无症状颈动脉狭窄——即将进入强化内科治疗时代？

近年来，无症状颈动脉狭窄的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）多集中于内膜剥脱术和支架治疗的比较。令人印象深刻的是“后起之秀”支架介入治疗技术逐年进步，在颈动脉血运重建内膜剥脱术对比支架置入术的随机临床试验(Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial，CREST)中，这两项技术已经可以比肩。临床医生目前可以在充分循证医学证据的基础上，根据本中心的外科和介入科的实际水平来选择可靠的外科干预手段。但是，从另一个角度看，无论怎么比较这两种治疗手段，都必须共同建立在无创内科治疗疗效不佳的基础上，否则几乎没有必要做手术治疗的研究。遗憾的是，几十年前内科治疗的数据迄今没有更新。

作为首次提出以治疗“动脉粥样硬化”取代“治疗危险因素”这一理念的学者，Spence等在这篇综述中详细回顾了现有内科治疗方案，包括戒烟、地中海饮食、有效的血压控制、抗血小板治疗、强化降脂和B族维生素治疗。在这些治疗手段的干预下，无症状颈动脉狭窄同侧卒中发生率可在0.5%以下。作者认为，多数颈动脉狭窄可通过内科治疗来预防卒中，仅约10%的高危患者才考虑手术治疗，通过经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）监测微栓子或斑块影像（如高分辨磁共振、彩色多普勒超声、正电子发射断层成像）进行病例筛选。

Spence的观点与当前神经内科医生的主流观点一致：强化的内科治疗已有长足进展，并且还在不断进步，它逐渐成为无症状颈动脉狭窄治疗方案中的主流手段。对中国人群而言，虽然颈动脉狭窄的发生率很低，但在一级预防层面，积极控制心血管危险因素和改良不健康的生活方式仍是必要的。内科治疗的另一好处是，它同时也治疗了潜在的其他部位的动脉粥样硬化，比如冠状动脉粥样硬化，从而达到全身全面治疗的目的，有利于改善患者整体预后。

期待未来CREST研究中比较内科治疗和外科干预的RCT数据能验证Spence等的观点。