负压封闭引流技术治疗坏死性筋膜炎16例临床护理

2017-01-11肖志平卢妙英温碧云卢燕梅程凤芹余恩琼

中国临床护理 2017年4期

关键词：坏死性膜炎负压

肖志平卢妙英温碧云卢燕梅程凤芹余恩琼

·临床护理·

负压封闭引流技术治疗坏死性筋膜炎16例临床护理

Nursing of 16 patients with necrotizing fasciitis using the vacuum sealing drainage

肖志平卢妙英温碧云卢燕梅程凤芹余恩琼

回顾性分析2011年1月-2016年8月收治的16例坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis, NF)患者的临床资料，探讨应用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainge, VSD)治疗NF患者的护理对策及其方法。13例患者行扩创病灶清除术+VSD， 3例患者因感染严重行肢体截断术，其中2例截肢患者术后残端创面行VSD 3～64 d，住院时间8～207 d。16例患者中，13例患者治愈，3例好转出院。应用VSD治疗NF患者时，科学、精心的护理有助于提高治疗效果，促进创面愈合。

筋膜炎，坏死性；负压封闭技术；护理

坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一种临床上少见但病死率非常高的由多种细菌感染引起的坏死性软组织感染[1]，临床表现为感染灶沿深浅筋膜播散，在累及的血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜的坏死。坏死性筋膜炎进展迅速，早期诊断较难，死亡率较高[2]，其主要发病部位是皮肤、皮下组织和筋膜，而肌肉组织不受感染是其主要特征，若早期不能得到及时有效的治疗，患者往往被截肢甚至死于败血症、毒血症和感染中毒性休克，病死率高达30%[3-4]以上。我科2011年1月-2016年8月共收治NF患者16例，采用手术和负压封闭引流技术(vacuum sealing drainge ，VSD)，配合有效的护理，取得了良好的效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我科2011年1月-2016年8月共收治NF患者16例，其中男14例，女2例；年龄10～94岁，平均年龄(54.3±11.8)岁。创面部位：足部9例，小腿1例，大腿1例，足部+小腿2例，上臂1例，阴囊、阴茎、右侧腹壁、右大腿、右侧腹股沟1例，右胸腹壁、右腹股沟、右下肢1例。其中外伤感染3例，皮肤软组织感染2例，阑尾切除手术后1例，其余无明显诱发因素。合并糖尿病11例、高血压7例、痛风4例。多数患者临床表现为局部肿胀、疼痛伴有高热，部分患者皮肤发红，起水疱，有血性渗液，有部分患者皮肤似皮革样僵硬，与正常皮肤有界限。脓液坏

死物行细菌培养均为阳性，检出细菌的种类有溶血性链球菌、大肠杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、脆弱类杆菌等，有2例患者检出白色念珠菌。本组13例患者行扩创病灶清除术+VSD， 3例患者因感染严重行肢体截断术，其中2例截肢患者术后残端创面行VSD 3～64d，住院时间8～207 d。16例患者中，13例治愈，3例好转出院。

1.2 治疗方法

16例患者在全身麻醉或腰-硬联合麻醉下行扩创病灶清除术，术中均进行病灶广泛切开、彻底冲洗、充分引流，并留取坏死物做细菌培养。术中广泛清除坏死筋膜组织，清创后创面采用大量过氧化氢、安尔碘、0.9%氯化钠溶液及0.1%醋酸氯己定溶液冲洗。术后根据创面大小选择合适规格的敷料，将VSD的高分子护创海绵填充于患处全部腔隙内，根据患者创面的情况，放置1根或多根附带冲洗管的引流管，将多根引流管用多头连接管合并成1个或2个出口。外部用半透性生物膜粘贴覆盖，将创面及护创海绵全部封闭。将引流管出口接上中心负压源，调节负压行持续负压吸引。引出液粘稠者，另采用输液器管接输液瓶，自输液器接冲洗管缓慢滴入0.05%醋酸氯己定溶液冲洗创面，以不溢出为度。16例患者中，2例患者创面大，坏死部位多，需多次行扩创清创切开引流术+VSD，直至创面肉芽组织新鲜，再清创缝合伤口或行皮肤/皮瓣移植术；3例患者因感染严重行肢体截断术，其中2例截肢患者术后残端创面也采用VSD。

