论《寓意草》辨治伤寒病证的特色与成就

刘玉良

浙江中医药大学基础医学院杭州310053

论《寓意草》辨治伤寒病证的特色与成就

刘玉良

浙江中医药大学基础医学院杭州310053

[目的]探讨喻昌《寓意草》辨治伤寒病证的特色与成就。[方法]通过对《寓意草》各医案进行研读、思考与分析，结合相关文献研究，总结喻昌辨治伤寒病证的特色与成就。[结果]喻昌对伤寒病证辨证精准；力纠小儿伤寒被误认为惊风之世谬；精解伤寒善后治法；对于伤寒急危重症运用缓治法；阐明伤寒宜用人参之理；在经方运用方面具有独到见解。[结论]喻昌《寓意草》辨治伤寒病证具有丰富经验和独到成就。这些见解和成就,对于学习运用《伤寒论》理论、辨治伤寒病证以及指导中医临床,均具有重要的指导意义。

寓意草；喻昌；伤寒论；特色；成就；伤寒病；经方；中医文献

喻昌，字嘉言，江西新建人，明末清初著名医家。喻昌深究医理，颇多创见，著有《医门法律》《寓意草》《尚论篇》等；学本经旨，尤其推崇仲景之说，特别是在《伤寒论》方面深有造诣，是错简重订派的代表人物。所著《尚论篇》，是研究《伤寒论》的一部名著。《寓意草》为喻昌临证验案笔录，书凡1卷，66篇，其中收载内科杂病及伤寒疑难病证73则。虽然喻昌对《伤寒论》的研究成就主要体现在《尚论篇》一书，但是在《寓意草》中，多引用《伤寒论》原文分析病机,剖析伤寒病证精准独到，擅用经方，又不拘泥于仲景言论。尤其是在论证、立法和处方方面多有创新之处，亦充分体现了其对《伤寒论》精深独到的研究。笔者通过分析该书中医案来总结喻昌辨治伤寒病证的特色与成就，以供同道商讨。

1 辨证准确慧眼独识，明辨伤寒病证之寒热真假

自古以来，中医临床的危重疑难病证莫过于寒热真假、阴阳疑似之证，而最多见之误诊误治亦莫过于阴阳误判、寒热混淆。在《寓意草》的多则医案中，喻昌根据对病证全面深入的辨识，加上自己独到的悟性，明确辨析了病证的寒热属性，均得益于其对仲景之学的精深造诣，对现代临床辨别寒热真假病证不无启发。

如黄长人案，病者犯房劳，患伤寒病，未服药慢慢身热已退。十余日后，忽觉昏沉，浑身战栗，手足如冰。喻昌诊病时，一位医生已合就姜桂之药。喻昌力主此证实质为真热假寒，与调胃承气汤后，厥冷渐退，人渐苏醒。仍与前药服至剂终，人事大清。喻昌对此证的正确辨治得益于对伤寒病证传变规律的全面深刻认识：“其理颇微，吾从悟入。凡伤寒病，初起发热，煎熬津液……渐至发厥者，不问而知为热也。若阳证忽变阴厥者，万中无一。盖阴厥得之阴证，一起便直中阴经……醒则人事了了。与伤寒传经之热邪，转入转深，人事昏惑者，万万不同。”即喻昌深思熟虑后悟得：伤寒病初起发热，伤阴化热，而出现厥冷者，肯定为热证，而阳证忽变阴厥者极少。阴厥得之阴证与伤寒传经之热邪，具有显著区别，由此断定此为真热假寒证。

