骨近端骨折采用非手术治疗具有骨折愈合率高、并发症发生率适中及肱骨头缺血性坏死发生率低的特点[11］,对无移位或轻度移位的肱骨近端骨折采用非手术治疗可减轻疼痛且使肩关节活动度达到健侧的85%[9］。Iyengar等[11］报道非手术治疗650例肱骨近端骨折患者，平均年龄65岁，其中一部分占49%，二部分占25%，三部分占21%，四部分骨折占5%，平均随访45.7个月，结果显示骨折愈合率为98%，平均Constant-Murley肩关节评分为74分，总体并发症发生率为13%,其中三、四部分骨折并发症发生率高达48%，肩关节功能恢复较差，平均Constant-murley肩关节评分[12］为67分。因此，非手术治疗移位较小的肱骨近端骨折可获得良好的疗效，而对于三、四部分肱骨近端骨折，则疗效相对较差，且具有一定的并发症发生率。

二、传统中医治疗

（一）手法复位[13］

患者取坐位，患肢轻度外展，肘关节屈曲90°，前臂中立位。一名助手握住患侧肘部及前臂，另一助手用宽布条绕过患侧腋下作对抗牵引，纠正骨折的成角或旋转移位。在牵引状态下，术者站于患肢外侧，根据骨折类型采用不同的复位方法。外展型骨折患者，术者两手拇指按压骨折近端外侧，其余手指环抱端提骨折远端内侧，助手同时内收患侧前臂；内收型骨折患者，术者两手拇指按压骨折近端内侧，其余手指环抱端提骨折远端外侧，一助手同时外展患侧前臂。

（二）夹板固定[14］

小夹板外固定在外科颈骨折断端放置压垫后，采用4块超肩小夹板外固定，再用钢丝托支撑小夹板，固定患肢于屈肘90°，前臂旋后位，三角巾悬吊制动休息。内收型骨折在肘内侧放置鼓状棉垫，采用相同方法固定，使肩关节保持外展位。置外展衬垫，以维持肩关节轻度外展。夹板固定时间6～8周。

（三）功能锻炼[15］

复位后即可作手指活动，握拳活动，适当行肘、腕关节屈伸活动；3周后练习耸肩，被动肩关节前后摆；4周后逐渐主动练习上举活动，内收型骨折禁内收活动，外展型骨折禁外展活动；6周后前屈上举90°。开始内外旋练习，加大各方向活动角度直到正常。

