停服大剂量强阿片类药物成功治疗癌性神经病理性疼痛1例

何双智 唐丽丽

（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所康复科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142）

停服大剂量强阿片类药物成功治疗癌性神经病理性疼痛1例

何双智 唐丽丽Δ

（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所康复科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142）

盐酸羟考酮缓释片是癌痛病人镇痛的常用药物，使用方法不当（掰开、碾碎等）会造成羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收。现我科成功指导1例碾碎盐酸羟考酮缓释片治疗癌性神经病理性疼痛的病人停服盐酸羟考酮缓释片，并应用加巴喷丁联合盐酸文拉法辛成功止痛，报道如下。

方 法

1．一般资料

病人男性，58岁，2015年8月行直肠癌根治术，临时造口，术后骶尾骨上段烧灼样疼痛，夜间明显，更换体位、长时间站立后疼痛加重，疼痛数字评分法（numerical rating scale, NRS）评分8分（最高10分，最低6分，平均8分），曾联合应用氨酚羟考酮片（1粒/次，每日3次）、盐酸羟考酮缓释片（每次160 mg，每12小时1次）、盐酸吗啡（每次60 mg，每日3次）镇痛，NRS评分6分，且出现饭前剧烈呕吐，食欲差，睡眠差，体重下降20 公斤的不良反应。2015年10月至2016年3月，病人先后于北京五家三级甲等医院疼痛科会诊并行“小针刀”、骶2神经根射频术治疗，效果差，持续原药物原剂量镇痛。2016年3月，病人发现药物整粒从造口排出，认为药物没有吸收，遂自行磨碎服用，后病人感双手麻木，周身紧绷。此法口服一周后遵医嘱停止此法用药。病人高血压10年，尾骨上段骨裂4年余（未特殊治疗，半年后自愈）。行止痛治疗效果差，于2016年3月就诊我科。体格检查：表情痛苦，骶尾骨上段烧灼样疼痛，夜间疼痛明显，更换体位疼痛加重，无放射痛，NRS评分5分，呕吐，紧张，伴烦躁不安，不能控制的过度担心、忧虑，行明尼苏达人格测查(MMPI)提示病人存在中度焦虑抑郁状态。睡眠浅，早醒，睡眠时间4小时。造口排便，大便可。诊断：直肠癌术后，癌性神经病理性疼痛，呕吐，焦虑抑郁状态伴失眠。

2.治疗

考虑病人口服大剂量强阿片类药物后疼痛缓解不明显，且出现严重不良反应，建议一次性停服吗啡，2天后疼痛无明显加重，缓慢减服盐酸羟考酮缓释片（以病人能够耐受减药带来的不舒适为宜），可由每次减服20 mg开始，取得病人配合并嘱其不得自主调整药量；联合应用加巴喷丁每次300 mg，每日3次，文拉法辛每日75 mg，喹硫平每晚25 mg，劳拉西泮每晚0.5 mg。1周后病人诉疼痛无明显变化，NRS评分5分，且在服用盐酸羟考酮缓释片1～2小时前疼痛明显，浑身紧绷、双手麻木感，易激惹，在减药后前4天内症状明显，紧张，过度担心、忧虑症状较前好转。在此期间指导病人取舒适体位，闭眼安静数分钟后，主动缓慢用鼻深吸气，最大限度扩张胸腔后用口呼气，呼气时口唇缩成哨状，尽量减慢呼吸频率，训练时间15 分钟左右；向病人介绍成功减服盐酸羟考酮缓释片的案例，激励病人。病人可耐受减药的不舒适，继续减药。仍诉睡眠差，将喹硫平和劳拉西泮改为米氮平每晚7.5 mg，氯硝西泮每晚0.5 mg。2016年5月病人规律减服盐酸羟考酮缓释片至每次100 mg，每12小时1次（约每7天减服盐酸羟考酮缓释片20 mg），疼痛稍缓解，且与体位改变有关，NRS评分4分，紧张症状消失。睡眠时间6小时。其他药物同前。2016年9月后病人停服盐酸羟考酮缓释片，浑身不适、双手麻木感减轻，加服氨酚羟考酮片1片/日，一周后停服。病人可正视疾病，脾气平和。无早醒，睡眠时间6小时。目前口服加巴喷丁每次300 mg，每日3次，文拉法辛每日75 mg，米氮平每晚7.5 mg，氯硝西泮每晚0.5 mg，NRS评分3分。

结 果

经过治疗，病人成功减停盐酸羟考酮缓释片，NRS评分2分，且疼痛得到有效缓解，行MMPI检查未见异常，紧张、焦虑症状消失。末次随访时病人食欲可，大小便可，NRS评分0分，疼痛消失，无其他不适，情绪平稳，无早醒，睡眠时间6.5小时。睡眠良好，生活如常。

讨 论

对癌痛的病人，医师要充分评估其疼痛的病因、部位、性质、强度及相关危险因素。本例病人经过相关评估，可诊断为癌性神经病理性疼痛。其短时间内服用大剂量盐酸羟考酮缓释片且止痛效果差，并伴烦躁不安、紧张、过度担心、忧虑，睡眠差，提示存在焦虑抑郁状态。考虑联合使用针对癌性神经病理性疼痛的药物及抗焦虑抑郁药物治疗。加巴喷丁针对癌性神经病理性疼痛效果显著，且耐受性良好；抗焦虑药文拉法辛为5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂，其阵痛效能虽略低，但由于对5-羟色胺再摄取的高选择性，因而具有更少的抗胆碱能副作用（如口干、出汗等）[1]。应用抗抑郁及焦虑药物思瑞康、劳拉西泮效果差，更改为较强作用的米氮平及氯硝西泮，效果尚可。

医护要注重对使用盐酸羟考酮缓释片病人的宣教。此药须整粒吞服，且整粒排出，避免使用方法不当（掰开、碾碎等）造成羟考酮的快速释放与潜在致死量的吸收。家属要参与病人的疼痛管理，监测病人正确用药。

医护要指导病人规律减服盐酸羟考酮缓释片，根据病人个体制订减药计划[2,3]。过程中医护做好随访，避免病人自行调整用药影响体内药物浓度，观察病人是否有心悸、失眠、出汗等戒断症状。本例病人因疼痛未明显改善，故减慢其减药速度，病人采取每天减少日剂量的15%，每周减少日剂量的15%，未出现明显的戒断症状。有研究证明使用放松训练联合心理疏导可降低病人心理应激反应，有效缓解疼痛[4]。

[1] 卢帆, 宋莉, 刘慧. 癌性神经病理性疼痛的评估和诊疗现状. 中国疼痛医学杂志, 2015, 21(9) :692～696.

[2] Ista E, Tibboel D, van Dijk M. Opioid and benzodiazepine withdrawal syndrome: can we predict and prevent it? Pediatr Crit Care Med, 2015, 16(2): 195～196.

[3] Ebrahimie M, Bahmani M, Shirzad H,et al.A Review Study on the Effect of Iranian Herbal Medicines on Opioid Withdrawal Syndrome. J Evid Based Complementary Altern Med, 2015, 20(4): 302～309.

[4] 胡家婷. 放松训练联合心理疏导在缓解肿瘤患者癌性疼痛中的应用. 中国肿瘤临床与康复, 2014, 2:241～243.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.018

△通讯作者 tanglili_cpos@126.com