微创外科综合治疗食管破裂疗效分析

黄麟 郑斌 陈椿 郑炜 朱勇 郭朝晖

· 论著 ·

微创外科综合治疗食管破裂疗效分析

黄麟 郑斌 陈椿 郑炜 朱勇 郭朝晖

目的 探讨运用微创手术综合治疗食管破裂的疗效。方法 回顾性分析福建医科大学附属协和医院胸外科2013年1月至2016年4月收治的10例食管破裂患者的临床资料，经胸部X线、胸部CT、上消化道造影或胃镜确诊。除2例行内科对症处理外，1例行胸腔镜下食管切除术及消化道重建术，7例行胸腔镜下Ⅰ期修补术，术后均综合引流及内科对症处理。平均手术时间(255.6±19.4)min，术中出血量(100.6±15.5)ml，引流时间(27.5±5.6)d，术后恢复经口进食时间(43.7±4.2)d。 结果 1例行胸腔镜下食管切除术及消化道重建术患者痊愈出院；7例行胸腔镜下Ⅰ期修补术患者中，痊愈5例，1例突发呼吸心脏骤停死亡，1例死于呼吸功能衰竭。结论 仔细评估患者病情后行微创外科综合治疗食管破裂是可行的，甚至针对晚期行Ⅰ期修补的患者也是安全、有效的。

食管破裂； 微创； 消化道重建术； 修补术

食管破裂是胸外科疾病中的急危重症，每一位胸外科医师在执医生涯中都会遇到，但是其发病率却较低，尤其是自发性食管破裂。我国早年著名学者黄偶麟教授团队[1]就曾报道自发性食管破裂占食管穿孔的4.1%；而早年国外学者Reeder等[2]的研究结果为10%～15%。随着时间推移，查阅近年相关文献表明其发生率仍旧较低，国内多家单位报道[3，4]每年的发病例数为1～2例。较低的发病率导致临床处理经验不足，尤其是年轻一辈的首诊医师，再加上食管破裂的病情变化迅速且复杂，给临床治疗增加困难，使得该类疾病多数未获得较早地确诊和恰当地处理，致使病死率较高。因此，对于食管破裂进行早诊断、早治疗而降低病死率的诊疗原则已成为共识。然而，究竟是以外科、内科，还是综合治疗作为标准的治疗方式，还未有明确定论。

本研究回顾性分析了福建医科大学附属协和医院胸外科2013年1月至2016年4月收治的10例食管破裂的临床资料，总结并分享我们在微创外科综合治疗中的体会和经验。

对象与方法

一、 临床资料

收集福建医科大学附属协和医院胸外科2013年1月至2016年4月收治入院的10例食管破裂的临床资料。

1. 纳入标准：①心肺功能可耐受全身麻醉手术；②严格遵守食管破裂手术指征；③行微创手术方式。

2. 排除标准：①心肺功能无法耐受全身麻醉手术或患者及其家属无手术意愿；②行传统开胸手术方式。

根据以上标准排除2例未行手术治疗的病例，共纳入8例患者予以研究。8例食管破裂患者中男性6例，女性2例；年龄44～82岁，平均年龄58.3岁。自发性食管破裂6例，异物导致食管破裂1例，外伤导致食管破裂1例。均为我院首诊患者，发病后1～24 h就诊6例，24～72 h就诊2例，前者定义为早期食管破裂，后者定义为晚期食管破裂。呕吐后出现剧烈疼痛6例，突发胸闷、胸痛2例。胸中段破裂4例，胸下段破裂4例，无颈段、胸上段和腹段破裂病例。术前合并气液胸5例(62.5%)、脓胸1例(12.5%)、皮下气肿4例(50.0%)、纵隔气肿4例(50.0%)、肺部感染2例(25.0%)。

二、 方法

1. 诊断方法：根据患者的病史、查体情况、影像学检查(胸部X线、胸部CT或上消化道造影)或胃镜进行诊断。

2. 治疗方法：采用外科手术、内科治疗，必要时转诊重症医学科(intensive care unite，ICU)行过渡治疗。外科手术包括胸腔镜下部分食管切除+胃代食管吻合术+空肠造瘘或胸腔镜下胸腔探查+Ⅰ期修补+空肠造瘘术；内科治疗包括禁食、营养支持、补液、制酸、抑酶等措施。

3. 观察指标：术中记录手术时间、出血量，术后记录引流时间、恢复经口进食时间以及相关并发症(包括肺部感染、败血症、贫血等)发生情况。

结 果

一、 食管破裂患者基本处理情况

8例患者均经胸部X线、胸部CT、上消化道造影或胃镜确诊为食管破裂。其中1例行胸腔镜下食管切除术及消化道重建术，7例行胸腔镜下Ⅰ期修补术，均联合空肠造瘘或胃造瘘或胃肠造瘘。术后均辅以胸腔或腹腔综合引流及禁食、营养支持、补液、制酸、抑酶等内科对症处理。术后所有患者转入ICU继续进一步诊疗，待病情稳定后，再转入普通病房。