三、西医手术治疗

（一）切开复位锁定钢板内固定

肱骨近端锁定钢板有良好的角稳定性及抗扭转性能，具有固定牢靠、避免螺钉退出及松动、利于早期功能锻炼等优点。其适应证较广泛，主要包括外科颈或解剖颈二部分肱骨近端骨折、年轻或功能要求较高的三部分和四部分复杂肱骨近端骨折[16］，以及部分老年三部分和四部分复杂肱骨近端骨折。手术需注重骨折端的解剖复位、肱骨近端内侧柱支撑和肱骨颈干角的重建[17］。采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折能取得满意的临床疗效，但也存在一定的并发症。Sproul等[18］报道采用锁定钢板治疗肱骨近端骨折后骨折愈合率为96.6%，平均Constant-Murley肩关节评分为73.6分（二部分骨折77.4分，三部分骨折72.4分，四部分骨折67.7分），术后常见并发症有肱骨头内翻畸形（16.3%）、肱骨头缺血性坏死（10.8%），螺钉穿出肱骨头关节面（7.5%），肩峰下撞击征（4.8%）等，二次手术率为13.8%，其最常见的原因为螺钉穿出肱骨头关节面。Mansat等[19］报道对于老年患者，尤其是骨质量很差的患者具有更高的并发症。Brorson等[20］报道282例锁定钢板治疗AO分型C型肱骨近端骨折，年龄57～70岁，随访12～38个月，结果Constant-Murley肩关节评分53～70分，术后常见并发症有肱骨头缺血性坏死（4%～33%）、螺钉穿出肱骨头关节面（5%～20%）、复位丢失（3%～16%）、肩峰下撞击征（7%～11%）等，二次手术率为6%～44%。有学者[21］采用锁定钢板内固定、一期取自体髂骨植骨治疗四部分肱骨近端骨折，取得良好临床疗效，骨折愈合率达100%，平均Neer肩关节评分为92.0分，优良率达100%，且随访中未发现肱骨头缺血性坏死等并发症。因此，锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折存在一定的并发症发生率，这些并发症多见于复杂、内侧骨皮质粉碎性骨折及老年骨质疏松性骨折患者[22-23］。为了预防术后相关并发症，术中应尽量减少软组织剥离、进行骨折端解剖复位、重建肱骨近端内侧柱支撑等[23-25］，必要时辅以植骨[26］或骨水泥等来增强内固定稳定。增强肱骨近端骨折内固定稳定的方法有多种，需根据骨质量、骨折类型来进行选择：①对于内侧骨皮质简单骨折且平均骨干皮质厚度＞4 mm的肱骨近端骨折，术中需进行内侧骨皮质解剖复位，无需植骨[27］;②对于内侧骨皮质简单骨折但骨质疏松严重（平均骨干皮质厚度 ＜4 mm）[27］，或嵌插骨折、肱骨头骨量缺损明显的肱骨近端骨折，需一期肱骨头空腔内植骨，可选择磷酸钙骨水泥、同种异体松质骨[27］或自体髂骨等；③对于内侧骨皮质粉碎性骨折，无论骨皮质厚度多少，均需一期植骨，可采用自体髂骨植骨或肱骨近端髓内植入异体腓骨条[27-28］。He等[29］通过生物力学研究采用双钢板技术治疗肱骨近端骨折内侧柱不稳定的患者，能够在内侧提供更高的稳定性、抗剪切力、抗扭转力，通过内侧支撑钢板有助于分散外侧钢板应力，从而减少内植物失败、骨折内翻移位、螺钉穿出等并发症，双钢板技术对于治疗肱骨近端骨折是有效的。

（二）髓内钉治疗

肱骨近端髓内钉根据肱骨近端解剖形状设计，近端多枚成角锁定螺钉可以提供较好的锚合力和抗拔出力，髓内固定更加符合生物力学的特点，并且具有手术切口小、手术时间短、术中平均出血量少、闭合复位创伤少及操作简单等优点，有利于保护骨折区的生物学环境，促进骨折愈合[30］。研究报道[31-34］123例肱骨近端骨折（二部分骨折77例，三部分骨折39例，四部分骨折7例），平均年龄67.2岁，平均随访52.6个月，结果显示骨折愈合率为98.4%，Constant-Murley肩关节评分平均为75.2分（二部分骨折85分，三部分骨折70分，四部分骨折63.4分），术后常见并发症有肩峰下撞击征（6.5%）、螺钉穿出肱骨头关节面（6.5%）、螺钉松动（4.1%）、复位丢失（2.4%）等。Sosef等[35］用髓内钉治疗28例复杂肱骨近端骨折，Constant平均得分为81分。该研究认为髓内钉治疗复杂肱骨近端骨折可以术后早期活动,疗效满意。但Nolan等[36］认为，髓内钉治疗复杂肱骨近端骨折时对肱骨大小结节不能提供足够稳定性，并且主钉尾帽有可能引起肩关节疼痛、撞击综合征等并发症，建议对复杂肱骨近端骨折不采用髓内钉治疗。髓内钉治疗复杂肱骨近端骨折并发症包括髓内钉穿透、缺血性坏死、近端锁定钉退出、螺钉穿入关节、螺钉松动、骨折再次移位、内固定失败、深部感染等[32,37］。目前髓内钉固定治疗二部分及三部分肱骨近端骨折疗效较确切，最适用于治疗二部分骨折。Popescu等[38］研究发现，髓内钉治疗肱骨近端骨折并发症大部分发生于四部分骨折。