对于伤寒寒热疑似病证，仲景指出病人的喜恶之情方为病证真实性质的内在反映，为判断其寒热真假的关键。如《伤寒论》11条曰：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”而喻昌正是抓住了这一要旨，明辨病证之寒热。如徐国祯案中，虽然患者“异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井”（此处的“大躁”和“要求入井”易给人以患者欲得水的误解，从而会误判其为热证），但喻昌据其“索水到前，复置不饮”，判断患者的真实欲望是不愿饮水，从而认为其非真热证。其云：“观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大黄芒硝乎？”随后患者服喻昌所开出的热药，“戛齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊。阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安”[1]。由此可见《伤寒论》理论的重要指导价值，亦足见喻昌对伤寒理论的深刻领悟和高超的辨证水平。

2 明辨世俗误认小儿伤寒为惊风之谬

对于世俗所谓小儿惊风，喻昌独到地指出其中有许多实为小儿外感风寒或寒湿之证，并深刻精辟地阐明其中原委，而解千古之谬论。如在“辨袁仲卿小男死证”中，患儿偶扑水中，救出少顷即大热呻吟，他医误认为小儿惊风，以镇惊清热药服用二日，遂至昏迷不醒，气已垂绝。喻昌冷静独坐，静筹良久，阐明世俗所谓小儿惊风，其中有许多实为小儿外感风寒或寒湿之证。说：“惊风一症，乃前人凿空妄谈，后之小儿受其害者，不知几千百亿兆……如此症因惊而得，其实跌仆水中，感冷湿之气，为外感发热之病。”指出此小儿之证为外感寒湿之气，虽伴有惊恐，但不是主要病因。此时医家若按惊风予以金石寒冷之药凉心镇惊安神，不但于病无益，反而会“镇坠外邪，深入脏腑，神识因而不清，其食停胃中者，得寒凉而不运……”。喻昌从伤寒入手，应用经方，煎理中汤一盏与服，终于转危为安，足见其力辟世谬之宏识胆魄。

喻昌又通过解答门人对惊风一证的疑问，进一步详尽阐发了小儿伤寒容易被误诊为惊风的原因和小儿伤寒与惊病的鉴别：“盖小儿初生，以及童幼……惟阴不足，阳有余。故身内易于生热，热盛则生痰、生风、生惊，设当日直以四字立名，曰热痰风惊，则后人不炫……小儿之腠理未密，易于感冒风寒。风寒中人，必先中入太阳经……因筋脉牵强，生出抽掣搐搦、角弓反张。而用金石药镇坠，外邪深入脏腑……所以凡治小儿之热，但当彻其出表，不当固其入里也。”喻昌虽立辟惊风被误诊之世谬，但并不否认小儿惊病的存在，并将惊病与伤寒作了详细鉴别：“小儿气怯神弱，凡遇异形异声，骤然跌仆，皆生惊怖，其候面青粪青，多烦多哭。尝过于分别，不比热邪塞窍，神识昏迷，对面撞钟放铳，全然不闻者。”胡卣臣评论此段内容曰：“惊风一症，小儿生死大关，孰知其为外感耶！习幼科者，虚心领会此案，便可免乎殃咎。若骇为异说，则造孽无极矣！”

3 详论伤寒善后宜饮食清淡，伤寒久病以补虚清热为大法

对于伤寒愈后调理，仲景反复强调要逐步细养，以待正气的逐渐恢复，谨防因饮食不节、劳欲过度而复发。喻昌亦批评了世医在此时急于用肥甘厚腻之饮食或药物骤补的弊病，并且深刻论述了伤寒善后要以饮食清淡为主、调治伤寒久病要以补虚清热为大法的机理所在。

如在“辨王玉原伤寒后余热并永定善后要法”一篇中曰：“盖人当感后，身中之元气已虚，身中之邪热未净，于此而补虚，则热不可除，于此而清热，则虚不能任。”但是除了补虚清热外，便没有更好的治法，所以喻昌细腻精到地提出补虚清热治法的恰当运用：“补虚有二法：一补脾，一补胃。如疟痢后脾气衰弱，饮食不能运化，宜补其脾；如伤寒后胃中津液久耗，新者未生，宜补其胃……清热亦有二法：初病时之热为实热，宜用苦寒药清之；大病后之热为虚热，宜用甘寒药清之……人身天真之气，全在胃口，津液不足即是虚，生津液即是补虚。故以生津之药，合甘寒泻热之药，而治感后之虚热。”

