阴茎再造术后尿瘘原因分析与治疗
2017-01-10张妍综述朱晓海审校
张妍 综述 朱晓海 审校
阴茎再造术后尿瘘原因分析与治疗
张妍 综述 朱晓海 审校
女转男变形术中，阴茎再造的一个主要目标是站立排尿的能力，尿瘘是其术后的主要并发症之一。针对病因进行预防是降低阴茎再造术后尿瘘的根本所在。同时，随着医学及相关学科的进步，组织工程等新技术有望用于修复术后尿瘘。本文对阴茎再造术后尿瘘的原因与治疗方法进行综述。
阴茎再造并发症尿瘘
阴茎再造一直是整形外科领域里的难点之一。目前，用于阴茎再造的皮瓣主要有前臂游离皮瓣、下腹部岛状皮瓣和阴股沟皮瓣等。尿道重建是阴茎再造术中的重要环节，尤其是在女转男的性别转换手术中[1]。尿道重建的术后并发症主要包括尿漏、尿道狭窄、瘢痕增生挛缩和毛石症等[2]，会严重影响患者术后的生活质量。其中，尿瘘是游离皮瓣再造阴茎术后最常见的并发症，发病率可达15%～70%[3]，其预防及治疗是较为复杂的问题。
1 阴茎再造术后尿瘘原因分析及预防
1.1 局部血液循环欠佳[4]
所有使用皮瓣或口腔黏膜的再造尿道术，都伴随着极高的术后并发症发病率。Bettocchi等[5]报道，利用口腔黏膜再造尿道术后并发症的发病率为75%，其中64%有尿道狭窄，55%有尿瘘，80名患者中仅30%通过再次手术能够顺利地站立排尿。尿瘘（33%）及尿道狭窄（23%）也同样发生在以皮瓣再造的尿道术后。其产生的原因在于移植皮瓣受区因瘢痕增生而造成局部血液循环欠佳。因此，阴茎再造尿道重建的关键在于移植组织有充足且独立的血液供应。Dabering等[6]曾将前臂皮瓣游离移植阴茎再造并重建尿道。6例女转男性别转换手术后并发症率维持在33%，但所有患者在经历再次手术后均能站立排尿，并对术后外观及功能满意。
1.2 再造尿道的宽度不恰当[7]
前臂游离皮瓣阴茎再造，重建的尿道取自于宽约3 cm的皮瓣，10例患者中有9例在术后随访中发现存在尿瘘，7例在3～4次手术后尿瘘依然存在，4人还伴随有尿道狭窄[8]。主要的原因可能是只有一个周长约2 cm的组织作为前徙尿道口与再造尿道口的缝接，甚至因为没有建立一个“球部尿道”，再造的阴茎也不能重建在一个理想的位置。同时，阴茎体根部尿道部分是保持站立排尿的关键。Bouman[9]率先以阴道前壁皮瓣用于前徙尿道口与再造尿道口的缝接，并成功解决了再造阴茎的位置及缝接问题。Hage等[10]在46例患者中运用该方法，随访发现尿瘘的发生率仅为19%。Gilber等[11]采用前臂尺动脉穿支皮瓣进行阴茎再造，术中重建尿道至少3.5 cm宽，阴道前壁黏膜用于球部尿道再造，同时，重建尿道缝接部分用股薄肌皮瓣覆盖，用以增加局部的血液循环。尿道狭窄及尿瘘的发生率只有28%。
1.3 第二期手术时间过早[12]
据Bettocchi等[13]报道，尿道重建手术的主要并发症为尿瘘与尿道狭窄。如果阴茎再造与尿道重建同期完成，术后并发症的发病率可达58%。但若阴茎再造与尿道重建分期进行，术后并发症可明显降低，尿道狭窄发病率为44%，尿瘘发生率为42%。但第二期手术的时间选择非常关键。第一期手术是用口腔黏膜预制尿道，因口腔黏膜具有坚韧、弹性佳、易于生长、易于操作及不留瘢痕的特点，被认为是预制尿道的最佳选择。当移植的口腔黏膜生长到可卷轴为二期尿道所需的量时，即可进行二期手术。手术成功的关键在于要等待足够长的时间，使得移植后的口腔黏膜的数量能够充分满足二期手术的需求。若过早进行二期手术，移植后的口腔黏膜数量不够，导致再造尿道张力过高，影响愈合，从而导致尿瘘。
1.4 前徙尿道口与再造尿道口缝接处缺乏软组织覆盖