2 护理

2.1 心理护理

由于NF患者起病急，进展快，患者异常疼痛，常感到恐惧不安。我科烧伤病房分烧伤层流病房和普通病房。在患者病情未稳定前，患者入住烧伤层流病房。我们加强和患者的沟通和交流，倾听患者的诉说，一方面及时观察患者的病情，另一方面给予患者安慰和精神支持，使患者树立战胜疾病的信心，配合治疗和护理。本组病例中，部分患者住院周期长，其中1例住院112 d、1例住院207 d，因创面大、病情危重且复杂，担心治疗及预后，情绪较低落，医护人员共同为患者进行心理疏导，向患者讲解病情和治疗方案以及预后情况，及时疏解患者，与患者建立起了良好的医患和护患关系。本组3例截肢患者，出现悲观、沮丧情绪，我们安慰并鼓励患者正视现实，指导患者掌握自我护理的技巧，对患者的配合和进步予以赞扬，同时鼓励患者家属提供情感支持，患者由烧伤层流病房转入普通病房后，鼓励家属多陪伴患者，让患者慢慢适应自身形体变化和日常生活，积极投入到恢复功能的训练中去。

2.2 病情监测和疼痛管理

①严密观察患者的病情变化。NF患者病情紧急,发展迅速, 可能产生严重的并发症, 如果处理失当, 则会危及患者生命。严密监测患者的意识、生命体征以及24 h 出入量等,防止患者出现肾功能衰竭等并发症，积极预防感染中毒性休克、败血症和毒血症的发生。②严密观察患者患处肿胀情况、创面的渗液、渗血等情况。正常情况下, 创面的颜色是新鲜红润的, 肉芽组织生长良好。如果创面苍白色,说明血管内有栓塞。若创面灰黑色,说明伤口有坏死组织, 应再次进行手术清创。如果出现创面出血等情况, 则可能是血管被感染组织破坏[5]。③控制血糖。对于合并糖尿病的患者，监测血糖变化。对于血糖控制不佳者，制订个体化用药方案，尽量控制空腹血糖≤7 mmol/L，餐后血糖≤14 mmol/L。本组1例患者血糖波动较大，在遵医嘱准确应用胰岛素的同时，向患者讲解饮食在血糖控制方面的重要性，同时告知患者低血糖反应的表现，取得了患者的配合。④用药护理。NF患者早期大剂量联合应用广谱抗生素，再根据细菌培养和药敏试验结果及时调整用药，用药的同时，观察有无药物不良反应。⑤痛风的处理。4例患者合并痛风，住院期间痛风发作。指导患者多饮水，卧床休息，遵医嘱按时用药。对应用秋水仙碱的患者，注意有无腹泻的发生。⑥疼痛管理。在清创和换药过程中，注意观察患者的病情，重视患者对疼痛的反应，及时采取应对措施，对疼痛剧烈的患者，遵医嘱应用镇痛药物，减轻患者的痛苦，增强患者战胜疾病的信心。本组患者根据疼痛评估情况在换药前给予静脉或肌内注射镇痛药物，减轻了患者的痛苦。

2.3 VSD的观察与护理

①观察负压是否有效。保持有效负压的前提是创面的透明贴膜覆盖完好无漏气，管道无打折、受压、扭曲和脱落。创面透明贴膜紧贴创面，可见明显的管型或引流管道塌陷，说明密闭性好，负压有效。若透明敷料隆起，敷料下有积液或气体则提示负压无效，需要立即检查密闭系统[6-7]。常见的负压失效原因除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常(如中心负压表头损坏、引流通道接头处漏气、引流管受压、折叠等)。②询问患者感受，及时调整负压。将VSD 的负压值保持在0.02～0.04 mPa之间，压力过大或过小都不利于创面的愈合，需根据创面渗液情况及时调节负压。随着创面内渗液的减少，负压也随之升高。对于创面小且渗液较少的创面，可逐渐降低负压。本组2例行足部创面负压吸引的患者诉足部疼痛，和主管医生沟通后将负压调低，患者疼痛减轻。③做好记录。调整负压后及时记录，并记录引流液的颜色、性质及量，以便对照比较。若发现有大量新鲜血液被吸出时，需及时报告医生进行处理，查看创面是否有活动性出血。当VSD敷料内有少许坏死组织和渗液残留时，有时会透过半透膜发出异味，敷料上出现黄绿色、绿脓色、灰暗色等各种污秽的颜色，这并非创面的坏死组织所致，不会影响VSD的治疗效果，一般无需特殊处理。④VSD的护理。术后患肢保持功能位，用软枕抬高或架空易受压迫部位，嘱患者注意避免创面受压，同时注意管道不能折叠和扭曲。告知患者尽量避免按压VSD敷料，否则吸附的液体可能会被挤压到周围皮肤上，导致半透膜粘贴不牢。引流瓶应低于创面，保持负压状态，引流瓶内引流量达2/3 时及时倾倒。当引流液粘稠，引流管被引流物堵塞时，负压可能无效。此时，可注入少量0.9%氯化钠溶液冲洗。对于引流液粘稠者，我科采用0.05%醋酸氯己定溶液接冲洗口行持续冲洗，但应注意控制好滴注速度，不能过快，以不溢出为度。

