胸腔镜辅助下孤立性房颤的微创外科治疗

张小宁 龙建平 薛湘苏 鲍世军 刘英超

临床研究

胸腔镜辅助下孤立性房颤的微创外科治疗

张小宁 龙建平 薛湘苏 鲍世军 刘英超

目的 探讨临床胸腔镜辅助下孤立性房颤微创外科治疗的临床效果。方法 2014年4月至2016年8月，9例孤立性心房颤动患者中阵发性房颤6例、永久性房颤3例，在胸腔镜辅助下通过双侧第4肋间小切口，用Atricure双极射频消融系统行双侧肺静脉隔离，并用Atricure单极射频消融分别上、下连接双侧肺静脉隔离线，左心耳切除及Marshall韧带切断。结果 无围术期死亡，无完全性房室传导阻滞，无大出血等严重并发症，平均住院（14.2±6.5）d。7例患者术毕转为窦性心律，2例3～6 d内转复窦性心律。平均随访12.6个月，1例永久性房颤复发，其余8例均保持窦性心律，总体窦性转复率为89%。结论 胸腔镜辅助下孤立性房颤的微创外科治疗安全可靠，近中期效果良好。

心房颤动； 射频消融； 微创

心房颤动（atrial fibrillation，AF，房颤）是最常见的心律失常，随着年龄的增加，发病率逐步升高。许多年来，房颤的治疗以药物治疗为主[1]。1987年，James L Cox医师实施了首例外科消融房颤的迷宫手术。Cox迷宫手术的实施以精确的右房和左房切与缝，成功地恢复了许多患者的窦性心律，重建了心房的心电传导功能[2,3]。1999年起，Wolf等[4]在心脏跳动下应用微创外科技术行左房隔离用于治疗孤立性房颤。2014年4月至2016年8月，我们应用微创胸腔镜技术，使用Atricure射频消融系统治疗孤立性房颤9例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年4月至2016年8月，9例孤立性心房颤动患者，男性6例，女性3例，平均年龄（57.8±8.4）岁；阵发性心房颤动7例，永久性心房颤动2例；心房颤动病史（68.0±34.5）个月；合并高血压5例，2型糖尿病2例，肾结石、肾积水1例，心肌病1例。左房内径（38.2±6.6）mm，左心室舒张末期内径（50.7±4.2）mm，射血分数（63.8±5.6）%，NYHA心功能分级Ⅰ级6例、Ⅱ级2例、Ⅲ级1例。所有患者心房颤动发作时症状明显，抗心律失常药物无效。对于年龄＞50岁的患者，术前常规行冠状动脉造影或冠脉CT检查。合并冠心病的患者排除在本研究之外。术前常规经胸超声心动图检查排除左心房血栓。

1.2 手术方法 麻醉成功后，先取左侧卧位，常规消毒铺巾，以腋中线为中点，经右侧第4肋间取长约4 cm的小切口进胸，经腋中线第6肋间取长约2 cm的小切口作为腔镜孔，腋前线第5肋间取长约2 cm的小切口作为辅助操作孔。纵向切开心包，行心包悬吊，充分显露右肺静脉。使用钝性剥离器游离右肺静脉并套带，引导Atricure双极射频消融笔通过右肺静脉，进行射频消融4～6次，并用Atricure单极射频消融笔进一步补充消融，在左右肺静脉间上、下均形成连线，检查无明显出血，不缝心包，置右胸引流管1根关胸。

换为右侧卧位，常规消毒铺巾，经左侧第4肋间、腋中线向后取长约4 cm的小切口进胸，经腋中线第6肋间取长约2 cm的小切口作为观察孔，腋前线第5肋间取长约2 cm的小切口作为辅助操作孔。纵向切开心包，心包悬吊，充分显露左侧肺静脉。使用钝性剥离器游离左肺静脉并套带，引导Atricure双极射频消融笔通过左肺静脉，进行射频消融4～6次，并用Atricure单极射频消融笔进一步补充消融，在左右肺静脉间上、下均形成连线，同时电刀切断Marshall韧带，使用强生切割吻合器切除左心耳，检查残端查无出血，部分缝合心包，放置胸引管及关胸。

1.3 术后处理 术后常规静脉应用胺碘酮，拔除气管插管前采用推注泵静脉维持，拔除气管插管后开始口服胺碘酮，每天400～600 mg，连服3～6个月。服用华法林抗凝治疗3个月，INR维持在1.5～2.5。3个月后如患者维持窦性心律，停用胺碘酮及华法林，否则继续口服胺碘酮至术后6个月。

1.4 术后随访 对所有患者术后3、6及12个月、每年进行随访。随访内容包括症状评估、常规心电图，其他检查包括超声心动图和X线胸片。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用±s表示。

2 结果

无围手术期死亡。手术时间（152±33）min，使用呼吸机（16.4±11.8）h，住院（14.2±6.5）d。术后即刻恢复窦性心律的7例，2例术后3～6 d内转复窦性心律，无完全性房室传导阻滞、脑卒中、大出血等严重并发症。平均随访12.6个月，术后维持窦性心律8例，1例永久性房颤复发，总窦性转复率为89%。8例服用胺碘酮至术后3个月，1例服用胺碘酮至术后6个月。

3 讨论

房颤是临床最常见的心律失常，影响患者实际健康状况，包括降低生活质量、增加住院率及中风的发生、增加医疗费用，严重者危及患者生命。房颤的病理生理包括促进异位触发和折返机制的4类干扰因素。①离子通道功能障碍：基因疾病。②钙离子处理异常：心力衰竭、心房前梗死。③结构重塑：老年、高血压、瓣膜疾病、心衰、心梗、肥胖、吸烟、糖尿病、甲状腺功能失调、持久的锻炼。④自主神经失调：持久的锻炼、闭塞性冠心病[5]。