据报道，应用前臂皮瓣游离移植阴茎再造，术后尿瘘的发生率可达63.3%，且尿瘘的部位全部发生在原始尿道与再造尿道的衔接处[14]。应用阴道前臂黏膜形成“U”形皮瓣，同时用小阴唇皮瓣进行包绕，用以延长尿道，并用1～2层柔软组织覆盖再造尿道的缝接部分，术后尿瘘的发生率明显降低至21.9%[13]。刘立强等[15]通过改良尿道再造手术方式，增加尿道至皮肤间的组织厚度。首先通过旋转缝合法，将瘘口周围冠状面（X、Y轴）上距瘘口边缘的组织，向中线旋转90°，变为矢状面（Z、Y轴）组织，其次尽量选用皮瓣覆盖创面，皮瓣设计遵循轴型及无张力原则，最后皮下筋膜缝合采用嵌入缝合法，使尿液漏出可能性大为减低。
1.5 前徙尿道的长度
女性与男性尿道的一个显著区别，就是尿道长度远远短于男性尿道。因此，尿道延长是重中之重。许多材料被用于尿道延长，例如阴道前壁皮瓣、口腔黏膜、尿道板等。Kim等[14]将标准阴道前壁皮瓣5 cm×3 cm改进至4 cm×3 cm，通过缩小皮瓣的长度达到减少术区出血、血肿、皮瓣坏死，以及减小张力的目的。巴氏腺被置于尿道中，以保持其正常的分泌功能，并可预防巴氏腺炎。随访显示，21/70的患者发生尿瘘，其中19%的患者能自愈，其余患者在进行再次手术后均痊愈。
1.6 并发尿道狭窄治疗时机
阴茎再造术后尿瘘与尿道狭窄常相伴出现。尿道狭窄导致紧邻狭窄段上端的尿道壁受尿液冲击过大，易造成尿瘘的发生。Schmidt等[16]建议，若单独并发尿瘘，宜6个月后再行修复，若合并尿道狭窄，宜尽早修复尿道狭窄。
1.7 局部瘢痕、尿道皮瓣内残留的线头、上皮及毛发
赵烨德等[2]通过对256例阴茎再造术的回顾性研究，发现阴茎体部尿漏患者的尿漏点全部在阴茎体部线状瘢痕上。由此推断，尿液从尿道里面渗出到阴茎体外是因为：①尿道里面有未完全上皮化愈合的缺口；②这个缺口与阴茎外面对应的线状瘢痕有潜在通道。阴茎再造术后阴茎体部尿漏的发生和尿道皮瓣内残留的线头、上皮及毛发等密切相关。通过改良尿道皮瓣缝合方式，如尿道皮内连续缝合技术，可减少尿道皮瓣内残留的线头及上皮，显著降低尿瘘的发生。
此外，患者的全身情况，如营养状况、是否合并感染[17]、术中过度夹持挤压及牵拉组织等，均可增加阴茎再造术后尿瘘的发生。
2 阴茎再造术后尿瘘治疗办法
以往，阴茎再造术后尿瘘修补非常繁琐，甚至部分患者历经数次手术仍未痊愈。据报道，发生术后尿瘘的患者平均进行2.6次手术后才可治愈[18]。尿瘘修补复杂的原因包括①缺乏海绵体覆盖；②周围可用于修补的组织较少，如缺少阴茎皮肤、阴囊皮肤等；③若尿瘘合并其他再造阴茎的并发症，修复了阴茎，则会给再造的尿道造成新的瘢痕，尿瘘修复将难上加难[19]。尽管如此，外科治疗原则及皮瓣转移技术仍然能运用在阴茎再造术后尿瘘的修复上。
2.1 简单尿瘘修复术
简单尿瘘修补术对于瘘口极小（＜1 cm）的尿瘘是有效的，但仍会再次出现尿瘘可能，术后充分引流是关键。
2.2 皮瓣转移修复术
当瘘口较大（＞3 cm）时，可尝试使用皮瓣转移修复术。常用的有全厚皮片游离移植、口腔黏膜[20]、膀胱黏膜[8]，以及来源于残留阴唇的局部带蒂皮瓣[21]。口腔颊黏膜是目前国际上应用最为广泛的自体尿道替代材料之一。研究证实，口腔黏膜在尿道替代物中具有较为明显的优势，具有较皮肤和膀胱黏膜更易于新生血管化、固有层较厚、耐受液体环境等良好的组织学特性[22]。
2.3 组织工程技术
