西医辨病与中医辨证相结合的慢性心衰辨证论治

孟媛毛秉豫韦汉文

1.天津中医药大学天津3001932.南阳理工学院医学实验中心

西医辨病与中医辨证相结合的慢性心衰辨证论治

孟媛1毛秉豫2韦汉文1

1.天津中医药大学天津3001932.南阳理工学院医学实验中心

[目的]从西医辨病与中医辨证相结合的角度阐述慢性心力衰竭的辨证论治，使慢性心力衰竭的临床辨证更加准确，治疗效果更加理想。[方法]以慢性心力衰竭病情进展的四个阶段为依托，按照中医辨证论治的思路进行遣方用药，使西医辨病与中医辨证在临床诊疗上有机结合。[结果]慢性心力衰竭的前心衰阶段和前临床心衰阶段，临床辨证多为心肺气虚、气阴两虚证；临床心衰阶段，辨证为气虚血瘀证、痰浊水饮内停证；难治性终末期心衰阶段，可辨证为心肾阳衰、水饮泛滥，脾肾阳衰、痰浊内生，甚或阴竭阳脱证。[结论]西医辨病与中医辨证相结合的诊疗模式是现代医学发展的产物，有助于中医临床诊疗。慢性心力衰竭西医辨病分期下对应的中医证型及其论治，使中医辨证论治更具针对性和准确性，有利于提高中医临床诊疗效果。

慢性心力衰竭；胸痹；西医辨病；中医辨证；阶段；诊疗模式；辨证论治

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种复杂的临床证候群，是各种心血管疾病的终末期表现和最主要的死亡原因，其发病率高，病情复杂，一直是全世界所面临的重大医疗问题之一[1]。随着我国人口老龄化的加剧，以及高血压、冠心病、糖尿病等发病率的上升，CHF的发病率、患病率和死亡率均持续增长[2]。CHF的西医治疗以通过使用利尿剂减少水钠潴留、强心苷类改善血流动力学异常两方面来改善症状，应用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂降低猝死率，改善预后[3、4]。上述用药方案是CHF的基本治疗方案，广泛应用于临床。但由于CHF是多种心血管疾病的终末期，病情复杂，病死率高，预后不良，所以仍是全世界所面临的重大难题。中医并无CHF这一病名，但根据症状可归属于“心悸”“水肿”“支饮”“心痹”“心水”等范畴[5]。中医药在防治CHF方面有着自己独特的理论优势和丰富的临床实践经验，结合中医辨证理论与现代医学对CHF的病理生理认识，运用病证结合的方法，可以使CHF的临床辨证更合理，治疗也会取得更理想的疗效。

1 病证结合

病证结合是中医临床诊治疾病的一种重要诊疗模式，传统的病证结合是辨中医病与辨中医证相结合，近代以来由于受到西方现代医学的影响，中医逐渐走上现代化发展道路，而中医病名较为笼统、诊断模糊、不利于推广和临床运用，西医辨病与中医辨证论治相结合的诊疗模式开始逐渐显现出优势，已成为目前中医药界及中西医结合界普遍应用的诊疗模式。同一疾病具有相同的代谢、形态和功能改变，其发展变化过程有一条基本主线，即疾病的主要病理变化规律，同一种疾病的各种证型之间必然有同质性、共性，可以用于指导辨证治疗[6]。临证可以借鉴西医医理，进一步认识疾病的病源病机，运用中医思维方式进行辨证选方，配合现代药理研究结果加减用药，做到诊断与治疗上的病证结合[7]。

2 心衰论治

CHF多由各种心疾日久所致，也有肺、肾病久及心者。其基本病机为本虚标实，本虚以气虚、阴虚和阳虚为主，标实以血瘀、水饮和痰浊为主[8]。慢性心力衰竭根据病情进展，可以分为四个阶段：前心衰阶段、前临床心衰阶段、临床心衰阶段、难治性终末期心衰阶段。

2.1 前心衰阶段和前临床心衰阶段这两个阶段属于心力衰竭前期，此类患者除运动能力有所下降外，一般无其他临床症状，但存在心衰高危因素如高血压、冠心病、糖尿病等，或已有结构性心脏病如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死病史等。纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级为Ⅰ级，心功能处于代偿期，射血分数仍在正常范围内[9]。此阶段的病理改变以交感-肾上腺素系统兴奋性异常增高、儿茶酚胺合成分泌增加为特点，同时伴有心肌细胞信号传导系统、内皮素、细胞因子等活性的改变[10]。

