输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石伴息肉疗效分析

锁锦江

输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石伴息肉疗效分析

锁锦江

目的 总结输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石伴息肉的疗效和操作技巧。方法 回顾性分析输尿管镜下钬激光治疗31例输尿管结石伴息肉患者的临床资料。结果 31例患者中一次性手术成功27例，占87%，其中上段结石治愈7例，中段结石治愈15例，下段结石治愈5例。另4例输尿管上段结石部分结石串返肾盂，予体外碎石。所有患者的手术时间30～70min，术后平均住院时间为4.5d。结论 输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石伴息肉是一种安全、有效的微创治疗方法，是治疗输尿管结石合并息肉的首选方法。

钬激光 输尿管结石 息肉

输尿管上段结石为泌尿系统的常见病及多发病之一，部分患者因治疗不及时或反复体外碎石，常合并息肉，2008年5月至2015年12月，本院应用输尿管镜下治疗输尿管结石合并息肉31例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例，男13例，女18例；年龄20～68岁，平均35岁。左侧输尿管结石12例，右侧15例，双侧4例。其中上段输尿管结石11例、中段结石15例、下段结石5例。在术前均行泌尿系B超及CTU检查明确，结石直径4～12mm，长6～20mm平均直径8mm，长14mm。病程1～12年。

1.2 治疗方法 采用腰部麻醉或全身麻醉。采用F6/7.5Storz及F8/9.8Storz输尿管硬镜、安徽大族60 W钬激光系统。患者取截石位，患侧下肢尽量放直，用上挑式或侧入法进镜至结石部，可见结石被息肉包裹或结石周缘与输尿管壁紧密相连、下方可见大小不等息肉，结石均固定难以推动。息肉包裹结石无法先行碎石，可先用钬激光烧灼或异物钳摘除息肉，以1.0～1.5 J能量、10～20Hz频率将息肉切开、气化切除，暴露结石，将结石击碎成直径1～3mm的粉末物质。碎石时控制液体灌注速度，取出部分较大碎石块，剩余之粘连结石可于留置安全导丝下用镜头推除或用异物钳直接摘除。术后常规放置F6-7双J管、双J导管1～2个月。

2 结果

28例患者一次碎石成功率为87%（27/31），一次输尿管息肉切除成功率为100%。平均手术时间50min，术后平均住院4.5d。在碎石过程中，4例输尿管上段结石部分碎片被冲入肾盂，术后补行体外冲击波碎石术（ESWL）。31例患者术后1～2个月拔除双J导管，其中27例获得随访。B超及CTU平扫显示结石均已排净；22例肾积水消失，5例患者肾积水均有不同程度减轻。另外3例患者息肉伴结石再次复发，再次行输尿管镜钬激光狭窄切开+双J管置入术，2例好转，1例患者出现输尿管狭窄伴肾积水，行2次输尿管镜下钬激光息肉切除术，但术后半年仍出现输尿管狭窄伴肾积水，予腹腔镜下输尿管狭窄段切除+端端吻合术，现术后1年，CTU检查示：肾积水好转，输尿管无梗阻。

3 讨论

在临床工作中，部分患者输尿管结石常合并息肉，是由于结石长时间在输尿管壁局部嵌顿，引起慢性阻塞与刺激，使输尿管黏膜发生炎性有限性增生所致。另外，结石在同一部位停留时间过久，其周围组织可发生较显著的炎症反应，甚至在其下方产生息肉样增生、瘢痕形成、管壁增厚、结石嵌顿及管腔狭窄的病理变化。这些病理变化与结石互为因果，从而使结石体积增大，结石周围形成息肉，且与结石粘连，这类结石即使用ESWL击碎后，也难以排出［1］。此类息肉为炎性息肉，是输尿管结石的常见并发症。此类患者术前诊断较为困难，多由术中镜下所见及术后病检确诊［2］。术前对输尿管结石病史时间长或多次体外碎石患者应高度怀疑。输尿管结石较小，而肾积水较重，同样应考虑有输尿管息肉的存在［3］。

钬激光系统在大多数医院已普及，钬激光波长为2100nm，其产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状，同时钬激光为脉冲式激光，具有极佳的切割、汽化功能，能有效地切除息肉，再行碎石治疗，即可碎石后取净结石，又可处理增生的输尿管息肉，减少结石复发的机会。