（三）肩关节置换术

Neer[39］于1955年报道了应用肩关节假体置换治疗复杂肱骨头骨折。文献报道其适应证为老年患者肱骨头劈裂性骨折，老年骨质疏松性三、四部分骨折伴脱位，老年骨质疏松性骨折肱骨头关节面骨折＞50%和无法进行内固定的解剖颈骨折等[40］。随着人工关节技术的成熟与发展，人工肩关节置换术已广泛用于肱骨近端骨折的治疗。人工肱骨头置换术不存在肱骨头的缺血坏死及不愈合等后遗症,对老年患者缓解疼痛、早期增加肩关节的活动度、改善关节功能有确切疗效。Sirveaux等[41］指出肩关节置换后功能取决于大结节的愈合情况，大结节若不能很好的愈合将会导致较差的肩关节功能。姜侃等[42］报道使用人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折患者35例,随访31～63个月（平均52个月），优良率为88.6% （31/35）。术后肩关节活动范围上举（90.6±8.3）°，外旋（64.5±6.5）°，内旋（72.5±5.3）°，认为人工肱骨头置换术是复杂肱骨近端骨折的有效治疗方法。但是Noyes等[43］采用人工肱骨头置换治疗47例肱骨近端骨折患者（平均61岁，三部分骨折8例,四部分骨折28例，骨折伴脱位11例），通过2～5年的随访,13例需再次行翻修手术（7例发生结节吸收变化,3例肩袖修补失败,2例出现肩关节疾病，1例发生感染），认为肱骨头置换术在术后影像检查、功能恢复、体格检查方面的预后不佳。Wild等[44］回顾57例采用锁定钢板内固定（42例）与半关节置换术（15例）治疗三、四部分肱骨近端骨折,两组患者均得到了较好的功能恢复，差异有统计学意义，锁定钢板组效果显著优于肩关节置换组。但是国外几组研究报道[45-47］内固定失败后进行肩关节置换技术相较于初次置换其技术要求更高而带来的并发症更多、功能更差，有报道称二次进行肩关节置换，包括半肩关节置换或全关节置换效果较差，尤其在治疗三部分和四部分肱骨近端骨折后遗症患者中具有更糟糕的结果。虽然在老年肱骨近端三部分、四部分骨折采用内固定或人工肱骨头置换术还存在较大的争议，但是随着近年来反置式肩关节置换技术的兴起，取得很好的临床效果。根据美国2005年至2012年的统计[48］750 426例肱骨近端骨折患者，85%采取非手术疗法，而在手术治疗方式中，切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折仍然是手术治疗的主要选择，但是反置式肩关节置换手术增长了406%，而人工肱骨头置换手术降低了47%。反置式全肩关节置换术适用于伴有肩袖缺损无法修复、结节严重粉碎而无法满意固定及结节骨不连风险高（如骨折块严重粉碎、吸烟及伴有糖尿病、 周围血管疾病等）的肱骨近端骨折老年患者[49-51］。反置式全肩关节置换术能很好的恢复肩关节功能，缓解疼痛。Brorson等[51］报道反置式全肩关节置换术治疗肱骨近端骨折后Constant-Murley肩关节评分为 44～68分。Sebastia-Forcada等[52］报道，老年严重的肱骨近端骨折初期进行反置式肩关节置换比肱骨近端骨折锁定钢板内固定失败后二期进行反置式肩关节置换术，具有更高的功能评分以及更低的并发症。反置式全肩关节置换术特有的并发症为肩胛骨切迹（49%～70%），表现为肩胛盂及肩胛颈下极、近假体组件处因假体撞击而发生骨质侵蚀、溶解，其他常见并发症有异位骨化、脱位、假体松动、肩峰骨折、假体周围骨折等[53］。朱以明等[54］比较反置式全肩关节置换术（55例）与半肩关节置换术（313例）一期治疗肱骨近端骨折的疗效，平均年龄分别为79.5岁、71.9岁（P＜0.001），结果显示术后5年牛津大学肩关节评分分别为41.5分、32.3分（P=0.022）， 二次手术率分别为1.7%、1.1%（P=0.75），因此认为反置式全肩关节置换术的长期疗效优于半肩关节置换术。Wirth等[55］回顾并分析了32篇报道中的1 615例人工肩关节置换患者（包括全肩和半肩置换），发现最常见的并发症依次为假体松动、盂肱关节不稳定、肩袖损伤、假体周围骨折、假体失效以及三角肌力弱或功能障碍。一旦手术失败无很好补救措施。由于肩关节结构复杂，其稳定性与运动均依赖于周围软组织的结构和功能的完整性、肌张力和肌力的均衡;手术操作技术要求高;患者的期望值高等原因，肩关节置换术还不像髋关节及膝关节置换术那样成熟。

