脊髓丘脑侧束离断术治疗L3以下顽固性疼痛1例

田德洲 张远征 董永军 吴生贵 李全春 朱强 唐韬 胡国良 强京灵 李泽新

(1延安大学附属医院心脑血管专科病区神经外科，陕西 延安 716000; 2中国人民解放军总医院神经外科，北京 100853)

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脊髓丘脑侧束离断术治疗L3以下顽固性疼痛1例

田德洲1张远征2*董永军1吴生贵1李全春1朱强1唐韬1胡国良1强京灵1李泽新1

(1延安大学附属医院心脑血管专科病区神经外科，陕西 延安 716000;2中国人民解放军总医院神经外科，北京 100853)

脊髓丘脑侧束离断术; 治疗; 下肢顽固性疼痛

患者，男，58岁，四川籍。主因双下肢顽固性疼痛15年于2014年6月23日入院。患者自诉31年前(1983年)腰部曾扭伤，当时未诊治。29年前(1985年)因右下肢疼痛，持续性加重，以腰间盘突出症入住川北医学院附属医院行手术治疗(年代久远，具体不详)，术后疼痛缓解不明显，尚可参加工作。21年前(1993年)因右下肢疼痛明显加重，在新疆军区总医院行椎管探查，考虑脊髓胶质细胞瘤(具体不详)，并行放、化疗3次，疼痛有所缓解。17年前(1997年)因右下肢疼痛进一步加重，在上海华山医院诊断为椎管内占位，手术后病理证实为神经鞘瘤。术后疼痛缓解。但伤口感染迁延2年后方愈合。之后出现双下肢肌肉萎缩，右侧明显。小便失禁，大便干燥，双侧小腿麻木，膝关节以下疼痛难忍，因无法睡眠，有自杀倾向。3年前到华西医院行吗啡泵皮下埋植，疼痛略有缓解，但买药不便，不常应用。2年前在华西医院行椎管内电极植入术，无明显效果。目前靠药物止痛：普瑞巴林75 mg×3/d，加吧喷0.1 g×16/d,卡马西平100 mg×16/d，去痛片2/d。 因服用药物种类太多，用量太大，影响思考、交流、及生活质量等。来我院要求进一步治疗。入院后专科查体：坐轮椅。各颅神经未见异常。左下腹可见一隆起，质韧，系埋在皮下之吗啡泵。腰背部可见长约20 cm纵行手术疤痕，呈凹陷状。双下肢肌肉萎缩明显，肌张力正常，肌力Ⅲ级强，L3以下浅深感觉减退，右侧明显。双膝跟腱反射减弱，病理征未引出。余查体未见明显异常。腰椎CT示：L1-4椎板、棘突骨质缺如，T12以下椎管内见软组织影及多发点状混杂高密度影，与硬膜囊分界不清，T11-12椎管内见金属电极影，L4椎后间隙见片状软组织密度增高影，扫描范围内骨质增生。腰椎MRI因椎管内有电极片未查。入院诊断：①多次椎管手术后L3以下顽固性疼痛；②椎管内吗啡泵，电极植入术后；③尿失禁；④腰椎退行性脊柱病。入院后我们对患者病情进行了综合评估：患者有明确腰部外伤史，且有多次腰部手术史，放疗史(因年代久远，原始病历资料丢失)，腰椎管马尾神经根损伤、粘连、变性。患者双下肢剧烈疼痛。按疼痛数字分级法，患者自认为疼痛程度为9～10级(WTO疼痛程度为Ⅳ度)。因患者求医多年，数种止痛方法无效，此次入院唯一要求减少疼痛。该患者因主要是L3平面以下疼痛，因感觉神经在髓内上升5个节段，所以我们选择T11椎体平面双侧脊髓丘脑侧束离断术。具体方法是：于2014年6月26日行手术治疗，麻醉满意后俯卧位，取经T10-11后正中入路，咬除椎板，进入椎管，切除瘢痕组织，取出外院植入的微电极片。在显微镜下显露T11椎体节段脊髓，在左侧齿状韧带与左侧脊神经前根之间离断左侧脊髓丘脑侧束，同法离断右侧脊髓丘脑侧束，深度约2 mm。速即纱断面止血，之后逐层缝合切口[1]。苏醒后患者自觉疼痛稍有缓解。5 d后(2014年7月2日)出院，感觉疼痛减轻20%。术后3个月电话随访，患者自诉仅感到足底胀痛，双小腿疼痛减轻，较术前缓解大于50%，按数字分级法有4～5级(WTO疼痛为Ⅱ度)，仅服用卡马西平100 mg×7/d, 普瑞巴林75 mg×2/d 。均为术前用量的1/3。自觉生活质量有所提高。

讨论：疼痛是医生临床工作中最常见的疾病症状，也是患者到医院就诊的最主要原因之一。美国疼痛学会(1995年)甚至把它列为除体温、脉搏、呼吸、血压之外第五大基本生命体征。一般先进行药物治疗，药物控制不好时可考虑外科治疗。脊髓丘脑束的研究始于19世纪中叶。Spiller和Martin于1912年对一个患有顽固性疼痛的患者行双侧脊髓前外侧索损毁手术，成功地缓解了该患者的疼痛；次年，Forster报道了单侧前外侧索切断术缓解脊髓结核所致疼痛[2]。此后有零星类似的方法报告，但近年来都少有报道。

这类手术方法是个古老手术，但近20～30年几乎极少有人使用，国内仅有邹雄伟《脊髓丘脑束切断术治疗顽固性疼痛的临床疗效观察》一篇报道[3]。近年各种止痛方法发展很快，但均花费昂贵，效果只有60%的有效率，而且只能减轻60%。我们认为此术式操作简单，费用较低，可作为病史较长，生活质量差，经济困难患者的首选。但应找准适应证。术者有几例成功案例，均是用于多次腰椎手术后顽固性下肢疼痛，并已有双下肢运动障碍，二便失禁状况，患者经其他手术方法无效的病例，如本例先后安装了吗啡泵及电极片，最后不得不服用超大剂量止痛药物，以至于每天神情呆滞，睡眠极差，无生活质量可言。所以患者只要求止痛，对下肢功能已无更高要求。此术式进一步的适应证还有待以后病例积累再行总结。当然由于神经冲动旁路传导的存在，手术平面的选择及传导束的切断范围也有待进一步确定[4]。

1王忠诚, 主编. 神经外科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 1983: 258-261.

2常秦, 高秀来. 脊髓丘脑束的研究进展 [J]. 解剖科学进展, 1997, 3(2): 160-164.

3邹雄伟. 脊髓丘脑束切断术治疗顽固性疼痛的临床疗效观察 [J]. 微侵袭神经外科杂志, 1996, 1(4): 286-287.

4皮特·杜斯. 神经系统疾病定位诊断学: 解剖、生理、临床 [M]. 刘宗惠, 胡威夷, 于新, 等. 北京: 海洋出版社, 2003: 18-31.

1671-2897(2017)16-174-02

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田德洲，副主任医师，E-mail: 13892186699@163.com

*通讯作者：张远征，教授、主任医师，博士生导师，E-mail: zhangyz0321@sina.com

2015-01-03；

2015-03-15)