桂枝在肝病治疗中的应用体会*

田广俊 池晓玲梁宏才 黎英贤 曹敏玲 赵朋涛 陈惠军

广东省中医院肝病科 （广东 广州，510120）

桂枝在肝病治疗中的应用体会*

田广俊 池晓玲△梁宏才 黎英贤 曹敏玲 赵朋涛 陈惠军

广东省中医院肝病科 （广东 广州，510120）

桂枝，为樟科常绿乔木肉桂的干燥嫩枝，主产于广西、广东、云南、福建等地，是一种常用的传统中药。其性味属辛、甘、温。主归肺、心、膀胱经，功效为发汗解肌，温经通脉，温阳化气，其作用不局限于此，《本草求真》中曰桂枝有和营、通阳、利水、行瘀及补中等功效［1］。同时桂枝有平降逆气之用，如《伤寒论》中治疗奔豚气则用桂枝加桂汤则可佐证，《医学衷中参西录》中亦云：“桂枝味辛微甘……能升大气，降逆气，散邪气……桂枝加桂汤用之治奔豚，是取其能降也。”［2］

笔者在中医肝病临床实践中，应用桂枝和营、通阳利水、降逆下气、祛瘀退黄、补中温通，取得较好的临床疗效，主要运用列举如下。

1.营卫不和型黄疸

桂枝为主药的代表方剂为桂枝汤，其主要作用为发汗解表，调和营卫。而该方“调和营卫”是其应用核心，其在肝病治疗中运用广泛。所谓营卫者，《灵枢·营卫生会篇》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传心肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休……”营卫来源于水谷精微，经中焦之运化而来。营卫不和者，卫外不固，营气受邪，受邪后营气运行在脉中运行不畅；营来自于中焦，中焦不运，湿邪内生，而肝病常见黄疸，则湿邪为主要病理因素，湿邪，特别为内湿，多来自于脾胃运化失调，津液运行不畅，聚而为湿，可导致黄疸。故在《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》云：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”此即为营卫不和型黄疸之主方，以桂枝汤为主方，主调和营卫，营卫一和，则湿气随汗而解，黄疸自消。

病案举例：梁某某，女，36岁，因“身目黄染9天”前来就诊，见黄疸，乏力，咽痛，腹胀，发热，体温波动38.6～39.5摄氏度，恶风，查体见全身多发淋巴结无痛性肿大，咽部充血，双扁桃体III度肿大，重度黄疸。诊断为“传染性单核细胞增多症”，中医诊断为“黄疸（湿重于热），发热（营卫不和）”，西药以护肝及对症支持治疗，中医考虑营卫不和，治以调和营卫，祛湿活血退黄，拟方桂枝汤加减，方药如下：

桂枝10g，白芍、大枣、生姜、猪苓、白术、泽泻、夏枯草各15g，牡蛎20g，先煎，赤芍薏苡仁各30，茵陈45g。服药3剂，咽痛减，热退，恶风缓解，后在前方加杏仁、桑白皮加以宣肺化湿、病愈。

2.寒湿型臌胀

臌胀的发生发展，涉及肝、脾、肾三脏，病机主要为气滞、血瘀、痰结及正气亏虚［3］，肝脾长期损伤日久，气郁与痰血凝聚，而致脾肾亏虚，脾虚则运化失职，清气不升，浊阴不降，清浊相混，水湿停聚；肾虚则膀胱气化无权，水不得泄而内停，反复持续终致肝脾肾俱损，气滞，血瘀，水停腹中，形成鼓胀［4］，此时运用桂枝通阳作用，治疗肝硬化腹水，尤其疾病初起阶段，应用得当，可取得桴鼓之效。

病案举例：夏某，男，60岁，因“反复腹胀伴脚肿3月”入院，既往有乙型肝炎肝硬化病史两年，3月前出现腹胀伴下肢肿，进行性加重，症见：神清，精神疲倦，乏力，腹胀如鼓，无腹痛，身目黄染，小便量少，色黄，纳眠差，大便调。舌淡暗，边见齿痕，苔薄白稍腻，脉弦细。