组织工程的基本原理和方法是将体外培养扩增的正常组织细胞复合于一种具有优良细胞相容性，并可以被机体降解吸收的生物材料上，形成复合物，然后将细胞-生物材料复合物植入人体组织、器官的病损部位，作为细胞生长支架的生物材料逐渐被机体降解吸收的同时，细胞不断增殖、分化，形成新的形态、功能与相应组织、器官一致的组织，从而达到修复创伤和重建功能的目的[23]。Atala等[24－25]首先尝试利用自体细胞种植于可降解生物材料，并应用于兔尿道缺失模型。结果显示，细胞－生物材料复合物形成的新生组织，在组织学上与正常尿道类似，但单纯生物材料替代却发生纤维化，造成尿道狭窄。Raya-Rivera等[26]利用5位患者活检所得的平滑肌和上皮细胞进行体外培养扩增，并种植于管状PGA支架上，并用该复合物行尿道重建术。术后6年随访显示，组织工程替代物分化成正常尿道空间结构，临床效果良好。
目前而言，阴茎再造术后尿瘘的发生与局部血液循环、再造尿道宽度、第二期手术时间、前徙尿道口与再造尿道口缝接处缺乏软组织覆盖、前徙尿道长度、并发尿道狭窄的治疗时机、局部瘢痕、尿道皮瓣内残留的线头、上皮及毛发，以及全身情况等因素相关，具有原因复杂、治疗难度大、复发概率高等特点，预防是关键，胜于发生后的修补。同时，随着技术的进步和相关学科的发展，创新性和个体化的治疗方式，将会带来更好的治疗效果，组织工程尿道的突破性进展将有望彻底改变这一状况。
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Causes and Therapies of Fistula after Phallic Reconstruction
Phalloplasty;Complication;Fistula
R699.6
B
1673－0364（2017）01－0054－03
ZHANG Yan,ZHU Xiaohai.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003,China.Corresponding author:ZHU Xiaohai(E-mail:zhuxiaohai1997@126.com).
2016年10月25日；
2016年12月13日）
10.3969/j.issn.1673-0364.2017.01.016
200003上海市第二军医大学附属长征医院整形外科。
朱晓海（E-mail：zhuxiaohai1997@126.com）。
【Summary】One of the primary goals of the phalloplasty for female-to-male transsexuals is to gain the voiding ability in the standing position.However,fistula is one of the main complications.Prevention is the key to decrease the fistula.With the advance in modern medicine and science technology,the treatment of urinary fistula will be improved,for example,the development of tissue engineering provides a new pathway and opens up a wide prospect.In this paper,the causes and therapies of fistula after phallic reconstruction were reviewed.
