X线引导MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石治疗肾功能正常的双侧不同位置输尿管结石

石松山 赵先诚 田闯 陈泰安 周兵 吴凯

X线引导MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石治疗肾功能正常的双侧不同位置输尿管结石

石松山 赵先诚 田闯 陈泰安 周兵 吴凯

目的 探讨X线引导微通道经皮肾镜取石术（MPCNL）联合输尿管镜钬激光碎石术治疗肾功能正常的双侧不同位置输尿管结石临床疗效。方法 回顾性分析2012年1月至2016年5月8例肾功能正常的双侧不同位置输尿管结石患者资料，所有患者均采用一侧输尿管镜下钬激光碎石取石术，另一侧行X线引导下MPCNL钬激光碎石取石术。结果 8例患者均一期手术成功，手术时间80～210min，平均122min，无大出血及其他严重并发症。结论 对于肾功能正常的一侧输尿管中下段结石、对侧输尿管上段结石患者，一期采用X线引导MPCNL联合输尿管镜钬激光碎石术的微创治疗方法是安全有效的，可在有条件的医院开展。

微通道经皮肾镜 输尿管镜 钬激光碎石术 肾功能正常 双侧不同位置输尿管结石

输尿管结石是泌尿外科的常见病，90%的输尿管结石均是在肾脏内形成后排入输尿管的，只有少部分是原发性输尿管结石［1-2］。输尿管本身管腔狭窄再加上结石梗阻多会引起肾积水、泌尿系感染、肾绞痛，进而导致阻塞一侧肾功能损害，双侧同时梗阻时可出现肾功能不全或肾功能衰竭［3］。但仍有部分双侧输尿管结石患者因结石不完全性梗阻，肾功能无异常表现。目前输尿管结石微创治疗的方法有：输尿管软或硬镜下碎石取石，经皮肾镜取石及后腹腔镜切开取石等［4-5］。输尿管结石所在位置不同，所采取的手术方式亦不同。本院自2012年1月至2016年5月收治肾功能正常的双侧不同位置输尿管结石患者共8例，一期输尿管中、下段结石一侧行输尿管镜钬激光碎石取石术，对侧输尿管上段结石行经皮肾镜碎石取石术（MPCNL），取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 8例患者中男6例，女2例；年龄42～67岁，平均年龄53.1岁。所有患者入院后行泌尿系彩超、泌尿系CT、静脉泌尿系造影、腹部平片检查，确认第一诊断均为双侧输尿管结石，且患者肾功能检查均无异常；左侧行MPCNL5例，右侧3例；反之：左侧行输尿管镜钬激光碎石术3例，右侧5例；伴有高血压病1例；伴有糖尿病患者1例。入选标准：（1）双侧输尿管结石：一侧为输尿管上段结石，对侧为输尿管中、下段结石。（2）入院时肾功能检查无异常。（3）输尿管上段结石一侧伴有或不伴有肾结石，伴有肾结石时需结石较小，无需行碎石术且对输尿管结石手术方式的选择及手术时间无明显影响。排除标准：（1）伴有严重的合并症或其他有手术禁忌症的患者。（2）因梗阻原因致肾重度积水且经腹部立位平片（KUB）+静脉肾盂造影（IVP）示肾无功能的患者。手术设备：Wolf输尿管硬镜，腔镜监视系统一套，上海瑞柯恩钬激光系统，国产灌注泵一套，一次性F18经皮肾穿刺套装。麻醉方法：该组患者均采用蛛网膜下腔麻醉（腰麻）联合连续硬脊膜外阻滞麻醉。手术顺序：先将输尿管中、下段结石一侧行输尿管镜钬激光碎石术，再将对侧输尿管上段结石MPCNL。

1.2 手术方法 患者取截石位，经尿道插入输尿管镜至膀胱，探查见双侧输尿管口后，在斑马导丝的引导下进入输尿管，探及输尿管结石后，行钬激光碎石术（功率设置为50W，下同），见结石击碎成＜3mm结石残片时，放置双J管成功后，向对侧输尿管逆行放置F5输尿管导管，并继接9号针头备注入造影剂用，保留导尿。改俯卧位，取腋后线肋弓下1cm左右处为穿刺点，先经输尿管导管向肾盂内注入稀释的碘伏醇，以便摄片观察，在C型臂X线机的引导下用肾脏穿刺针穿刺肾脏，首选穿刺中盏，确认穿刺成功后，置入斑马导丝，直接取F18筋膜扩张器，在X线引导下沿导丝扩张手术通道，并置入F18 Peel-away鞘，建立经皮肾碎石取石通道，取F8-9.8输尿管镜经Peel-away鞘进入肾脏集合系统，在高压灌注泵的作用下，冲洗肾盂及出血，视野清晰后，探及输尿管导管及结石，采用钬激光碎石，利用输尿管镜进出Peel-away鞘引起水压差，将结石残片引出肾脏，较大结石残片可用取石钳取出，检查输尿管及各盏内无结石时，拔除输尿管导管后向输尿管内放置斑马导丝达膀胱，放置F6双J管及F16肾造瘘管，术毕。术后2～3d拔除导尿管并摄腹部平片，观察有无结石残留，5d拔除肾造瘘管，术后1个月来院拔除双J管。