中医辨证为鼓胀，肝郁脾虚，湿瘀互结而致，治以疏肝健脾，祛湿活血利水，拟方：炙甘草5g，桂枝、生姜、防己、丹皮各10g，茯苓、大枣、党参、苍术、大腹皮、牛膝、泽兰、楮实子、桃仁各15g，白术30g。服药3剂后患者腹胀明显改善，脚肿消退，腹部膨隆较前改善，腹围明显减少，体重减轻，后患者腹水肢肿消退，诸症减轻。

3.肝气犯胃之胃脘痛

《吕氏春秋》云：“桂树之下无杂木。”《异物志》曰：“桂之灌生，必粹其类。”［4］众多古书亦有类似描述，可见桂树对其他树木有杀伤力。在中医临床上，延伸为桂枝能平肝、伐肝、抑肝木。《本草纲目》说：“杀肝而益脾，实为妙也，传云木得桂而枯也。引皆与《别录》桂利肝肺气，桂枝治胁痛胁风相符，人所不知也。”［5］中医泰斗朱良春老先生深喑其道，用桂枝平降冲脉甚频［6］。冲气属肝，可推出桂枝亦有通过降肝气、平肝，使肝胃之气机枢纽得调，则胃气自降。故张氏《医学衷中参西录》中云：“桂之形如鹿角，直上无曲，故又善理肝木之郁使之条达也。”［2］

中焦乃全身气机运化之枢纽，而肝胆脾胃主中焦气机升降沉浮，久患肝病者，肝气不畅或太过，均会导致中焦气机紊乱，脾不升清，胃失和降，会导致一系列临床症状。如胃脘痛、胁痛、腹泻、纳呆、失眠多梦、喛气呃逆频作等症状，运用桂枝之津气平肝之一特性，临床上往往取得出乎意料的疗效。

病案举例：患者某女性，因反复胃脘胀闷不适10余年来诊，进食后加重，伴有肋痛及脘腹痛。上腹部CT提示肝硬化，门静脉高压并胃底静脉曲张，胃镜提示：食管静脉重度曲张，RC（＋），下腔静脉造影提示下腔静脉近心端明显狭窄，并行下腔静脉狭窄处球囊扩张术。患者伴见纳差，嗳气，无泛酸，呃逆频作，舌淡暗，边见齿痕，脉弦细。西医诊断为“下腔静脉狭窄”，中医诊断为“胃脘痛（肝胃不和）”，治以“调肝和胃”，拟方如下：柴胡、当归、桂枝各5g，白芍、赤芍、子、旱莲草、丹参、太子参各15g，枳壳、木香各10g，甘草6g。服药14剂，症状缓解，后再巩固治疗1月，诸症消退。随访半年，未诉特殊不适。

4.脾虚腹泻

肝硬化后期，免疫功能低下，加之门脉高压，易诱发肠道菌群异位，导致腹泻甚至腹膜炎等并发症。中医认为，积聚或鼓胀患者之腹泻，病性虚实夹杂。肝郁脾虚是重要病机，正虚邪恋是关键，“见肝之病当先实脾”，小建中汤是补虚止痛的代表方剂，桂枝汤倍用芍药加饴糖，则可起到补中之效，可治疗纳呆、腹痛等，临床疗效甚佳。其中桂枝配伍饴糖、炙甘草、大枣等可辛甘化阳，阳气一充，中焦得运，则土可反治于木，木气可得疏，即仲景之“见肝之病，当先实脾”之意。