对于饮食调补，喻昌精辟透彻地指明要用清淡素食以养阴清热，而禁用肥甘厚味以避免郁热被闭阻的奥义所在。其论述细致入微，令人折服：“至于饮食之补，但取其气，不取其味，如五谷之气以养之，五菜之气以充之。每食之间，便觉津津汗透，将身中蕴蓄之邪热，以渐运出于毛孔，何其快哉！人皆不知此理，急于用肥甘之味以补之，目下虽精采健旺可喜，不思油腻阻滞经络，邪热不能外出……前哲有鉴于此，宁食淡茹蔬，使体暂虚而邪易出，乃为贵耳。”胡卣臣评曰：“伤寒后饮食药饵二法，足开聋馈。”

4 伤寒急危重症，巧用缓治之法

对于伤寒急危重证，临床医家应顿挫病势，急起沉疴。但是部分体质虚弱，尤其是脾胃机能亏虚的患者，由于虚不受补，用药后不但疗效甚微，甚至可加重病情。若采用缓治法治疗，往往可出险入夷，拯救危亡于一线。喻昌深邃敏锐，独辟蹊径，大胆熟炼地运用缓治法治疗伤寒急危重症，值得借鉴。

如《寓意草》中一案：李思萱室人有孕，冬月感寒，至春而发，因饮食不慎，遂成夹食伤寒，愈后又伤食，吐泻交作。前后历时七十日，反复发作五次，遂成膈症，滴饮不入。喻昌诊时，其脉上涌而乱，重按全无，呕哕连绵不绝，声细如虫鸣，久久方大呕一声。对于这种脾胃功能虚衰、无法承受补药治疗的案例，喻氏认为，病者全无水谷，已翻空向外，此不可救之症。在病者家人的再三请求下，喻氏筹划良久，乃煎人参汤，调赤石脂末，以坠安其翻出之胃。病者服后气若稍回，少顷大便，气即脱去。凡三日，服过人参五两，赤石脂末一斤，俱从大便泻出。得食仍呕，但不呕药耳。喻昌因而考虑必以药之渣滓，如粞粥之类与服，方可望其少停胃中，顷之传下，又可望其少停肠中。于是以人参、陈橘皮二味，剪如芥子大，和粟米同煎作粥，与服半盏，不呕，良久又与半盏。如是再三日，始得胃舍稍安。但大肠之空尚未填实，复以赤石脂末为丸，每用人参汤吞两许。如是再三日，大便亦稀。此三日参橘粥内，已加入陈仓米，每进一盏，日进十余次，人事遂大安矣[2]。

对于这类虚不受补的危重病证，喻昌采用改变服药方法，药液少量多次进服。这样胃能受纳，不至于呕逆吐尽，正气亦渐能恢复。胃气竭尽或正气匮乏的患者，出现虚不受补的情况，书中大都采用此法治疗。如钱仲昭案，伤寒发斑危症，发热头疼，口干唇裂，遍身红斑，神昏谵语，食饮不入，大便复秘，小便热赤。喻昌曰：“此症全因误治，阳明胃经表里不清，邪热在内，如火燎原，津液尽干，以故神昏谵语……白虎汤一方足以疗此。盖中州元气已离，大剂、急剂、复剂，俱不敢用。而虚热内炽，必甘寒气味，方可和之耳。但方虽宜小，而服药则宜频……必一昼夜频进五七剂，为浸灌之法，庶几邪热以渐而解,元气以渐而生也。”故仍以白虎汤原方，减其用量，小剂频服，并不拘于《伤寒论》中“日三服”之论。依法服之，更一昼夜而病者热退神清，脉和食进，其癍自化，竟转危为安矣[3]。此案为据证化裁经方用量和服法、以及急危重证运用缓治法而获效的例证。