2 结果

8例患者均一期手术成功，手术时间80～210min，平均122min，所有患者均未见大出血，术后患者均为6～7d出院，无大出血及其他严重并发症，术后2～3d摄腹部平片，较术前片对比术区无结石残留，术后所有患者肾功能无异常变化。

3 讨论

随着微创泌尿外科在我国各级医院的蓬勃发展，输尿管结石手术现均可采用微创方法进行，因其无明显手术创口，具有创伤小、痛苦少、恢复快的特点，得到广大医生及患者的认可［6］。双侧输尿管结石的处理原则是应尽可能同时解除梗阻，可采用双侧输尿管镜碎石取石术，条件许可也可行MPCNL。双侧输尿管结石可以导致肾功能异常，尤其是肾功能衰竭的患者一般先解除梗阻，待肾功能恢复良好后再行二期手术碎石取石。但工作中仍有部分患者肾功能无异常，不同于肾功能不全甚至肾功能衰竭的患者，因其无手术禁忌症，给一期行两侧碎石取石术提供可能性。输尿管硬镜是处理输尿管中、下段结石的首选方法，疗效良好，已在各级医院成为常规手术方法。

对于输尿管上段结石处理方法国内争议较多，如输尿管软镜、经皮肾镜及后腹腔镜切开取石术，这三种手术方法均可以选择。但对于基层医院，输尿管软镜因其术前需扩张输尿管，且一次性耗材较多，导致手术费昂贵、疗程长，选择的概率相对较少。后腹腔镜切开取石亦是较优选择，但如结石位置越高，出现结石逆行至肾盂、肾盏内导致手术失败的可能性越大。因此，经皮肾镜成为处理输尿管上段结石的可选方法之一。

传统的经皮肾镜由于其镜体大、通道粗、创伤大、并发症较多，影响了其推广应用。我国学者在原技术上进行改进，术中建立的经皮肾通道仅F14-F18，称之为“微通道”［7］。经皮肾通道越小，对肾实质及皮、肾的损伤越小，明显减少出血及相关的并发症，对于输尿管结石及表面积不大的肾结石尤为适用。本院现常规使用的是F18一次性穿刺的Peel-away鞘套装，术中一次性扩张至F18，免去了反复扩张的步骤，亦取得良好效果。钬激光具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能，可以粉碎任何成分和密度的结石，且钬激光碎石术后的结石残片较小，利于水流经F18微通道引出，减少了输尿管镜反复进出Peel-away鞘次数，因输尿管内的结石一般不会过大，手术时间亦不会明显延长。

X线定位穿刺在造影剂的作用下能实时显示经皮肾穿刺针是否进入相应的肾盏和针尖在集合系统中的准确位置，同时在扩张经皮通道时监测安全导丝及扩张鞘的位置，减少穿刺及扩张过程中的过“浅”或过“深”情况，可以明显减少术中的副损伤，提高手术的安全性。X线成像定位穿刺法最大的缺点是X线对患者及操作者具有放射性损害，尤其是多次穿刺时辐射量较大。但随着术者的经验丰富及技术成熟后亦可明显减少穿刺的次数、缩短穿刺时间，辐射量亦可明显减少。

［1］ 章其鑫,邹安荣,康曦,等.微创方法同期治疗双侧输尿管结石(附32例报告).中国内镜杂志,2011,17(5):552-554.

［2］ 刘立民,郑立军,常喜华,等.螺旋CT三维重建在输尿管上段结石微创治疗中的应用价值.中国内镜杂志,2013,19(11):1172-1174.

［3］ 招云亮,王跃强,张贵福,等.输尿管镜钬激光配合输尿管管路封堵器治疗双侧输尿管结石并急性肾功能不全29例临床分析.临床泌尿外科杂志,2014,29(7):575-580.

［4］ 江典存,檀华楷,林长江,等.微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较.现代泌尿外科杂志,2013,18(2):138-140.

［5］ 徐磊,陈戈生,梁朝朝,等.无管化微创经皮肾镜与后腹腔镜手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志,2011,29(6):499-504.

［6］ 周逢海,吕海迪,李晓云,等.输尿管镜下钬激光治疗体外冲击波碎石后嵌顿性输尿管结石236例疗效分析.现代泌尿外科杂志,2013,18(5):501-503.

［7］ 钟文,钟惟德,曾国华.经皮肾取石术在肾结石合并糖尿病患者中的应用.中国内镜杂志,2013,19(11):1175-1177.

Objective To evaluate the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under X-Ray guidance and ureteroscopic with holmium laser lithotripsy for treatment of different positions in both sides of ureteral calculi with normal renal function. Methods The clinical data of 8 cases from January 2012 to May 2016 in our hospital，where normal renal function ureteral calculus located in different positions in both sides were analyzed retrospectively. All patients were treated by ureteroscopic with holmium laser lithotripsy in one side and MPCNL with holmium laser lithotripsy under X-Ray guidance in the other side. Resluts The 8 cases were performed successfully without bleeding and other serious complications，whose operation time was ranged from 80 to 210mins，with an average of 122mins. Conclusions For the patients possessing normal rental function with ureteral calculus lying in the middle-lower ureter in one side and the upper ureter in the other side，during the first-stage operation，it is safe and effective to employ MPCNL under X-Ray guidance and ureteroscopic with holmium laser lithotripsy，which is worth clinical promotion.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under X-Ray guidance Ureteroscopic Holmium laser lithotripsy Normal renal function Different positions in both sides of ureteral calculi

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