创伤患者早期镇痛管理的研究进展

许式恒 胡培阳

·综述·

创伤患者早期镇痛管理的研究进展

许式恒 胡培阳

交通事故伤、高处坠落伤及桥梁、隧道坍塌压砸伤等高能量损伤时有发生，严重创伤发生率居高不下[1-2]。此外，近年来世界上各类突发自然灾害及事故的不断发生使得创伤已成为“世界的第一公害”。随着急救流程的完善和救治理念的更新与统一，创伤早期死亡率得到有效控制，但由于担心镇痛措施引起如颅脑外伤、胸腹联合伤等严重伤情的掩盖和镇痛药物引起的呼吸抑制等相关副作用，创伤患者的早期疼痛治疗并没有得到很好控制。如何在创伤的早期进行及时、有效的镇痛管理依旧是一个值得深入探讨的课题。

一、创伤疼痛的流行病学

为了最大限度地减轻创伤患者的疼痛和心理伤害体验，镇痛治疗已被2004年《世界卫生组织创伤救治指南》明确列为创伤救治的三大主要目标之一。发达国家90%以上的创伤患者在院前急救到达急诊科时就能获得镇痛治疗，而国内多数急诊创伤患者即使在急诊科的诊疗中，镇痛治疗仍被忽视。

流行病学数据表明，全球每年创伤的伤死人数在数千万人以上,其中大部分是死于严重创伤。即使在医学及急救体系较完善及发达的美国,创伤仍然是45岁以下人群的主要致死原因。而在我国，每年因创伤导致的死亡人数高达75万,因创伤致残的患者超过500万,并且还在以每年约10万的人数增加。此外，每年仅因交通事故导致的死亡人数就超过25万人,并且是15～44岁年龄段人群首要的死亡原因[3]。

所有急性组织损伤都会导致患者的疼痛，而疼痛的程度因伤者的个体生物学及社会学特征如年龄、性别、种族、职业、受教育程度、社会经济地位、心理学状态的差异及伤情而可能不同。外科手术后急性疼痛发生率及程度与手术部位、创伤程度关系密切；外科手术后的慢性疼痛发生率为5%～85%，持续数周到数年。中国学者调查了2008年“5·12汶川大地震”中848例患者多种创伤后疼痛的特点，提示所有患者存在中到重度的急性创伤后疼痛，疼痛的程度与年龄、性别、职业、教育程度无关，而与伤情密切相关，伴随骨折的多发伤者创伤后疼痛程度最为严重。国人外伤后慢性疼痛的发生率目前缺乏有效的流行病学数据，美国一项战伤研究提示可高达83%。鉴于创伤后慢性疼痛的发生与患者的个体生物学特征、创伤的本身及伤者的社会经济学地位等关系密切，由于外伤的这些特征比手术的创伤更为复杂多变，可以预料外伤者慢性疼痛的发生率更高，其程度可能也更重。

二、创伤疼痛的原因及其临床危害

人的皮肤、肌肉、关节和内脏器官内分布着许多以游离神经末稍形式存在的伤害性感受器。当机体组织受到创伤时，受损的细胞可释放出内源性致痛物质包括K、H、5一羟色胺、缓激肽、前列腺素和P物质等，激活或敏感化伤害性感受器，引起Aδ有髓鞘纤维和C类无髓鞘纤维神经末稍产生动作电位，传人脊髓整合后进人中枢，沿脊髓丘脑束和感觉投射系统到达大脑皮层，从而产生疼痛感觉。

创伤疼痛大多是急性中重度疼痛，属伤害性疼痛，是由较短时间内作用于机体组织的伤害性刺激所引起。创伤疼痛会导致伤员的生理和心理功能异常，如剧烈的血压波动和脉博改变；呼吸加快、变浅，咳嗽无力；肢体扭曲颤抖、面部表情痛苦；体温升高，出汗等。严重疼痛还会增强机体强烈的应激反应，而高氧耗、高代谢、免疫力下降则导致生理功能紊乱，甚至诱发休克而危及生命。同时，一般患者还会出现惊恐、焦虑、压抑、紧张等情绪反应。此外，严重疼痛或疼痛控制不良，可能导致疼痛慢性化。慢性、神经病理性疼痛长期、反复存在地引起患者不愉快的感觉体验，焦虑抑郁，影响睡眠，身体功能下降，家庭和社会功能下降，还会因治疗疾病不能返回工作岗位导致收入减少、支出增加，家庭经济负担加重，甚至一些患者因不能忍受长期疼痛的折磨而失去生活的勇气选择结束生命。

三、创伤患者进行早期镇痛的意义

及时、有效的镇痛能明显缓解伤者的疼痛，减轻创伤对患者带来的心理伤害；早期镇痛可有效使患者骨折、脱位早期整复，利于临时固定时患者能充分配合，降低并发症的发生率和病死率，提高临床救治的质量。早期、有效的镇痛可以有效调节机体的应激反应，降低机体的高负荷状态，改善机体修复能力，减少重要脏器并发症，减轻局部肿胀情况，促进早期功能锻炼，预防下肢深静脉血栓的发生[4-8]。

四、创伤患者早期镇痛管理方案

美国2013年的创伤院前镇痛指南建议,在急救现场或转运期间即应给创伤患者实施镇痛,在镇痛方案选择前应先快速判断有无颅脑损伤或胸、腹部脏器损伤避免因镇痛药物的使用延误救治而造成严重不良后果，同时更应加强镇痛期间患者病情观察和生命体征的监护，及时发现并处理相关并发症和副作用。在镇痛药物的选择和使用方法方面应寻找镇痛效果好、起效快、可控性强、不良反应少、对呼吸和循环系统无明显影响的药物。同时强调三阶梯、多模式和精准医学等先进镇痛理念在临床实践中的应用。