四、中西医结合治疗

（一）手法复位钳夹固定治疗肱骨近端斜型骨折[56］

首先仔细阅读X线片，有条件的可作CT检查进一步确定骨折端的形状和位置，根据骨折端情况选择进爪点，一般选择在垂直于骨折线且距尖端1 cm处，但若为二部分骨折又常常将肱骨头与肱骨干移行的前下部作为一个进爪点，即从三角肌的前沿进入，而将大结节作为另一个进爪点。神经阻滞麻醉后，先作对抗牵引，而后按内收型或外展型复位，骨折复位良好后，常规消毒铺巾，先将固定钳一爪从前内刺入皮肤，直达骨质，至骨皮后逐渐向后滑动，直至内侧固定点，一手把持内侧固定爪，另一手持外侧固定爪刺入皮肤直达大结节，两固定爪均持骨后，安装钳柄，徐徐加压，至骨折牢固固定，包扎进爪点，用石膏或夹板外固定。

（二）可调式外展架治疗肱骨近端骨折[57］

臂丛麻醉下，牵引后进行骨折整复。在C型臂X线机监视下，于三角肌粗隆的前方，向后上方斜行穿入1枚直径2～3 mm克氏针，然后再于三角肌粗隆的后方，向前上方斜行穿入同样1枚克氏针，使2枚克氏针在骨折的远、近断端内形成交叉状态，以针尖不穿透肱骨头软骨面为度。再次透视检查，证实骨折对位良好 ，克氏针穿入位置满意后，将针尾在留于皮外20～30 mm处剪断并折弯。如为大结节骨折，可将其推挤复位后，由其顶点交叉穿入2枚克氏针。无论是内收型骨折或外展型骨折，均用可调整角度的外展架将患肢固定于外展90°位。