二、 食管破裂患者术中和术后情况

8例食管破裂患者的平均手术时间(255.6±19.4)min，术中平均出血量(100.6±15.5)ml，术后平均引流时间(27.5±5.6)d，术后恢复经口进食时间(43.7±4.2)d。术后并发肺部感染6例(75.0%)、败血症1例(12.5%)、贫血2例(25.0%)。1例行胸腔镜下食管切除术及消化道重建术患者痊愈出院。7例行胸腔镜下Ⅰ期修补术患者中成功5例，其中1例为晚期食管破裂患者；1例突发呼吸心脏骤停死亡，1例死于呼吸功能衰竭，总治愈率为75.0%(6/8)。

讨 论

一、 食管破裂的诱因

食管破裂危险因素较多，据此可分为自发性、食管异物、外伤性、食管自身疾病、医源性等。本组因自发性引起6例，食管异物引起1例，外伤性引起1例，无自身疾病及医源性等其他因素。就自发性食管破裂而言，可由剧烈呕吐、用力排便、举重等因素引起。其中，酗酒后或饱餐后剧烈呕吐引起的自发性食管破裂最为常见[5]。主要原因是剧烈呕吐使食管各段舒缩失调，引起管内压力剧增，导致贲门开放，胃内容物大量涌入食管，而咽肌侧痉挛，食管内的高压不能释放，出现食管破裂[6-8]。

食管破裂的原因还与特殊的解剖结构有关：①食管三个生理性狭窄——异物在食管内下行过程中更易在三个狭窄处及近狭窄处发生嵌顿，引发食管破裂；②食管没有浆膜层，内外肌层之间缺少筋膜，外层纵行肌较脆弱，食管周围相邻器官较少，且食管紧邻负压胸腔——一旦出现不能缓解的食管腔内压力剧烈升高，食管即出现膨胀，当压力超过0.5 kPa时即可发生破裂[9]。

虽然在危险因素和特殊解剖结构的共同影响下，但是食管破裂发生仍旧罕见，且不易发现。有学者[10]统计发现，自发性食管破裂患者发生率低，仅为1/6 000，占所有食管穿孔的15%，但病死率可高达25%～100%。

二、 食管破裂的临床表现及诊疗

Barrett将呼吸急促、腹部压痛和颈部皮下气肿定位为食管破裂三联征，但临床上有典型症状者仅占40%[11]。对胸腹联合伤后出现下胸部上腹部剧烈疼痛、血性呕吐物、纵隔气肿者，首先应考虑外伤性食管破裂，此外还可出现液气胸、低血容量、心动过速甚至休克等。然而，食管破裂作为临床急重症，早期诊疗又是关键。

因此，需结合影像学检查减少早期诊疗的困难[12]：①胸部X线片提示纵隔气肿或纵隔增宽、液气胸是诊断食管破裂的重要依据，行胸腔闭式引流或穿刺液为混浊血性液体或有食物残渣即可确诊；②口服复方泛影葡胺食管造影可以确定破口的部位及长度[13]；③胸部CT可精确反映食管周围组织乃至整个胸腔的变化；④食管镜可以在直视下明确食管破裂部位、长度，但是对疑似食管破裂是否采用该检查的意见尚不一致。

虽然有临床表现及影像学的支持进行诊断较为方便，但是临床工作中误诊率仍较高，尤其是成年男性的自发性食管破裂，甚至可达70%以上[14]。

食管破裂是选择外科治疗、内科保守治疗还是内镜下治疗，现在仍存在较大争议[15]。曾有国外学者Jougon等[16]认为，外科治疗是多数患者的首选及主要治疗方式。微创外科技术的发展，使得胸腔镜运用于胸外科，大大减少了传统开胸手术的创伤，且在清除胸腔积浓、去除肺脏层表面纤维膜上更为彻底，甚至可联合胃镜引导精确定位[17]，但在治疗方案、手术时机及方式上众说纷纭[18，19]。本组病例主要采取胸腔镜微创外科技术予以Ⅰ期修补，仅有1例行食管切除术及消化道重建术，与相关文献[20]推荐的手术方式相符。但是，术后常因较重的感染或其他因素预后不佳。本组病例中，1例突发呼吸心脏骤停死亡，1例死于呼吸功能衰竭，结合患者基本情况发现，均为高龄(前者80岁，后者78岁)、肺部重症感染患者，考虑这两项因素是导致预后不佳，甚至死亡的主要原因。