房颤的治疗包括药物治疗和射频消融术。射频消融术分为内科导管射频消融和外科射频消融，肺静脉隔离是内科导管射频消融和外科射频消融的基石[6]。但对于持久性房颤患者，进行内科导管射频消融未能减少房颤患者术后的复发率[7]。研究显示，双侧肺静脉加左房后壁消融的胸腔镜盒式消融技术（box-lesion technique）是安全、有效和微创的治疗房颤的方法，取得了良好的短期临床效果[8,9]。国内孟旭等对比研究单纯肺静脉隔离与左心房盒式消融治疗孤立性房颤的早中期疗效，显示增加左心房后壁的消融径线，可以提高孤立性房颤的治愈率，尤其对持续性房颤的效果有明显的提高[10]。在本课题研究中，采用了Atricure双极射频消融笔和Atricure单极射频消融笔，使用胸腔镜盒式消融技术，平均随访12.6个月，取得了总体窦性转复率为89%的良好临床效果。

马氏韧带（ligament of Marshall）位于心外膜上，左心耳与左肺静脉之间。马氏韧带包含肌束（Marshall bundles）直接连接心房肌和冠状窦肌袖，这些肌肉结构可以作为房颤的触发者和驱动者，可能是形成折返的基础。马氏韧带是阵发性房颤的起源之一，而且可能激发持久性房颤患者的快速心率。某些合并预激综合征的患者，马氏韧带参与了附属旁路的传导[11]。所以，切断马氏韧带，最大限度消除触发心房颤动的异位兴奋灶，提高手术效果，成为现代微创心房颤动外科手术的重要步骤之一[12]。在本课题研究中，为提高疗效，均用电刀切断马氏韧带。

左房的机械作用、内分泌作用、调节功能失败与房颤的发生率增加、运动耐受性差、发病率和死亡率增加密切相关[13]。左心耳是非瓣膜性房颤患者血栓形成的主要部位[14]，对房颤患者进行左心耳切除是预防血栓形成和随后的心源性事件的重要方法，同时减小了左房，可抑制房颤复发。在本课题研究中均进行了左心耳切除，以提高总体窦性转复率。

Hu等[15]对78例（阵发性39例、非阵发性39例）孤立性房颤胸腔镜射频消融术后进行了5年随访，69.2%（27/39） 的阵发性房颤及 44.1%（16/39）的非阵发性房颤患者保持窦性心律。左房≥44 mm及房颤持续≥31.5个月是最有意义的独立危险因素，建议这类患者不适合进行单纯胸腔镜肺静脉隔离术。在本组患者中，有1例女性永久性房颤患者，合并扩张型心肌病，房颤病史长达12年，术前左房47 mm，术后转为窦性心律，2个月后复发房颤，服用胺碘酮6个月依然不能转为窦性心律，但患者术后左房缩小至40 mm，心功能由Ⅲ级转Ⅱ级，心功能有所改善，且切除了左心耳，有利于预防血栓形成及中风的发生。但对这一类患者要谨慎选择手术。

总之，对本组患者采用Atricure双极射频消融笔和Atricure单极射频消融笔行双侧肺静脉加左房后壁消融的胸腔镜盒式消融技术，切断了马氏韧带，切除了左心耳，以利提高总体窦性转复率。但由于受到手术野及微创技术本身的局限，不能进行彻底的射频消融，加上患者选择等因素影响，临床效果依然有所不足。本组患者无手术死亡，手术安全可靠，近中期效果良好。本组患者数量及随访时间有限，尚需大量开展，长期随访，进一步总结经验。

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Under Video-assisted minimally invasive surgical treatment of lone atrial fibrillation

ZHANG Xiao-ning＊，LONG Jian-ping，XUE Xiang-su，et al.＊Department of Cardiothoracic Surgery，Peking University Care Zhuzhou Cardiovaschular Disease Hospital，Zhuzhou 412000，China

ZHANG Xiao-ning，E-mail：xiaoningzhang@msn.com

Objective To explore the clinical preliminary experience under video-assisted minimally invasive surgical treatment of lone atrial fibrillation.MethodsBetween April 2014 to August 2016，9 patients with lone atrial fibrillation were assisted by video-assisted surgery，paroxysmal atrial fibrillation in 6 cases，3 cases of permanent atrial fibrillation，through the bilateral fourth intercostals incision with Atricure bipolar radiofrequency ablation system，bilateral pulmonary vein isolation，Atricure single pole radiofrequency ablation was used to connect the bilateral pulmonary vein isolation line，left atrial appendage resection and Marshall ligament cut.ResultsNo perioperative death，no third degree atrioventricular block，no major bleeding and other serious complications.Average length of stay（14.2±6.5）days，7 patients were converted to sinus rhythm，and 2 patients within 3-6 days.The average follow-up 12.6 months，1 cases of atrial fibrillation recurrence，and the remaining 8 cases were maintained sinus rhythm，the overall sinus rate was 89%.ConclusionThe video-assisted minimally invasive surgical treatment of lone atrial fibrillation is safe and reliable，in the near and medium term effect is good.

Atrial fibrillation； Radiofrequency ablation； Minimally invasive

412000 湖南省株洲市，北大医疗株洲心血管病医院心胸外科（张小宁、龙建平、薛湘苏、鲍世军），麻醉科（刘英超）

张小宁，E-mail：xiaoningzhang@msn.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.06.006

R654.2

B

1672-5301（2017）06-0501-04

2016-12-31）