耳针刺激迷走神经治疗心房颤动现状与展望

李杭燕 高晓飞 许轶洲⋆

耳针刺激迷走神经治疗心房颤动现状与展望

李杭燕 高晓飞 许轶洲⋆

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常，由于心房快速无序的激动和无效收缩导致心排血量下降，心功能恶化，轻者影响患者的日常生活，重者威胁患者生命［1］。随着年龄的增加、心电检测技术水平的提高等因素，使心房颤动（房颤）的患病率和检出率持续增加。临床中，导管消融术治疗房颤的近期疗效明显优于抗心律失常药，但其远期疗效仍不理想，故对于难治性房颤患者，需探索一种非药物治疗的新方法。近年来，迷走神经刺激（VNS）治疗房颤的研究成为新热点，本文对耳针刺激迷走神经治疗房颤的新进展进行综述。

1 房颤的流行病学

国外不同的地区从上世纪50 年代开始，先后开始针对不同人群房颤的流行病学研究。Framingham最早通过全年龄段的检测证明，男性患者从急性房颤过度至慢性房颤的2年发病率30%～50%，明显高于女性患者。房颤发生风险的增加，主要与风湿性心脏病和心力衰竭相关，这在女性患者中尤为突出。根据近22年的随访结果，在男性及女性中，新近房颤发生率分别为21.5‰和17.1‰［2］。年龄的增长是房颤发生的主要危险因素，这一观点已被公认近50余年。房颤的发病率在＞50岁的患者中，每增加10岁，风险就会加大2倍。每个年龄段的发病率，男性均高于女性。最近欧洲和美国的几项研究数据表明，房颤正在成为一个全球性的流行病。然而，其患病率存在种族差异，在最近的一个中国人群中收集的基线患病率数据比同等西方人群低＞50%。此外，非洲裔美国人的房颤发生率比美国白种人的发病率低25%［3］。

2 迷走神经与房颤的关系

局灶驱动、电重构、折返机制、离子通道、炎症反应等多个机制在房颤的发病机制中被提出。而心脏表面分布的大量自主神经节和神经纤维束组成的神经节丛［4］，这些神经网络的兴奋性同样对房颤的发生与维持有着重要的意义。该神经网络包括位于肺静脉口的心脏神经丛（ganglionated plexi，GP），主要受人体高级调控中枢调配。当高级中枢对GP的抑制作用受损时（如高龄），GP的兴奋性增高，可触发房颤的发生。有关研究报道指出通过刺激更高的神经中枢如迷走神经或对心脏神经丛的兴奋点位进行消融，可控制房颤的发生［5］。Zhang等［6］对犬进行不同强度的VNS，观察其对房颤影响，综合实验数据发现，高强度刺激下可诱发房颤，而低强度的VNS对房颤有抑制作用。可见VNS对房颤的影响存在双重性。临床和基础研究已证实VNS可通过缩短心房有效不应期（AERP）和动作电位时程（APD）、增加AERP和APD 离散度、促进心房电重构等机制诱发和维持心房颤动［7-8］，但最近有实验表明VNS 除有导致房颤作用外，在一定条件下具有治疗作用，低强度VNS可以抑制房颤的诱发［9］。Shen MJ等［10］通过记录犬颈部迷走神经和星状神经节神经活动证实自主神经系统在房颤的发生中起一定的作用，并在实验中通过对犬行低强度、低频率刺激迷走神经，结果显示低强度、低频率迷走神经刺激可以有效减少房颤的发作、持续及维持。且房颤患者常合并心肌的炎症反应，炎症反应发生时，房颤的发生率也升高［11］。迷走神经刺激后可致蓝斑释放去甲肾上腺素，使其受体激活发挥抗炎效应［12］。李朋等［13］将126例老年房颤患者根据治疗方法的不同分为两组，进行等量对照实验，且将实验组在对照组的基础上加以颈部低度迷走神经刺激术。治疗后，两组患者的血清 CRP、TNF-α等均较治疗前显著降低，且实验组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。实验组治疗后6个月内房颤的发生率显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。试验结果表明颈部低度迷走神经刺激能够有效降低老年房颤患者的复发率，这可能与低强度迷走神经刺激可降低血清CRP、TNF-α等水平相关。可见低强度迷走神经刺激可减轻心肌的炎症反应，有效降低房颤的复发率。也有相关研究发现，颈部迷走神经有心支的分支，支配房室结的激动，有效的VNS可起到除颤作用［14］。

3 心与耳的联系

古人云，心寄窍于耳，唐代医著《千金要方》对此解释：“心气通舌，非窍也，其通于窍者，寄见于耳，荣华于耳”。明代医著《医贯》更明确：“盖心窍本在舌，以舌无孔窍，因寄于耳，此肾为耳窍之主，心为耳窍之客”。古人医学记载均表明心与耳的密切关系。根据传统医学理论解释，十二正经中的手少阳三焦经和足少阳胆经不仅入于耳中，且其循行部位也与心迷走神经存在解剖位置上相联系，耳迷走神经与心迷走神经相联系的通路机制可以在中医经络理论中获得诠释［15］。