此阶段的治疗关键在于预防或延缓心力衰竭相关症状和体征的出现，实现CHF的预防性治疗。正如《素问·四气调神大论》谓：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”患者尚处于“有诸内”尚未“形诸于外”的阶段，虽无心衰相关症状和体征，但因患心悸、心痛、心痹等心疾或慢性肺疾，已致心气（阳）不足、心气阴两虚或心肺气虚。《素问·平人气象论》云：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也。”《杂病源流犀烛·怔忡源流》：“怔忡……或由阳气内虚，或由阴虚内耗。”因此，在治疗原发病的同时应注重益心气（阳）、养心阴（血）、补脾气、补肺气，临床可给予人参养荣汤或炙甘草汤加减。方中人参大补元气、补益心肺之气、安神益智，具有提高心肌收缩力、保护心肌、双向调节血压等作用[11]；黄芪益气固表、利尿消肿，能够改善心脏收缩及舒张功能、抗心律失常、抗病毒、抗炎、保护心肌细胞[12]；桂枝助阳化气、温通经脉，有抗炎、抗病毒、利尿、扩张血管等作用[13]；熟地滋阴养血，具有增强免疫力、抗心脑血管疾病、调节血糖、抗氧化等多方面的功能[14]；麦冬润肺清心、养阴生津，具有抗心肌缺血、抗血栓、降血糖、抗炎、抗氧化、提高免疫力等作用[15]。也可选用生脉散、保元汤等辨证加减，或选用芪参益气滴丸等中成药配合使用，临证要结合引起CHF原发病的不同及兼症的区别加减应用。

2.2 临床心衰阶段此阶段由于心肌细胞基因表达异常导致了心肌结构和功能的相应变化，从而引起心力衰竭的进行性加重[10]。左心功能的下降主要表现为肺循环瘀血及心排血量降低，从而引起呼吸困难、喘息不得卧、咳嗽、咳泡沫痰、乏力、心慌等症状。右心功能的下降主要表现为体循环瘀血：胃肠道及肝瘀血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝肿大伴压痛等，体静脉压力升高引起身体低垂部位水肿等。NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级，射血分数多低于正常水平，B型尿钠肽（BNP）多出现一定程度的升高[9]。心气（阳）不足、心气阴两虚是心力衰竭发生的基本病理改变，日久累及肺、脾、肝、肾，必然会引起其他相关的病理改变，主要有气虚血瘀和痰浊水饮内停。

2.2.1 气虚血瘀对于心衰症状的论述最早见于《内经》：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”阐述了过度劳累可致心肺之气耗伤，心肺气耗则可出现喘息、汗出等症状。久患心疾，心气内虚，心阳不振，心力乏竭，无力推动血液运行，血行不畅，可形成血瘀。《灵枢·经脉》所云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”明确指出气虚血瘀的发病机理。若久患肺疾，损伤肺体，肺气不足，“肺朝百脉而主治节”功能受损，不能调节心血正常运行，亦可致瘀。瘀阻于肺则出现喘促气急、咳嗽、气短，甚至咳粉红色泡沫痰，停于脾则可致纳差腹胀，停于肝则可见胁下痞块。

心力衰竭气虚血瘀证，以心肺之气亏虚为本，血停瘀阻为标，治疗上以益气活血通脉为原则，方以四君子汤加黄芪配合丹参、三七等养血活血之品为主，也可选用桃红四物汤、血府逐瘀汤等活血化瘀专方辨证加减。方中人参、黄芪益气强心；丹参活血祛瘀、除烦安神，能通过抗心肌肥大、抗氧自由基、抗炎等途径保护心脏[16]；三七化瘀止血、活血定痛、补虚强壮，具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、降低心肌耗氧量、改善心肌功能等作用[17]。临证若胸痛明显者可重用丹参、三七等养血活血药物，并加用麝香保心丸等通络止痛之品。

2.2.2 痰浊水饮内停张仲景认为“血不利则为水”，血行不畅可致水饮内停；《血证论》曰“水与血相为倚伏”“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”，亦指出血行瘀滞可致水饮内停。心气不足，日久累及心阳，心阳虚不能助肾阳制约肾水，阳虚水泛；心阳不足，累及肾阳，或久患肾疾，肾阳不足，均可导致气化不利，水液输布、排泄失常，水液潴留；心气（阳）不足，累及脾气（阳）亏虚，脾气（阳）虚不能运化水湿，痰浊水饮内生；肺气亏虚，肺失宣降，不能通调水道，则痰浊水饮内停。《金匮要略》谓：“水停心下，甚者则悸，微者短气。”水饮内停，水气凌心，则可出现心悸、气短等症状；《黄帝内经》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”痰浊水饮留于肺，则见喘息不得卧、咳嗽、咳痰；水湿泛溢肌肤，“湿性趋下，水性就下”，则可见双下肢水肿。

痰浊水饮内停，治当以温阳利水为基本治法。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓：“病痰饮者，当以温药和之。”《黄帝内经》：“开鬼门，洁净府。”临床常用苓桂术甘汤或真武汤加减，也可根据病情选用五苓散加减化气行水、葶苈大枣泻肺汤加减泻肺逐水等。方中桂枝助阳化气、温肺化饮，抗炎、抗病毒、利尿、扩张血管[13]；附子补火助阳，上助心阳，下温肾阳，其有效成分对心室肌具有明显的正性肌力作用[18]；茯苓利水渗湿、健脾、宁心；白术益气健脾、燥湿利水。临证若喘咳短气较重，可加干姜、细辛、五味子、苏子、旋覆花等温肺化饮、止咳化痰、降气平喘；若心悸较重，可加煅龙牡、茯神等安神定悸；若下肢水肿明显，可加防己、冬瓜子、猪苓等利水消肿。若痰浊较重，可应用苓桂术甘汤配合栝楼薤白半夏汤加减补气化痰。

