以问题为基础教学法在脑动脉夹层临床教学中的应用

张婧，濮月华，于丹丹，杨波，魏娜，温淼，杨中华，刘丽萍

脑动脉夹层是青年卒中常见的病因[1-2]，部分患者表现为重症临床过程，甚至死亡。临床教学任务是帮助学生了解该疾病相关的基础理论知识及症状体征、疾病演变过程特点等知识，引导学生形成正确的临床思维方式，培养学生自我学习能力，提高临床技能。以问题为基础教学法（problem based learning，PBL）的基本特点是以问题作为出发点，引导学生通过思考问题，扩展阅读，通过自己解决问题来学习知识，掌握知识增加临床技能，形成正确的诊断思路。PBL教学法在神经科教学中已普遍实施并取得良好的效果[3]。本研究将这一教学法应用于脑动脉夹层重症患者诊断治疗教学中，并与以授课为基础的教学法（lecture based learning，LBL）进行比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年2月-2016年2月在首都医科大学附属北京天坛医院神经重症医学科轮转的神经内科研究生30例参与研究。学生均为首都医科大学7年制医学生，为第6～7年临床轮转阶段。将学生随机分为实验组和对照组，每组15例。

1.2 研究方法 对照组以教师为主体，采用LBL。临床教师采用幻灯片形式系统讲授脑动脉夹层的概念、发病机制、临床表现、辅助检查手段、治疗方法以及最新的相关文献报道的内容。

实验组采用PBL教学法，带教步骤包括: ①了解具体病例。由学生自己总结患者病例，进行病例汇报和病例分析，提出诊断思路，设定治疗方案和进一步检查措施，患者转归分析。②问题设置。教师以该病例的具体情况为基础，为学生设置问题。包括：脑动脉夹层的病理分型有哪些？正常脑动脉的解剖基础和组织胚胎学基础是什么？动脉夹层的临床表现特点与病理改变之间的联系？病理分型？重症基底动脉夹层的临床特点？抗血小板药物和抗凝药物选择？二者差异有哪些？通过这些问题设置帮助学生全面认识疾病，从病因、发病机制、病理改变、临床表现到诊治过程，引导学生养成系统性逻辑性思维，知识体系环环相扣，不分散。对学生在自身知识体系及临床思维中的薄弱点及缺乏之处着重设置问题，从而重点提问。③根据问题，学生自我完善知识体系，形成思维习惯。学生根据问题和薄弱点，查找教科书及中英文文献，寻找问题答案，汇总所有知识点形成对脑动脉夹层认识的知识体系，并形成该病例临床诊治思路。自己解答在该病例中的问题，并提出疑问。④再次进行病例分析。由学生解答临床问题，系统讲述对疾病的认识，提出自己的问题并解答。授课老师根据学生的现状，提出问题，由学生再次解答。如果学生的知识体系及思路仍然不能达到老师的标准，则进行第二次的自我解答问题过程和再次讨论过程。最后如果仍没有达到标准，由老师针对学生回答问题存在的不足，讲解疾病的相关知识。

1.3 教学效果评估 授课老师根据教学计划和目的，制定理论知识笔试试卷及临床技能考核。笔试试卷内容包括基础理论知识、临床诊断思路和研究新进展。临床技能考核以病例分析为主要内容。两项考核均采取百分制。

1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布，用表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料用率表示，两组间比较用χ2检验。采用双侧检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

本组医学研究生共30例，其中男生6例，女生24例，平均年龄（26.3±0.8）岁。两组在年龄、性别和入学成绩等方面无显著差异。

实验组相比对照组，理论知识[（89.13±1.40）分vs（84.40±2.35）分，P＜0.001]及临床技能测试成绩[（89.73±1.83）分vs（86.00±1.85）分，P＜0.001]均有显著提高。

3 讨论

互联网发展使知识传播及交流周期显著缩短。医学生要想跟上目前知识更新速度及研究进展，必须在扎实掌握基础知识的同时，拓展思路，掌握更新自身知识构架及体系的能力。单一的LBL教学模式难以达到“授人以渔”的效果。

问题为基础的教学法的基本模式是以问题为引导，通过学生自学和实践，寻找问题的答案，在寻找答案的过程中，逐渐建立知识体系，并培养和形成临床思维方式，通过相互讨论进行教学内容的补充和深化，达到学习目的[4-5]。在教学过程中，教师设置了脑动脉夹层的问题，从概念、病理、分型、临床表现、治疗这5个层次培养学生解决问题的能力。对病理改变的认识有助于分型的确定，学生也更容易理解和记忆。学生掌握脑动脉夹层的病理改变后，教师对血管的分型、组织结构进行提问，使学生进一步巩固组织胚胎学的基础知识，并与病理改变相关联。针对不同分型的临床表现不同，使学生清晰掌握各个分型的知识点，且不容易混淆。在学生查阅资料过程中，激发学生的学习动力，引导学生形成解决问题的技巧，培养自主学习的能力[6]。

PBL这一教学模式在脑动脉夹层的教学中得到进一步肯定。脑动脉夹层重症患者的病情可能进展迅速。短时间内确定诊断，并提出恰当有效的治疗方案，对疾病转归极为重要。单独LBL教学法很难提高学生建立逻辑性思维、迅速抓住关键临床现象而确立诊断的能力。PBL教学法通过问题使学生将知识点系统性梳理，对脑动脉夹层这样复杂多样的疾病学习非常有效。本研究显示PBL增加学生的知识储备，而且可以帮助学生建立正确的临床思维，学会知识自我更新和填充，塑造学生网络化的临床发散思维能力[7]，从而提高对疾病的诊断和治疗能力。

1 Leys D，Bandu L，Henon H，et al. Clinical outcome in 287 consecutive young adults (15 to 45 years) with ischemic stroke[J]. Neurology，2002，59：26-33.

2 陈红兵，洪华，李玲，等. 特发性脑动脉夹层28例致缺血性卒中机制分析[J]. 中国卒中杂志，2010，5：967-973.

3 张谦，王嵘，张岩，等. 以问题为基础的学习在脑血管外科临床教学中的应用[J]. 中 国卒中杂志，2016，11：87-89.

4 Newman MJ. Problem Based Learning：an introduction and overview of the key features of the approach[J]. J Vet Med Educ，2005，32：12-20.

5 潘华，张星虎，张在强，等. 以问题为基础的教学法在脑血管病等常见神经内科疾病见习中的运用[J]. 中国卒中杂志，2011，6：1001-1002.

6 Susarla SM，Bergman AV，Howell TH，et al. Problembased learning and research at the Harvard School of Dental Medicine：a ten-year follow-up[J]. J Dent Educ，2004，68：71-76.

7 周萍，王晓强，李心远，等. PBL教学模式在神经外科临床基地规范化培训带教中的应用研究[J]. 教育教论坛，2014，33：107-108.