1.三阶梯镇痛：世界卫生组织(WHO)对癌症疼痛推荐三阶梯疗法，其原则为：(1)按药效的强弱依阶梯方式顺序使用。(2)使用日服药。(3)按时服药。(4)用药剂量个体化。(5)及时治疗副反应。第一阶梯：非阿片类药物，如非甾体抗炎药NSAIDs；第二阶梯：弱阿片类药物，如可待因；第三阶梯：强阿片类药物，如吗啡。大量文献也提示，三阶梯镇痛方案同样适用于创伤患者的镇痛，可以及时、有效地控制创伤患者的早期疼痛。同时，国内外许多学者建议在对创伤疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理，使得创伤患者的镇痛治疗更加安全、有效。

2.多模式镇痛：从创伤疼痛发生的机制复杂涉及多个环节，难以用某一简单镇痛方案解决，需要采取多种模式联合应用进行镇痛。所谓多模式镇痛，即联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，通过多种机制产生协同互补作用，利用其相加效应(1+1>2)以获得更好的镇痛效果，同时降低药物的相关不良作用，是围术期镇痛的主要发展方向。药物的联合方式主要是阿片类药物和非阿片类药物的联合，如作用在外周局部创伤炎症反应的NSAIDs类药物、一些抗惊厥类药物和作用在中枢的阿片类药物，从而防止外周以及中枢神经系统的敏化。镇痛方式的联合主要有各种外周神经冲动向中枢传递的不同通路点进行阻滞的联合应用。

即使是创伤局部的简单局部麻醉药浸润阻滞也能收到意想不到的镇痛效果。有研究发现[4]，在单侧全髋关节置换手术在假体安置完成，缝合关节囊前于关节囊周围、切口周围浸润注射局麻药,发现局部浸润镇痛组术后髋关节活动度优于对照组，有效缓解手术后的早期活动疼痛，减少患者对阿片类药物的需求，利于老年患者术后早期康复。有大量研究[5-11]认为，多模式镇痛方案更适合严重创伤患者的镇痛。

3.精准镇痛：在循证医学证据支持下，集成不同学科(创伤、急诊、麻醉、疼痛、重症等)、不同队伍(医师、护士)，成立创伤疼痛管理小组，充分利用各个学科的特色和优势，针对创伤患者进行详细、充分的病情和疼痛评估，制定个体化诊治和镇痛管理方案，而非既往“普通”、“常规”或千篇一律的诊治方案，以确保每位创伤患者得到个性化、一体化的诊治和早期镇痛管理。

麻醉科医师由于拥有丰富的疼痛知识和临床处理技能，可及时选用最佳镇痛模式为创伤救治服务。神经阻滞镇痛技术是麻醉科医师的特色，也是创伤患者早期镇痛的最有效方法之一。根据创伤疼痛部位采取阻滞所支配的相应神经，如果选择恰当，镇痛效果会非常满意，术后镇痛时间长，对患者的生命体征和内环境干扰小，有利于患者早期活动，促进术后康复。有研究报道，将持续硬膜外及椎旁神经阻滞应用于多发性肋骨骨折后镇痛，患者舒适度大为提高，呼吸系统功能也得到改善，有利于患者的早期康复[12]。不仅如此，早期的神经阻滞治疗由于阻止了外周疼痛信息还能防止创伤后疼痛的慢性化，降低创伤后疼痛综合征的发生率。特别是近几年发展迅速的超声引导技术使得神经阻滞更加精准，许多研究[13-15]也充分显示出超声引导下神经阻滞在创伤患者早期镇痛管理中的应用价值。

4.患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)技术在创伤早期镇痛中的应用：PCA是一种由医护人员预先根据患者疼痛程度和身体情况设置镇痛药物的使用剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛处理技术。患者佩带输液控制装置，感觉疼痛时按压PCA泵中的启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内静脉注射设定剂量的药物。其特点是在医师设置的范围内，患者自己按需调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求。PCA是麻醉科管理外科患者术后疼痛非常有效的镇痛管理方案，目前已用于分娩镇痛、癌性疼痛、烧伤性疼痛的治疗，内科疼痛，创伤性疼痛，急性疼痛等方面广泛应用。

PCA非常适合创伤患者的早期镇痛治疗。与传统的镇痛方案比较，PCA有许多明显的优点[16,17]：(1)在镇痛治疗期间，镇痛药物的血药峰浓度接近最低有效浓度，血药浓度波动小，呼吸抑制发生率低，减少镇痛治疗时过度镇静等副作用。(2)镇痛效果好，特别是通过按压“自控剂量”有效控制患者活动时的疼痛评分。(3)PCA能克服镇痛药的药代动力学和药效动力学的个体差异，真正做到按需、个性化给药。(4)减少患者疼痛时等待医护人员处理的时间，提高患者及其家属对医疗品质的满意率。(5)有效镇痛，早期活动，减少术后并发症的发生率。(6)减轻医护人员处理疼痛所需的工作负担。

总之，在创伤早期进行及时、有效、完善的镇痛管理不仅对伤员的后续治疗、生理功能恢复和改善预后非常重要，也是人类文明进步的一种象征，是创伤救治的重要发展方向之一。

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.02.012

317299 台州，浙江省天台县人民医院创伤外科

胡培阳，Email：hpy94@sina.com

2016-11-27)

徐冰心)

许式恒,胡培阳.创伤患者早期镇痛管理的研究进展[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(2):122-124.