白塞病相关颅内静脉窦血栓形成9例分析

朱丽平，王佳伟，赖春涛

白塞病（Behcet’s disease，BD）又称贝赫切特病、口-眼-生殖器三联征，是一种慢性、复发性、不明原因的多系统血管炎性疾病，其好发年龄是16～40岁，主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及消化系统、神经系统、关节、肺、肾、附睾等器官。大部分患者预后良好，但累及眼、神经系统、大血管的患者预后不佳。在国外的大样本研究中，神经白塞病的发病率高达2.2%～49%[1-2]，可表现为头痛、认知行为失调、偏瘫、眼肌麻痹、视野缺失、颅内动脉瘤等。BD的突出特点就是血管炎，可累及动脉和静脉，其中脑静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST），占神经白塞病的18%[3]，目前国内关于白塞病相关CVST的报道还较少。本文总结了首都医科大学附属北京同仁医院以“颅内压增高”就诊患者的临床资料，分析白塞病相关CVST患者的临床特点，以提高临床医师对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年1月-2016年8月于首都医科大学附属北京同仁医院神经内科以“颅内压增高”住院患者的临床资料。入组标准：①符合《中国颅内静脉系统血栓形成和治疗指南》中CVST定义，并经脑计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）确诊；②有完整的病例资料；③符合BD的国际诊断标准（眼部损害2分；生殖器溃疡2分；口腔溃疡2分；皮肤损害1分；神经病学表现1分；血管表现1分），评分≥4分即可诊断BD[4]。排除标准：①伴有与CVST无关的严重脑病；②有其他CVST形成的危险因素，如感染、外伤、服用避孕药、恶病质、妊娠等高凝状态等。

1.2 研究方法 回顾性研究。总结该组患者的起病特点、临床表现、血栓好发部位、治疗方法及临床转归等临床资料。

1.3 统计学方法 本研究采用描述性分析，对计数资料采用率表示；计量资料如符合正态分析，用表示，如不符合正态分布，则用中位数表示。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间共收集颅内压增高患者177例，其中54例（31%）患者脑血管CTV提示有CVST形成，对这54例患者进一步分析，发现9例（5.1%）符合白塞病的诊断标准，其中男性2例（22.2%），女性7例（77.8%），年龄21～47岁，中位数为35.9岁。

2.2 临床症状 本组病例中急性起病1例（11.1%），慢性起病8例（88.9%）。头痛4例（44.4%）、头晕1例（11.1%）、阵发性黑蒙3例（33.3%）、双眼视力下降5例（55.6%）、视盘水肿9例（100%）、复视3例（33.3%）、耳鸣1例（11.1%）。所有患者均有复发性口腔溃疡及皮疹9例（100%），1例（11.1%）患者有生殖器溃疡。

2.3 辅助检查 所有患者均进行腰椎穿刺，颅内压均超过200 mmH2O，其中3例（33.3%）超过330 mmH2O；脑脊液常规及生化均正常。所有患者均进行血沉及自身免疫抗体检查，结果发现有2例（22.2%）血沉增快，所有患者的自身免疫抗体检查均为阴性。

所有患者均进行了脑血管CTV检查，发现乙状窦血栓形成的有7例（77.8%）、横窦血栓5例（55.6%）、直窦血栓1例（11.1%）、下矢状窦血栓1例（11.1%）、颈内静脉血栓2例（22.2%）；仅1处静脉窦受累的4例（44.4%），同时有2处及2处以上静脉窦受累的有5例（55.6%）。

2.4 治疗及预后 所有患者均予醋甲唑胺50 mg 2次/日口服，3例予糖皮质激素冲击治疗、其中一例合并华法林抗凝治疗；2例进行了腰大池-腹腔分流手术。随访1～32个月，评估患者的颅内压、临床症状变化，所有患者经治疗后均好转，无复发病例。

3 讨论

CVST的原因包括遗传性或获得性血栓性疾病、肿瘤、血液系统疾病、怀孕和产褥期、系统性炎症性疾病、局部感染等，约40%的CVST患者有一种以上的危险因素[5]。白塞病是多系统炎症性疾病，可累及中枢神经系统和周围神经系统，有两种表现形式：脑实质受累，约占70%～80%，可表现为脑干、大脑半球、脊髓损伤、脑膜脑炎等；非脑实质受累，包括CVST、动脉瘤等，约占20%[6]。BD的突出特点就是血管炎，可累及动脉和静脉[7]，部分患者既往未确诊过BD而以CVST首发，在出现神经系统症状后才发现其符合BD诊断标准，这种病例多在回顾性研究中更为常见。