（三）手法闭合复位经皮微创锁定固定治疗肱骨近端骨折[58］

采用臂丛麻醉或全身麻醉。先行手法闭合复位：患者仰卧，患肩置于手术床外，C形臂X线机置于床旁，以便在正位和腋位下监视复位情况。一助手用布带从患者腋下绕过，向上牵引，另一助手向下牵拉肘部上臂处于旋转中立位或轻度内旋位,于内收及轻度前屈位，以放松胸大肌，复位时首先沿畸形方向适当牵引，术者同时向外（或内侧）推压，纠正内收（或外展）移位，叫前成角移位者，采用过顶法复位在正位及腋位下C形臂X线机透 视观察复位情况，在证实复位满意后，患者取沙滩椅位，消毒铺巾，于肩峰端稍偏下纵向皮肤切口3～4 cm，显露三角肌，顺三角肌纤维纵向切开，显露肱骨大结节外侧，将适当长度的肱骨近端锁定钢板，沿三角肌切口部紧贴大结节外侧从骨膜下潜行向远端插入（腋神经位于钢板表面，术中有时能够看到腋神经），C形臂X线机透视证实钢板与骨折相对位置满意后，钢板近侧端直视下用锁定螺钉固定，注意不耍钻透肱骨头关节面，一般选用4～5枚锁定螺钉以另一块相同长度的锁定钢板置于皮肤外作参照，远端经皮（或2 cm小切口）拧人2～3枚螺钉，将钢板远端固定在肱骨干上：C形臂X线机透视下证实骨折复位佳、内固定可靠、肩关节被动活动可。冲洗血后，逐层闭合切口 ,对骨缺损明显者，在上钢板前给予植骨，支撑肱骨头，再进行锁定钢板固定。Zhao等[59］报道36例通过三角肌-胸大肌入路微创经皮钢板固定技术治疗老年肱骨近端二、三部分骨折在术后Constant-Murley评分、Neer评分、术中失血、手术时间以及SF36评分方面优于通过三角肌-胸大肌入路开放复位内固定治疗老年肱骨近端二、三部分骨折。有研究指出[60-63］，通过对比三角肌-胸大肌入路与三角肌入路微创经皮钢板固定治疗肱骨近端骨折认为三角肌-胸大肌入路对保护断端的血供、保持三角肌的完整、减少腋神经的损伤以及利于骨折的愈合方面较三角肌入路更佳。

（四）手法复位经皮克氏针固定治疗肱骨近端骨折[64］

采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧手术台，于X光机透视下行手法整复，一助手用无菌方巾绕过腋窝向上提拉，屈肘90°臂中立位；另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，纠正缩短移位。术者根据不同骨折类型采用不同的端提复位方法，确认复位满意后，择3枚直径3～3.5 mm克氏针连接电钻自骨折远段前、外侧，距离断端2～4 cm进针，于透视下沿不同方向经骨折端钻入兜氏针至关节面下10 mm，透视确认骨折端及克氏针位置良好后，用小铁锤锤击针尾使克氏针进入约5 mm，针尾折弯露于皮外并用胶套保护。Bogner等[65］报道采用Humerusblock技术治疗老年肱骨近端三部分骨折平均Constant评分61.2分,四部分骨折Constant评分48.5分。Humerusblock技术可以使老年患者获得舒适的可获活动的肩关节，是关节置换与传统内固定技术的满意的替代方法。Jockel等[66］报道使用ButtonFix经皮弹性固定肱骨近端骨折患者17例，平均Constant评分70分，平均DASH评分26分，平均SF36评分76分，1例患者出现缺血性坏死，与其他经皮固定器械相比，ButtonFix系统在治疗肱骨近端骨折时并发症较少，而且ButtonFix似乎能够维持复位，甚至是骨量减少的老年患者也是如此。Duda等[67］学者通过生物力学对比Humerusblock与ButtonFix系统发现ButtonFix治疗组具有更高的刚度，其轴向加压，扭转和屈曲刚度几乎是Humerusblock的两倍。动态负荷下，ButtonFix系统优于Humerusblock组，克氏针退钉也少于Humerusblock组。

五、结语

肱骨近端骨折是常见的骨折类型，其治疗方法多样。大部分肱骨近端骨折无明显移位或轻度移位，对于此类骨折采用非手术治疗即可取得良好疗效；对于移位性肱骨近端骨折的治疗，需综合考虑骨折类型、移位程度、骨质量、患者身体条件与自身要求等，个体化地选择合适的治疗方案。目前老年伴有骨质疏松的复杂肱骨近端骨折的治疗仍存在较大争议，尚需大量高质量的临床随机对照研究比较各治疗方法的优劣，为临床治疗提供依据。

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2017-03-16）

（本文编辑：胡桂英）

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.02.015

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唐晓俞, Email:21485131@qq.com

唐晓俞,罗维,王雨. 肱骨近端骨折的中西医治疗进展[J/CD］.中华肩肘外科电子杂志,2017,5（2）：145-150.