神经梳理术对无血管压迫型三叉神经痛的远期疗效观察

刘鹏飞 李世亭 张文川 钟文翔 廖陈龙 杨敏

(上海交通大学医学院附属新华医院神经外科；上海交通大学颅神经疾病诊治中心，上海 200092)

·短篇论著·

神经梳理术对无血管压迫型三叉神经痛的远期疗效观察

刘鹏飞 李世亭 张文川*钟文翔 廖陈龙 杨敏

(上海交通大学医学院附属新华医院神经外科；上海交通大学颅神经疾病诊治中心，上海 200092)

目的分析神经梳理术治疗无明确责任血管型三叉神经痛的疗效及手术安全性。方法2011年至2014年对23例术中证实无明确责任血管的三叉神经痛患者行三叉神经感觉根梳理术。结果术后即刻疼痛完全缓解率为78%，总有效率为96%，无效1例。随访2～5年，疼痛复发4例。所有患者术后均有轻至中度面部麻木，多数在术后3个月内明显减轻，5例面部遗留轻度麻木。无听力下降、面瘫、脑脊液漏、颅内感染或出血等并发症。结论神经梳理术可作为无明确血管压迫型三叉神经痛的一种安全、有效的治疗手段。

三叉神经痛; 微血管减压; 神经梳理; 神经血管压迫

微血管减压手术(microvascular decompression, MVD)是目前治疗原发性三叉神经痛的首选方案，其理论基础为三叉神经痛是由血管压迫引起三叉神经感觉根受压处脱髓鞘所致。但少数患者因无明显责任血管而无法行MVD。近年神经梳理术作为一种功能性手术在三叉神经痛的治疗中应用越来越普及。我院2011年至2014年有23名原发性三叉神经痛患者术中证实无明确责任血管，对此类患者均施行三叉神经感觉根梳理术，取得了良好效果。现结合文献对其近期疗效及远期预后讨论分析如下。

一、对象与方法

1.一般资料：收集我科2011年至2014年23例术中证实无明确责任血管而行神经梳理术的三叉神经痛患者，其中男 7例，女16例；平均年龄66.3岁。疼痛位于右侧者13例，左侧者10例。V1 有2例，V2、V3 各3例，V2+V3有15例。术前所有患者口服药物治疗无效或出现无法耐受的副作用。术前均行MRI检查，排除肿瘤或其他病变所致的症状性三叉神经痛。

2.临床表现：23例均为典型三叉神经痛，表现为局限在一侧面部三叉神经分布区的骤发骤停的剧烈疼痛，疼痛性质为针刺样、刀割样或电击样，有明确的扳机点，多在上唇、鼻翼、口角等处，刷牙、咀嚼等动作可诱发。

3.手术方法：全麻，3/4侧俯卧位，头架固定。床头抬高，头偏向对侧，颈前屈位。常规枕下乙状窦后入路，暴露乳突根部。用磨钻于乳突后方作一直径2.5 cm的骨窗，骨窗暴露的关键是充分暴露横窦、乙状窦及其夹角边缘，剪开硬膜并悬吊固定，缓慢释放脑脊液。待小脑塌陷后，脑棉保护小脑，自下而上打开蛛网膜，保护所有的岩静脉，沿小脑外上方与小脑幕之间的间隙显露三叉神经根，充分松解三叉神经根周围的蛛网膜，仔细探查三叉神经近脑干段及脑池段，未见明确神经血管压迫。以梳理刀作沿神经纤维走行方向的纵行梳理。梳理层面依患者疼痛发作范围、程度及术中蛛网膜粘连程度而定，一般作4～8个平面，症状严重患者可增加至10～15个层面。术中突发心跳减慢2例(减至20～40次/分)，1例停止操作后心率自行恢复；另一例心率持续性下降，且出现血压降低，麻醉医生予静脉推注阿托品、肾上腺素后，心率、血压恢复正常。术后疼痛完全缓解18例 (78%)，明显减轻4例 (17%)， 总有效率96%。术后疼痛无缓解1例，接受射频消融术。所有患者术后均有轻至中度面部麻木，多数在术后3月内缓解，5例面部遗留轻度麻木。术后7例出现口唇疱疹，多在术后2～3 d出现，多在1～2 w内消失。所有患者未出现听力下降、面瘫、脑脊液漏 、颅内感染或出血等并发症。

二、结果

23例患者均获得随访，随访时间2～5年，平均随访时间约为3.1年。其中4例复发，复发率18%，复发间隔时间0.8～2.5年，平均1.4年。复发患者行射频消融治疗后疼痛均可控制。

三、讨论

无明确血管压迫型三叉神经痛的发生率各家报道不一，从4%～13%不等，这可能与术者所定义的血管压迫标准不尽相同有关。我科自2010年以来每年行三叉神经MVD约400例，本组报告病例发生率约为2%。针对此类患者，早期多根据患者疼痛部位及相应解剖定位而行选择性三叉神经感觉根切断术。但因三叉神经感觉根三分支根丝排列存在变异或运动根与感觉根之间有吻合支，术后复发率高，有报道称1年内复发率高达42%[1]；此外术后严重的神经并发症影响患者生活质量，术后满意率较低，近年来该术式已少用。不同于神经切断术所造成的神经断伤，神经梳理术可使轴索失去连续性，但保持了神经根的完整性，可最大程度地保留神经功能，术后面部麻木多较轻且范围小。