BD相关CVST的患者多表现为慢性进展性病程，至少22%的患者病程超过1个月，因此慢性进展性病程似乎可作为BD相关CVST和其他原因所致CVST的一个重要鉴别点[8]。关于BD相关CVST的好发性别，国内外报道不一致，国外报道多见于男性，好发年龄为37～39岁[5，8]；而国内报道则认为该病多见于女性[9]，本研究中女性患者占77.8%，显著高于男性患者，这与国内既往研究结果一致。国内外研究结果不一致的原因可能与种族差异有关，也可能与入组标准不一致、BD的诊断标准差异、样本量较小所致代表性欠佳等其他因素有关。

BD相关CVST的最常见的临床表现是颅内压增高，可表现为头痛、视力下降、视盘水肿、第六对颅神经麻痹等；也可表现为局灶性功能障碍，如锥体系症状，还可出现高热、抽搐和意识障碍等[7，10]。本研究中患者视盘水肿的发生率为100%，是最常见的CVST症状，其次为头痛和视力下降。

关于受累静脉窦的概率，国内外报道也不同，国外有文献报道受累静脉窦的频率依次为上矢状窦（64%）、横窦（61%）、乙状窦（9%）、直窦（4%），在其他部位出现的可能性低于4%。其中一个静脉窦闭塞（34%）比多个静脉窦闭塞（27%）更为多见[7]。国内协和医院的报道依次易累及的是横窦（75%）、上矢状窦（67%）、乙状窦（58%）和直窦（17%）[9]。本研究发现依次易累及乙状窦（77.8%）、横窦（55.6%）、直窦（11.1%）、下矢状窦（11.1%），2处及2处以上静脉窦受累的患者较一处静脉窦受累的患者多见。综合国际国内研究来看，BD相关CVST发生在横窦、上矢状窦和乙状窦的比例相对较高。从理论上来说，BD本身就是一种血管炎性病变，任何静脉窦均有受累的可能。

BD是炎症过程，皮质醇或免疫抑制剂可预防其复发[11]，可以加用抗凝治疗。因多数学者认为BD所致的CVST是由于血管内皮炎症所导致的，所以目前抗凝治疗还存在争议[6]。另外，BD可能同时累及肺和周围动脉，可能导致动脉瘤的形成，所以如果加用抗凝治疗也应首先除外动脉瘤的可能，否则会导致出血风险升高。

到目前为止，白塞病尚无特异的临床标记物可以确诊，本次入组患者的自身免疫相关抗体均为阴性，因此在临床工作中白塞病经常被忽视。在临床中如果遇到CVST的患者，询问病史至关重要，复发性口腔溃疡常是白塞病的一个重要特征，如遇这样的患者尤需谨慎。

1 Scouras J，Koutroumanos J. Ischemic optic neuropathy in Behcet’s syndrome[J]. Ophthalmologica，1976，173：11-18.

2 Kansu T，Kirkali P，Kansu E，et al. Optic neuropathy in Behcet’s disease[J]. J ciln Neuroophthalmol，1989，9：277-280.

3 Al-Araji A，Kidd D. Neuro-Behcet’s disease：epidemiology，clinical characteristics and management[J]. Lancet Neurol，2009，8：192-204.

4 International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet's Disease (ITRICBD). The International Criteria for Behçet's Disease(ICBD)：a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and speci fi city of the new criteria[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol，2014，28：338-347.

5 Ferro JM，Canhao P，Stam J，et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis：results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT)[J]. Stroke，2004，35：664-670.

6 Gulsen Akman-Demir，Sabahattin Saip，Aksel Siva.Behcet’s Disease[J]. Neuroimmunology，2011，13：290-310.

7 Aguiar de Sousa D，Mestre T，Ferro JM. Cerebral venous thrombosis in Behcet’s disease：a systematic review[J]. J Neurol，2011，258：719-727.

8 Yesilot N，Bahar S，Yilmazer S，et al. Cerebral venous thrombosis in Behcet’s disease compared to those associated with other etiologies[J]. J Neurol，2009，256：1134-1142.

9 黄新翔，李国华，徐雁，等. 白塞病合并颅内静脉窦血栓12例临床分析[J]. 中华风湿病学杂志，2015，19：16-20.

10 Aristotelis Filippiois，Eftychia Kapsalaki，Gianna Patramani，et al. Cerebral venous sinus thrombosis：review of the demographics，pathophysiology，current diagnosis，and treatment[J]. Neurosury Focus，2009，27：1-11.

11 Hatemi G，Silman A，Bang D，et al. EULAR recommendations for the management of Behcet’disease[J]. Ann Rheum Dis，2008，67：1656-1662.

【点睛】本研究对9例白塞病相关的静脉窦血栓患者的临床资料进行了描述性分析，总结其神经系统临床症状以头痛和视力下降最常见，可累及一处或多处静脉窦。