5 擅用经方，灵活化裁，颇多创见

《寓意草》载60余例病案中列处方的有30余案，其中用经方的就有25案，多为危急重证。喻昌擅用经方，有用原方者，有巧事加减者，亦有与他方合用或继用者，皆辨治精当，多能立起沉疴，效若桴鼓。以旋覆代赭汤的应用为例，书中王岵翁案、倪庆云案和黄咫旭室案均用，然因病证、体质有异，用法亦各不相同：王案用原方，黄咫旭室案为顾护胎气而巧事加减，倪庆云案因胃虚之极而见呕吐反胃，故先用理中汤固其中气，待中气建立，再予旋覆代赭汤以降胃逆。前后两方，次第井然，丝丝入扣，使危重之证得奏奇效。旋覆代赭汤,《伤寒论》言其用于伤寒吐下后心下痞硬、噫气不除者，但其所针对的病机是中焦痰气痞结、胃虚气逆。此处喻昌正是抓住这一病机，取仲景制方之精义，施用于3例危重病证而均获佳效。

喻昌擅用经方，更可贵的是临证能够通权达变，悟通仲景之义而不泥于仲景之言论，大胆创新以弥补仲景所未备。如张令施乃弟案，患者两腰偻废，卧床痛叫。喻昌诊其脉平顺无患，痛亦大减，知因迁延时日，正亏不能与邪争，故虽痛楚已缓，病势反而更为沉重。究其病机关键，为热邪深入腰间，血脉久闭，因此舍攻散而无他法。然邪久正虚，攻之必不能应，如是虚实夹杂，攻补掣肘。喻昌反复思索，考虑到仲景附子泻心汤所主为痞证，虽与此案全不相关，然亦为针对虚实寒热错杂之症而设，二者大有相通之处。又因病在血分，法当攻散，故选经方桃核承气汤，取附子泻心汤中附子、大黄寒热补泻同用之义，于攻逐峻剂中合入肉桂、附子。一方面以桃核承气汤攻散腰中血结，另一方面又以肉桂、附子温补下元，鼓舞阳气，补泻结合，虚实兼顾。服之2剂即起，再以丸方缓服，旬余全安[4]。此证取效的关键是参透病机，对仲景之方义能得其要旨，并据证予以灵活合理的应用，所以才获奇效。

对于《伤寒论》中并无论述，或仅有脉证而无方治的疾病，喻昌亦能大胆创新。如金鉴案，病为春温变证，屡经误治，壮热谵语，胸膛板结，舌卷唇焦，手足厥冷，面上一团黑滞，已见极重死证。喻昌认为此证与两感伤寒虽病因不同，有传与不传之异，但辨治思路却完全相同。虽仲景谓此“死症”，然喻昌仍取经方愈之。论曰：“此症与两感伤寒无异，但两感症日传二经，三日传经已尽即死……此春温症不传经，故虽邪气留连不退，亦必多延几日，待元气竭绝而死。观其阴症阳症，两下混在一区，治阳则碍阴，治阴则碍阳，与两感症之病情符合。仲景原谓死症，不立治法。然曰发表攻里，本自不同。又谓活法在人，神而明之，未尝教人执定勿药也。吾有一法，即以仲景表里二方为治。”于是以麻黄附子细辛汤，两解其在表阴阳之邪，果然皮间透汗，热势全清。再行附子泻心汤，两解其在里之邪，服之胸前柔活，人事明了，诸症俱退。药仅二剂，已转危为安[5]。此案值得深思之处，在于不仅是喻昌合用经方巧治疑难重证，更为关键的是此案合用经方并非两个经方共同煎服，而是分步煎服（与前所述倪庆云案同），在经方的服法上也是创新，颇能给人以启迪。这种兼顾表里阴阳之邪的治疗方法，无疑为两感伤寒病的辨治提供了新的思路，也为经方尤其是寒热药并用经方的应用提供了范例。