2.3 难治性终末期心衰阶段部分心衰患者由于失治、误治，病情逐渐发展恶化，心肌细胞凋亡加剧[10]，虽然经过严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质。此阶段属于心衰晚期，是临床常见的危重症，表现为重度全心衰竭或心源性休克，体循环和肺循环瘀血明显，心功能严重下降，NYHA心功能分级属于Ⅳ级，射血分数明显下降，BNP急剧上升[9]。主要临床表现，有喘促气急、动则喘甚、呼多吸少、形寒肢冷、尿少浮肿、烦躁不安、手足青紫、时有昏厥、四肢厥冷、口唇青紫等。

《伤寒论》谓：“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者死。”此时患者心肾之阳已衰，同时夹杂不同程度的血瘀、水饮和痰浊，辨证为心肾阳衰、水饮泛滥，脾肾阳衰、痰浊内生，甚或阴竭阳脱。心肾阳衰则不能化气行水，水饮泛滥，故肢体浮肿；肾气阳衰则纳气失司，故动则喘甚、呼多吸少；肾阳虚衰，火不暖土，脾阳不足，土不治水，痰浊内生，痰阻于肺则喘促气急，痰蒙心窍则时有昏厥；肾阳不足，不能温煦膀胱，膀胱气化不利，则见少尿；心肾之阳内虚，不能温煦体表，则形寒肢冷，甚则四肢逆冷；阳气不能鼓动气血运行，则血脉瘀滞，手足口唇青紫。

李可老先生认为“肾气与中气”为人生命之本，生死关头，救阳为急，擅用破格救心汤救治心衰垂危重症。方中大剂量附子破阴回阳，山茱萸收敛元气、固涩滑脱，龙、牡合用固肾摄精，磁石潜阳入阴，麝香开窍醒神，诸药合用，共奏回阳救逆、扶正固脱、开窍醒神之功[19]。临床遇阴竭阳脱者，亦可以参附针合生脉针育阴回阳固脱，并中西医结合治疗。方中人参大补元气，复脉固脱，为拯危救脱要药；附子回阳救逆，补火助阳，为回阳救逆第一品药；麦冬养阴生津，以助脉复；五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心，以防气津外泄，全方共奏回阳复脉之效。

3 小结

辨证论治是中医的灵魂，把现代医学病理生理及理化诊断纳入到中医诊疗体系中，即运用病证结合的方法，可以实现中西医优势互补。在诊断上，借助现代科学技术以延展中医四诊的视野，将现代医学病理生理认识进展与中医辨证相结合，使中医辨证更具针对性；在治疗上，以紧扣中医病机的理法方药结合现代中药药理研究成果遣方用药，提高临床疗效。病证结合诊疗模式是对传统中医的继承与发展，是中西医结合的重要成果，符合中医现代化发展的需求。

中医对CHF的理论和治疗手段具有自己的独特之处，疗效确切，结合现代诊疗手段可以使其更好的发挥作用，从而提高CHF的治疗效果，不仅仅是改善症状和体征，更重要的是通过预防性治疗降低发病率和患病率，通过改善预后提高CHF患者的生活质量，降低病死率。

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Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Heart Failure Based on the Diagnosis and Treatment of Western Medicine and Traditional Chinese Medicine

MENG Yuan1,MAO Bingyu2,WEI Hanwen11.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine(300193);2.Medical Experimental Center, Nanyang Institute of Technology

[Objective]To expound the diagnosis and treatment of chronic heart failure by tranditional Chinese and western medicine,to make the syndrome differentiation and treatment more accurate and the efficacy better.[Method]The progression of chronic heart failure can be divided into four stages,to combine the tranditional Chinese and western medicine to use the traditional Chinese theory to treat the four stages.[Result]Pre-heart failure and preclinical heart failure most belong to Qi deficiency of heart and lung syndrome,deficiencies of Qi and Yin syndrome;Clinical heart failure belongs to Qi deficiency and blood stasis syndrome,turbid-phlegm and water-rheum collecting internally syndrome;refractory end-stage heart failure belongs to heartkidney Yang deficiency and water flooding syndrome,spleen-kidney Yang deficiency and endogenous turbid-phlegm syndrome,even depletion of Yin and Yang syndrome.[Conclusion]The pattern of diagnosis and treatment of combind tranditional Chinese and western medicine is the result of the development of modern medicine which contributes to the diagnosis of tradition Chinese medicine.This paper expounds the syndrome differentiation and treatment based on the western medical staging to make the syndrome differentiation and treatment accuracy and the curative effect better.

chronic heart failure;chest obstruction;western medicine differentiation of disease;traditional Chinese medicine syndrome differentiation; stage;pattern of diagnosis and treatment;syndrome differentiation and treatment

R732

A

1005-5509（2017）06-0474-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.06.006

2016-12-26）

毛秉豫，E-mail:mbymy99@163.com