以下为手术中或手术后可能遇到的主要困难、并发症及应对措施。（1）术中视野不清或出血：经尿道进镜动作轻柔，最大程度减轻输尿管口损伤，用上挑式或侧入法进入，如输尿管口狭窄明显，必要时行膀胱镜下输尿管口电切后再进镜，必须始终坚持“见腔进镜，无腔退镜”，遇输尿管黏膜抱镜时，则摆动退镜，以放松输尿管，再进镜，如仍不能进镜，更换F6/7.5输尿管硬镜。在结石被息肉包裹时，在输尿管腔的中心先切割突出较明显的息肉，直至看到结石，但不急于切净输尿管息肉，此时可先碎石或将结石推至近段输尿管，以获得更好的视野。（2）输尿管穿孔、输尿管断裂、输尿管黏膜撕脱：其中后两项较严重。当息肉包裹结石时，先在输尿管中心切割息肉，边切割边寻找正常通道，显露结石及通道后再行碎石。切忌盲目操作，导致输尿管的损伤，输尿管中段跨髂窝血管处为输尿管穿孔高危部位，可将结石打开一条通道后置入斑马导丝，即使出现输尿管黏膜撕裂、形成假道甚至穿孔，也便于及时发现和处理。避免反复使用异物钳取石。异物钳反复进出易致输尿管黏膜出血、水肿，增加输尿管损伤的机会。（3）结石串返肾盂，结石复发：对于输尿管上段结石，操作时采用头高脚低位，取输尿管镜入水道外接延长管人为控制灌注压力，避免加压冲洗，解除梗阻后，予速尿静脉推注，注水和抽吸循环。尽量原位将结石粉碎。对于稍大结石，可用异物钳取石，粘连在输尿管壁上的碎石必须清除干净，否则会导致结石及息肉迅速复发，对于串返肾盂的较大结石，术后可体外碎石或输尿管软镜钬激光碎石。（4）术后输尿管狭窄：如发现输尿管狭窄明显，需再次手术治疗，狭窄可能与下列因素有关：①息肉处理时创面过大过深，导致黏膜损伤瘢痕狭窄。②息肉环行烧灼后输尿管挛缩。③处理息肉后碎石残渣不易清洗干净，与创面粘连，刺激输尿管形成瘢痕狭窄。④结石嵌顿时间长或反复ESWL，输尿管受压/受损缺血纤维化，取石后输尿管挛缩狭窄［4］。处理息肉时避免增加输尿管壁穿孔的危险性。若过多损伤输尿管肌层，尤其钬激光广泛烧灼热损伤易致术后输尿管狭窄。术后常规留置双J管，保持尿路通畅，利于创面修复、预防继发于输尿管黏膜水肿、出血或撕裂的梗阻［5］。

综上所述，应用钬激光经输尿管镜治疗输尿管结石合并息肉是一种安全、有效的微创治疗方法，是治疗输尿管结石合并息肉的首选方法。

［1］ 徐庆康,应向军,张锦贤,等.腔内钬激光治疗输尿管结石并发息肉.临床泌尿外科杂志,2003,18(9):531.

［2］ 蔡勇,王超,李壮志,等.输尿管镜治疗输尿管结石并息肉132例报告.临床泌尿外科杂志,2009,17(10):697

［3］ 梁丽丽,郭应碌,汤慧娣,等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析.中华泌尿外科杂志,1999,20(4):273.

［4］ 袁武雄,吴万瑞,向明,等.输尿管镜钬激光技术治疗输尿管结石合并息肉(附75例报告).中国微创外科杂志,2003,13(8):705.

［5］ 桑乾宏,任胜强.邬旭明,等.输尿管结石并发息肉的输尿管镜处理.临床泌尿外科杂志,2004,19(5):300.

Objective To evaluate the therapeutic effect and operation technique of holmium laser lithotripsy for the treatment of ureteral stones with polyps. Methods The clinical data of 31 cases of ureteral stones with polyps treated by holmium laser lithotripsy were analyzed retrospectively. Results 27 cases were accomplished in one-stage operation，accounting for 87%（27/31），among which 7 cases were upper ureter stones，15 cases middle ureter stones，5 cases lower ureter stones. 4 cases of upper ureteral stones escaped back to the renal pelvis，and then treated with extracorporeal lithotripsy. Operation time of all patients was 30～70minutes，and the average hospitalization time was 4.5 days. Conclusion Holmium laser lithotripsy is a safe and effective method for the treatment of ureteral stones with polyps. It is the fi rst choice for the treatment of ureteral stones with polyps.

Holmium laser Ureteral calculi Polyps

313100 浙江省长兴县人民医院外三科