6 阐发伤寒宜用人参之奥义

喻昌根据许多医家认为伤寒无补法而畏用人参的错误认识，详细阐明有些伤寒病证确有用人参之必要。指出对伤寒病证也要坚持辨证论治，不可一概而论。在“论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑”一文中说：“伤寒病有宜用人参入药者，其辨不可不明。盖人受外感之邪，必先发汗以驱之。其发汗时，惟元气大旺者，外邪始乘药势而出；若元气素弱之人，药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，留连为困，重者随元气缩入，去生远矣！所以虚弱之体，必用人参三五七分，入表药中，少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而去，全非补养虚弱之意也。”指出治疗外感伤寒病症时扶正以驱邪的奥义。接着，喻昌运用大量名家名方的论述实例佐证了自己的观点：“……古今诸方，表汗用五积散、参苏饮、败毒散，和解用小柴胡汤、白虎汤、竹叶石膏汤等方，都用人参，皆借人参之力，领出在内之邪，不使久留，乃得速愈为快……李东垣治内伤兼外感者，用补中益气，加表药一二味，热服而散外邪……从仲景以至于今，明贤方书充栋，无不用人参在内。”胡卣臣评曰：“将伤寒所以用人参之理，反复辩论，即妇人孺子闻之，无不醒然，此立言之善法也。”

深入探析《寓意草》中辨治伤寒病证的特色与成就，可以从中受到很大的启发。《寓意草》提示，研究《伤寒论》务必深入透彻理解，对仲景之说务必用心钻研而得其真髓，领会其神韵奥义，并且临证识证要精准，思路灵活，巧妙化裁经方，方可最大限度发挥经典理论、经方的效力，在临床疗效上取得突破。总之，《寓意草》中对《伤寒论》理论的领悟和对伤寒病证的辨证、分析、立法、处方和施治均有很多精深独到之处，对当今临床有重大的指导价值，值得认真研究和借鉴。

[1]刘玉良.寒热真假证候的鉴别研究琐谈[J].河南中医,2010, 30(12):1152-1154.

[2]唐学游.喻嘉言治疗重危急证的特色[J].江苏中医药,1992，24(4):29-31.

[3]林亚,唐学游.浅谈急危重证之缓治法[J].辽宁中医药大学学报,2000,2(2):94-95.

[4]张蕾,邵军雁.喻昌《寓意草》治疗伤寒经验探析[J].中医药通报,2007,6(3):42-43.

[5]张蕾,刘更生.喻昌《寓意草》对张仲景思想的运用[J].辽宁中医杂志,2007,34(7):899-900.

Explore the Characteristics and Achievements of YU Chang’s"Yuyi Grass"in Treating Typhoid Disease

LIU Yuliang Basic Medical College of Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To explore the characteristics and achievements of YU Chang’s"Yuyi Grass"in treating typhoid disease.[Method]Based on studying, thinking and analysing the"Yuyi Grass",combined with related literature research,it summed up the YU Chang characteristics and achievements in treating typhoid disease.[Results]YU Chang treating typhoid fever syndrome had accuracy differentiation,forcefully rectifying children with typhoid fever being mistaken for the fallacies of present concern of charlotte,fine solution of typhoid rehabilitation treatment;slow treatment for typhoid critical patients, illustrating the appropriate use of ginseng theory for typhoid fever,having the original opinion in such use.[Conclusion]The Yuyi Grass treating typhoid disease has rich experience and unique achievements.These insights and achievement in learning by using the theory of Treatise on Febrile Disease for treating typhoid disease have important guiding significance in Chinese medicine clinic.

Yuyi Grass;YU Chang;Treatise on Febrile Disease;features;achievement;febrile diseases;classical formulae;TCM literature

R221

A

1005-5509（2017）06-0478-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.007

2016-12-09)