1991年樊忠[2]首次提出颅内面神经干梳理术治疗半面痉挛；1995年李明等[3]率先将三叉神经梳理术用于治疗三叉神经痛；2004年，国外首次出现采用神经梳理术治疗无明确血管压迫型三叉神经痛的报道[4]。三叉神经痛及面肌痉挛的发病机理为神经脱髓鞘变化所致的神经异常兴奋性放电，梳理术起效的机制可能与神经干完整性破坏后神经兴奋脉冲传导减少有关。任明中等[5]通过研究大鼠坐骨神经梳理前后复合神经动作电位及神经超微形态学变化，发现梳理后部分髓鞘及轴索发生永久性损害，有效减少和阻抑了异常的神经放电；而后期髓鞘修复、雪旺氏细胞增生、肥大及间质胶原纤维增生等改变可增加神经轴索绝缘性，进而从病理生理学及病理形态学两个方面证实梳理术具有远期的治疗效果。

近年国内外采用神经梳理术治疗三叉神经痛逐渐增多。Ma等[6]报告96例三叉神经痛患者中有10例术中未发现责任血管并接受神经梳理术，仅1例患者在术后第18个月疼痛复发。Ko等[7]报告177例患者中有27例术中证实无明确血管压迫，神经梳理术后即刻疼痛完全缓解率为85%，有效率为96%；术后1年完全缓解率和有效率分别为58%和77%。本组23例采用梳理术，术后疼痛完全缓解率为78%，总有效率为96%，长期随访复发4例。一项有关三叉神经痛MVD疗效的大宗病例长期随访研究表明术后疼痛即刻完全缓解率和有效率分别为82%和98%，术后1年分别为75%和84%[8]。以上数据表明神经梳理术同MVD一样可获得良好的长期预后，梳理术可作为无明确血管压迫型三叉神经痛的一种有效治疗手段。此外神经梳理术的适应征并不限于术中无责任血管病例，也适用于MVD失败或术后复发再手术病例，在MVD基础上行梳理术，可提高手术疗效[9-10]。

神经梳理术后最常见的并发症是面部麻木和口唇疱疹。术后本组绝大多数患者出现不同程度与神经损伤相关的面部麻木，Ko等[7]报告神经梳理术后面部麻木率为96%，但麻木多较轻微，且随时间延长可明显减轻或恢复正常，多不会对生活造成影响。口唇疱疹可能是因为梳理过程激活了三叉神经节细胞内潜伏的疱疹病毒，后者沿神经传播至口唇的皮肤和粘膜，病毒感染呈自限性，一般1～2 w自愈。值得一提的是，在梳理过程中有2例患者突发心跳减慢，我们推测可能与三叉-迷走反射(即眼心反射)有关。眼心反射表现为心率减慢和心律失常，轻度眼心反射一般停止操作可自行恢复，严重的可导致心脏停搏。眼心反射多见于眼科手术和检查中，发生在三叉神经梳理术中尚未见报道，需引起神经外科医师重视。术中轻柔操作、避免过度牵拉和间歇进行牵拉三叉神经或可有效预防眼心反射的发生。

1YOUNG J N, WILKINS R H. Partial sensory trigeminal rhizotomy at the pons for trigeminal neuralgia [J]. J Neurosurg, 1993, 79(5): 680-687.

2樊忠. 颅内面神经干梳理术治疗半面痉挛 [J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1991, 26(1): 25-26.

3李明, 关颖, 于广洲, 等. 颅内段三叉神经梳理术治疗三叉神经痛 [J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1995, 30(6): 377.

4ASHKAN K, MARSH H. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly: a review of the safety and efficacy [J]. Neurosurgery, 2004, 55(4): 840-850.

5任明中, 张荣, 韩素秀, 等. 神经梳理术机理的研究 [J]. 天津医科大学学报, 1997, 3(1): 10-14.

6MA Z, LI M. "Nerve combing" for trigeminal neuralgia without vascular compression: report of 10 cases [J]. Clin J Pain, 2009, 25(1): 44-47.

7KO A L, OZPINAR A, LEE A, et al. Long-term efficacy and safety of internal neurolysis for trigeminal neuralgia without neurovascular compression [J]. J Neurosurg, 2015, 122(5): 1048-1057.

8BARKER F G, 2ND, JANNETTA P J, BISSONETTE D J, et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia [J]. New Engl J Med, 1996, 334(17): 1077-1083.

9韩杰, 王海波, 樊兆民, 等. 三叉神经感觉根梳理术治疗三叉神经痛的长期随访结果 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2006, 41(4): 266-268.

10姜晓东, 张剑宁, 李明, 等. 三叉神经痛微血管减压梳理术随访疗效分析 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2009, 8(3): 210-213.

Long-termeffectofnervecombingfortrigeminalneuralgiawithoutvascularcompression

LIUPengfei,LIShiting,ZHANGWenchuan,ZHONGWenxiang,LIAOChenlong,YANGMin

DepartmentofNeurosurgery,ShanghaiXinhuaHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity;TheCranialNerveDiseaseCenterofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200092, China

ObjectiveThe effects and security of nerve combing for trigeminal neuralgia without vascular compression were evaluated.MethodsA total of 23 trigeminal neuragial patients without definite neurovascular compression before operation, who were treated with microvascular decompression in our department, were performed the nerve combining.ResultsPost-operative immediate complete remission rate was 78%, with a total effective rate of 96%. All the patients had been followed up for 2～5 years, with 4 suffering pain relapses. Most patients experienced mild to moderate numbness, which was gradually relieved and did not significantly affect the life quality. Permanent mild and tolerable numbness were presented in 4 patients. No hearing loss, facial paralysis, CSF leakage and infection or other serious complications were observed.ConclusionNerve combing is a safe and effective treatment for trigeminal neuralgia in the absence of neurovascular compression.

Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Internal neurolysis; Nerve combing; Neurovascular compression

1671-2897(2017)16-161-02

R 651.1

A

刘鹏飞，博士研究生，E-mail:lpf8891@163.com

*通讯作者： 张文川，主任医师，E-mail:zhangwench88@hotmail.com

2016-06-04；

2016-08-20)