病案举例：邓某某，男，47岁，因“反复右胁隐痛5年余，腹胀两年余，加重伴腹泻1周”入院。患者为丙型肝炎肝硬化失代偿期，长期大量饮酒，每每饮酒后症状加重，入院症见：神清，精神疲倦，乏力，身目黄染，腹胀腹痛，发热无恶寒，T37.5℃，下肢浮肿，口干口苦，无恶心呕吐，纳眠差，小便黄，大便次数增多，10余次／天，淡黄色稀水样便，无里急后重，无粘液脓血便。舌暗淡，边尖齿痕，苔薄白稍腻，脉濡。患者长期嗜酒，加之不慎感染浊毒之邪，浊毒、酒毒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，中焦运化失司，水湿内停，反而阻滞中焦气机，气不行则血停为瘀，瘀久化热，湿瘀热结于肝胆、困阻中焦，水道不通，发为“鼓胀”，症见腹胀，脾虚清阳不升，加之水湿瘀滞，发为腹泻腹痛。本虚标实之证，但结合腹泻特点，脾虚为本，正气不足，当以扶正祛邪为治疗法则，拟处方：柴胡5g，桂枝、升麻、黄芩、黄连各10g，大枣、生姜、党参各15g，白芍20g，麦芽糖、黄芪、白术、葛根各30g。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，湿浊困阻，其根本在脾虚不运，土为四维之轴，以大剂参、芪、术、草补脾以健运中土，配合二陈以化湿，冀望中轴健运，水湿自去，腹泻一证，需辨是虚或实，或虚实夹杂，本例腹泻乃淡黄色稀水样便，其诱因乃酒毒之邪，但其根本当属清阳不升，取补中益气汤意，柴胡升麻葛根合用，升脾胃之清气，脾以升为和，胃以降为顺，健脾以升清，佐以黄芩黄连清湿热肃降以和胃。服药7剂，腹痛消退，黄疸进行性下降，且腹泻减少至日5行，每日第一次大便可见成形软便，守方3剂，后患者复查胆红素降至最高值一半，且腹胀进一步缓解，腹部松软平坦，口干口苦、下肢浮肿等症状亦随后消退。

5.讨论

桂枝在中医中药学里面有重要的地位，不单单局限于“发汗解肌，温通经脉，温助阳气”等，事实上，桂枝应用广泛，尤其在治疗肝病中，调和营卫、通阳利水、降逆下气、祛瘀退黄、补中温通、平降肝气等作用突出，辩证治疗黄疸，只要切中病机，抓住营卫不和这一关键，果断使用桂枝汤，可获神效。而针对鼓胀初起，肝郁脾虚是本，但离不开“湿”“瘀”这两个病理产物，内湿由脾虚无力运化所致，津液属阴，需阳气以化，转输于肺，肺输布于全身，《灵枢·营卫生会》曰：“上焦如雾。”故津液运布于全身，需靠脾阳之推动。桂枝主通阳，代表方剂为苓桂术甘汤，汤中白术、炙甘草主健脾。桂枝主通阳，其作用有三：阳气一方面可推动血液运行，以达到行瘀血的作用；另一方面，桂枝助膀胱气化，通调水道；第三，阳气通达，茯苓之利水方可发挥，水湿得利，臌胀自消。

肝胆脾胃同处中焦，共同调整中焦之气机升降出入，乃全身气机运化之枢纽，如何正确处理肝胆脾胃关系是肝病治疗的重点难点，久患肝病者，长期因诸多症状烦扰，肝气不畅或太过，耗伤肝体，最终均会导致气机紊乱，脾不升清，胃失和降，胆腑不宁，会导致一系列临床症状，如胃脘痛、胁痛、腹泻、纳呆、失眠梦多、嗳气呃逆频作等症状，治疗应用旋覆代赭汤或丹栀逍遥散等。每每用药时缓解，但药停症状反复，此时治疗重视肝“体阴而用阳”特点，调肝重在养血柔肝补其本，加桂枝降肝气，平肝逆，佐以和胃，可获奇功。

综上所述，桂枝运用广泛、灵活，以上列举了桂枝在中医肝病临床中的四大作用，桂枝配合其他药物组成多个方剂可治疗黄疸、水肿、肝着、肝癌等多种疾病，极大丰富了临床治疗需要。吾辈应用心体会桂枝之灵活用法，以达得心应手之感。

［1］ 清·黄宫绣.本草求真［M］.北京：中国中医药出版社2008：76.

［2］ 张锡纯.医学衷中参西录［M］.山西.山西科学技术出版社.2013：232.

［3］ 周仲瑛.中医内科学［M］.中国中医药出版社，2003：98.

［4］ 朱震亨.丹溪心法［M］.中国书店，1986：103.

［5］ 李时珍.本草纲目［M］.北京.中国医药科技出版社，2011：995.

［6］ 汤小虎.百病之主—桂枝说［M］.北京.人民卫生出版社，2008：55.

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.017

2016－12－06 编辑：黄育华）

广东省科技厅课题（No：2014KT1454）；△通讯作者