2.4 饮食护理

患者入院时高热，食欲减退，摄入量少，故给予富含营养的高热量、高维生素、高蛋白易消化的半流质饮食，补充足够的水分，每日摄取量3 000 mL左右，鼓励患者多饮汤水，多吃新鲜蔬菜及水果，有利于创面的愈合。对于合并糖尿病的患者，在控制血糖的基础上进行动态的饮食指导。

2.5 基础护理

及时更换被分泌物浸湿的敷料和衣服。保持床单位整洁、干燥。对于合并有糖尿病的老年患者，因体质弱、抵抗力差，一旦皮肤破损加重病情，创面愈合困难，因此更要保持皮肤的清洁。对留置尿管者做好会阴部的清洁。对卧床患者定时翻身，骨突出部位加棉垫，防止压疮的发生。

2.6 预防感染

NF的致病菌可通过咳嗽、喷嚏或直接接触分泌物而传播，也可通过皮肤破损处侵入，在医院内还可通过医护人员被污染的手传播[8]。因此，要加强病室管理，保持病室安静、整洁。我科为烧伤层流隔离病房，限制家属进入，对于NF患者，一般住单间病房，在一定程度上可控制感染传播。对于留置深静脉导管的患者，医护人员严格执行无菌操作，防止发生导管相关性血流感染。凡接触患者前后均消毒双手，对于可能接触患者的体液和分泌物时，带手套操作，做好防护。患者的一切用物单独消毒处置，从患者创面换下的敷料用双层黄色垃圾袋特殊处理。

2.7 功能锻炼

由于患者卧床时间较长，注意防止患者肢体废用性萎缩和下肢深静脉血栓形成。取得患者的配合，使其主动锻炼。主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，如足趾的伸屈活动、踝关节背伸、跖屈运动，可有效地防止关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生。

3 小结

在VSD 治疗NF过程中，细致到位的护理，对于提高手术效果、缩短创面愈合时间具有重要的意义。对于多种细菌感染的NF，一次清创往往不彻底，且往往有多处潜在的腔隙坏死组织，不易被发现，采用VSD进行创面冲吸治疗，具有以下优点[9-10]：①能够持续、均匀地负压吸引，不会因局部压力较高而出现组织缺血；②可以将冲洗液冲入到潜在腔隙，达到局部抗菌、抑菌或利用负压虹吸作用吸出坏死组织、脓液和毒素，控制感染及减少手术清创次数，还可加速创面部位的血液循环，促进创面肉芽组织的生长及新生血管网的形成，促进创面愈合或缩小创面[11]；③创面用半透性生物膜封闭，使创面与外界隔开，构成防止细菌入侵的屏障，感染发生率低，治愈率高[12]；④VSD的引流效率更高，免除了患者反复换药的痛苦[13],可明显缩短患者的住院时间。VSD的护理核心是维持创面负压状态[14]。此外，也要保持负压的压力适当，避免由于压力过大或管道堵塞而导致延迟愈合。

总之，采用VSD治疗NF患者，护理人员应主动学习，对不同的患者给予个性化的护理。通过创面的观察和护理，为疾病的诊断和治疗方案提供动态的依据。NF是一种危重症，临床护理是不可缺少的重要环节，提高对此病的认识，早诊断、早治疗，科学、精心的护理，对于提高该病治愈率、降低致残率和病死率有重要意义。

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