有研究[21]报道，发病到有效治疗的时间<24 h、24～48 h、48～72 h、>96 h 的病死率分别为25%、65%、85% 和100%。也有报道[20]认为手术时机选择为发病后12 h，发病后12～24 h结合临床仍可选择手术，超过24 h推荐保守治疗。结合本组病例，我们认为在72 h以内的确诊患者均应对食管破裂处进行微创手术处理，同时予以积极引流、空肠造瘘、胃肠减压、加强抗感染及营养支持治疗。国内李辉教授团队[22]也曾报道过类似的体会和经验。

加强营养支持是促进食管破裂愈合的必要条件。所有食管破裂患者需行肠内、肠外营养支持治疗。我科食管破裂术后的患者均转至ICU，予以系统化、封闭化、专业化的内科治疗，待患者拔除气管插管、停止呼吸机后再转回普通病房，以确保患者病情稳定，术后恢复基本较好，生活质量接近术前水平。

三、 避免误诊

国内有学者[14]报道，食管破裂是食管良性疾病中误诊比例最高的疾病。主要原因是首诊医师对该病认识不足，经验及知识欠缺；再者是未认真询问病史、查体，未准确地进行影像学检查，未细致地分析检查结果，导致对其临床表现无警觉性及敏感性，不能很好地综合判断该病和与其他疾病的差异。当然，典型的“三联征”也并非都很明显。因此，首诊医师针对发病前有明确诱因(醉酒、暴饮、暴食后，伴剧烈呃逆、呕吐，突发胸痛或饮食过程中吞咽硬质食物或受到胸部外伤)的患者应考虑到该病，尽快完善胸部X线或CT检查。若未能诊断明确，可口服造影剂(亚甲蓝、可吸收泛影葡胺)，造影剂进入胸腔、纵隔或胸腔引流管引流出胃内容物或造影剂，基本可确诊。

由于本研究的病例样本量较小，且缺少对照和随访情况，因此我们将进一步收集病例进行随访调查，并期待多中心、大样本的前瞻性临床对照研究。

综上所述，我们从中获得的体会和经验总结为“24字诀”——强化认识，早诊早治；若无禁忌，微创为主；引流禁减，抗炎营养。因此，仔细评估患者病情后行微创外科治疗食管破裂是可行的，甚至针对晚期行Ⅰ期修补的患者也是安全、有效的，同时联合引流及内科对症综合处理，最终能取得良好的疗效。

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(本文编辑：周珠凤)

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Therapeutic effects of comprehensively minimally invasive surgical operation for esophageal rupture and review of related literature

Huanglin,ZhengBin,ChenChun,ZhengWei,ZhuYong,GuoChaohui.
DepartmentofThoracicSurgery,FujianMedicalUniversityUnionHospital,Fuzhou350000,China

ChenChun,Email:chenchun0209@163.com

Objective To explore the therapeutic effects of comprehensively minimally invasive surgical operation for esophageal rupture.Methods From January 2013 to April 2016, 10 cases of esophageal rupture were diagnosed by chest X rays, chest CT scan, upper gastrointestinal contrast and gastroscopy in our department and clinical data were analyzed retrospectively, including 6 patients of spontaneous esophageal rupture, 1 patient of foreign body esophageal rupture and 1 patient of traumatic esophageal rupture. Among those patients, 7 cases were treated by stage Ⅰ VATS repair surgery and 1 case was treated by VATS gastroesophageal anastomosis of esophagus resection, which combined with surgical drainage and medicine cure, except 2 cases were treated by just only medicine cure. Mean surgical time was (255.6±19.4) min. Average intraoperative blood loss was (100.6±15.5) ml. The time of surgical drainage was (27.5±5.6) d and postoperative recovery time (43.7 ± 4.2) d.Results For all patients, a cure rate of 75.0%(6/8) was achieved by surgical operation. 1 case treated by VATS gastroesophageal anastomosis of esophagus resection was recovered and discharged from the hospital; among 7 cases who underwent stage Ⅰ VATS repair surgery, 1 case recovered, 1 case died of sudden cardiac arrest and another died of respiratory failure.Conclusions After evaluating condition of patients, comprehensively minimally invasive surgical operation for esophageal rupture is feasible, safe and effective, especially patient in end-stage treated by stage Ⅰ VATS repair surgery.

Esophageal rupture； Minimally invasive; Traumatic esophageal rupture; Repair surgery

10.3877/cma.j.issn.2095.8773.2017.02.03

350000 福州，福建医科大学附属协和医院胸外科

陈椿，Email：chenchun0209@163.com

2017-04-20)