4 耳穴与迷走神经

“耳为宗脉之所聚”，耳穴特别是耳甲区穴位刺激作为针灸诊疗学的一个分支的应用受到古今中外临床医师的青睐，其适应证多为高血压病、糖尿病、癫痫、失眠等。近年来，不少学者开展通过耳针治疗（特别是耳甲区穴位刺激）房颤的新方法，其相应的机制可能通过刺激穴位和耳迷走神经发挥作用，但具体机制仍未明确。许瑞征［16］等20世纪70年代末综述65篇针灸文献，根据耳廓不同解剖结构的神经分布情况不同统计具有治疗内脏疾患功能的穴位百分率，比较迷走神经分布区与非迷走神经分布区耳穴（穴区）的功效，结果得出耳甲艇耳甲腔具有治疗内脏疾患功能的穴位数和百分比均占首位，表明内脏在耳廓上的反射点和迷走神经耳支的分布区较为密切。梅志刚［17］等通过在大鼠耳甲部注射HRP，于大鼠孤束核和迷走运动背核处明确观察到标记细胞，证实耳甲区迷走神经耳支投射至孤束核及迷走神经背核，孤束核接受迷走神经耳支的传入继则与脊髓及脑干的躯体运功和躯体感觉中枢发生轴突联系，这可能是耳迷走神经与内脏功能相关联的重要机制。

5 耳针刺激外耳迷走神经区域抑制房颤的价值评估

有关研究人员表明，使用完全无创的方法，采用耳针经皮对外耳迷走神经分布区域低频低电压刺激（低频率指20 Hz，刺激电压设为引起心率下降或房室传导阻滞最低电压的50%），可显著的减少房颤的诱发，并缩短房颤的持续时间。Stavrakis等［18］在多项动物实验研究的基础上进行一项临床研究，该研究共纳40例行射频消融术的阵发性心房颤动患者，将其随机分成实验组与对照组，对实验组行外耳耳屏处低频低电压刺激，研究结果证明经皮低频低电压刺激迷走神经耳支，可以抑制房颤的发生、缩短房颤的持续时间，同时降低TNF-α和CRP水平。Stavrakis等［18］建议此种非侵入性自主神经调节疗法用于临床治疗。Gao等［19］发现低强度迷走神经干刺激可预防和抑制房颤，而支配外耳道和耳甲区的迷走神经耳支是迷走神经分布于周围皮肤的唯一分支-迷走神经耳支，除有纤维投射至三叉神经脊束核外，还有少量纤维投射至孤束核。耳针可以通过激活NTS神经元的活动增强副交感紧张效应，引发耳-心-迷走神经反射从而治疗房颤。YU L等［20］将多电极片导管置入16例苯巴比妥钠静脉麻醉后实验犬的肺静脉和心房内，三钨涂层微电极插入前右侧神经节丛记录神经活动，同时在右耳耳屏处进行低频低电压迷走神经刺激（频率20Hz，电压设为引起心率下降或房室传导阻滞最低电压的80%）。程序性进行1～3h的心房快速起搏（RAP），随后进行心房快速起搏联合低强度耳屏刺激4～6h，在基线和每个小时末测量有效不应期（ERP）和房颤诱发窗口（WOV）。程序性刺激1～3h的心房快速起搏（RAP）后，有效不应期（ERP）显著缩短，房颤诱发窗口（WOV）进行性增大，同时伴有神经活动基线水平提高（P＜0.05）。进行心房快速起搏联合低强度耳屏刺激4～6h后，有效不应期出现线性回归，及神经活动向基线水平靠拢。实验证明，外耳耳屏处低强度迷走神经刺激可延长有效不应期同时减少及防止房颤的发生。

6 展望

耳针疗法是我国传统医学中应用较为广泛的治疗方法，其作用位置和耳屏低频低电压刺激相近，且耳针疗法传统悠久，可操作性强，易于普及。因而，对于房颤射频消融术后患者，通过探索耳针疗法可以改善房颤射频消融术后复发、降低房颤负荷。但目前尚无相应的临床研究探讨耳针疗法对于房颤射频消融术后的作用及相关机制。亟待通过大量临床研究进一步证实中国传统医学对于心房颤动患者术后复发的预防作用，更加广泛地运用于临床，服务于患者，具有实际意义。

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浙江省中医药科技计划项目（2017ZQ021）

311115 杭州市余杭区第三人民医院（李杭燕）310006 杭州市第一人民医院（高晓飞 许轶洲）* 通信作者