股骨粗隆间骨折手术并发症分析

王波，吴鹏，刘长松，王铁军，艾春芳，刘书茂

(首都医科大学大兴医院骨科，北京 102600)

股骨粗隆间骨折手术并发症分析

王波，吴鹏，刘长松，王铁军，艾春芳，刘书茂

(首都医科大学大兴医院骨科，北京 102600)

目的 回顾性分析股骨粗隆间骨折的手术并发症并分析其原因。方法 2011年1月至2014年12月，我院采用不同手术方式治疗股骨粗隆间骨折332 例，获得随访295 例，其中男性172 例，女性123 例；年龄47～93岁，平均73.3岁。左侧120 例，右侧175 例。3 例为高处坠落伤，8例为车祸伤，其余均为行走时摔伤。分析随访病例的资料，总结手术并发症，探讨并分析其原因。结果 随访时间3～36个月，平均18个月。“Z”字效应及中心移位8 例，髋内翻、下肢短缩12 例，感染6 例，血管损伤2 例，股骨头无菌性坏死2 例，内植物远端骨折2 例。结论 粗隆间骨折术后并发症与多因素相关：内固定方式选择不当、术中不当操作、小粗隆骨块处理欠妥、拉力螺钉位置不佳、髋内翻未纠正、骨质疏松、过早负重等。

股骨粗隆间骨折；内固定；手术并发症

股骨粗隆间骨折为骨科常见病，多发生于老年人，手术技术进步带来明显的术后获益，同时术后并发症亦时有发生。我院2011年1月至2014年2月完成粗隆间骨折内固定手术患者332 例，对获得随访的295 例患者术后并发症进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共295 例，其中男性172 例，女性123 例；左侧120 例，右侧175 例；年龄47～93岁，平均73.3岁；3 例为高处坠落伤，8 例为车祸伤，其余均为行走时摔伤。合并高血压220 例，糖尿病85 例，冠心病78 例，泌尿系感染10 例，慢阻肺53 例，同时合并2种内科疾病者86 例。入院后完善术前检查，调整内科疾患，具备手术条件后完成手术。

1.2 内固定方式 动力髋螺钉(dynamichipscrew，DHS)固定59 例，髓内髋螺钉(intramedullaryhipscrew，IMHS)80 例，股骨近端髓内钉(proximalfemoralnail，PFN)25 例，Gamma3 28 例，InterTAN103 例。

2 结 果

295 例股骨粗隆间骨折，死亡25 例，随访时间3～36个月，平均随访时间18个月。内固定方式及相应并发症见表1。处理结果：a)“Z”字效应及中心移位共8 例(见图1)，二次手术取出内固定物。b)髋内翻、下肢短缩12 例(见图2)，对日常生活影响不大，未予处理。c)术后感染6 例(见图3)，其中3 例合并2型糖尿病，均在术后2周至1个月出现切口感染，门诊换药后治愈；另2 例分别出现在术后3个月和术后1年，合并股骨骨髓炎；另外1例有胃癌病史，术后3年出现感染合并股骨近端骨髓炎，考虑与全身免疫力低下有关；后3 例行内固定物取出、VSD负压引流置入术后治愈。d)血管损伤2 例，血管造影及手术探查证实为旋股内侧动脉分支损伤，二次手术探查止血、VSD负压引流置入治疗后痊愈。e)股骨头坏死2 例，分别发生于术后第2、3年，行内固定物取出、人工全髋置换术治疗后治愈(见图4)。f)术后内植物远端骨折2 例，分别发生于术后7个月和术后1年，骨折线均经过远端锁钉钉孔，更换长钉、钢板内固定等治疗(见图5)后痊愈。

表1 各种内固定方式及相应并发症(例)

图1 PFN术后X线片示“Z”字效应

图2 术后X线片示髋内翻

图3 术后3个月X线片示钉道周围骨吸收

图4 术后2年X线片示股骨头坏死

图5 术后X线片示远端锁钉处骨折

3 讨 论

3.1 内植物远端骨折 内植物远端骨折发生率为1.1%～2.6%[1]。Norris等[1]的回顾研究发现，使用3代髓内针后发生内植物周围骨折比例由2.6%降至1.7%，而使用长髓内针与短髓内针骨折发生率分别为1.1%和1.7%。本组发生2 例长度180mm的InterTAN置入后远端锁钉周围骨折，分析原因：主钉与髓腔匹配度不佳，主钉过细与内侧皮质接触过少，远端锁钉应力集中；髓腔过细，扩髓导致骨皮质变薄，或打入主钉造成远端皮质应力过载，易发骨折。因此术前要仔细阅读X线片，充分了解骨折粉碎程度、骨折线的波及范围、骨皮质薄厚、骨髓腔大小、有无股骨前弓的异常改变，特别要警惕有无骨折远端线性骨折。

3.2 “Z”字效应和中心移位 “Z”字效应由Werner-Tutschku提出[2]。引发“Z”字效应的机制目前并不明确，Strauss等[3]认为垂直的重力负荷导致股骨头和股骨颈内翻，进而发生旋转或扭转，是引起“Z”字效应的主要机制；Pires等[4]指出内侧皮质粉碎性骨折、骨质疏松以及进针点不正确也是引起“Z”字效应的重要原因。本组病例共8例发生“Z”字效应或中心移位内固定物切割，发生在术后3～6个月间，针对这些病例，二期行内固定物取出术，术后轮椅辅助下地活动。我们采取的预防措施包括：术前评估患者骨质情况，排除严重骨质疏松，注重侧位像断端复位，出现前后移位及时纠正，熟悉股骨矩解剖结构，拉力螺钉的置入做到定位准确，控制TAD值小于25mm，对于合并严重骨质疏松的病例采用InterTAN固定并避免过早下地负重。

3.3 血管损伤 粗隆间骨折术中血管损伤并不多见，常见原因为医源性损伤，Tomcovcík[5]、Sharma[6]和Bernstain[7]认为复位中移位的小转子骨折块旋转牵拉亦可引起血管损伤。本组血管损伤2 例，分析原因考虑医源性损伤可能性较大，在经大粗隆顶点向髓腔钻入螺纹导针的过程中，导针穿透股骨内侧皮质，螺纹绞伤或切割股骨内侧软组织，造成旋股内侧动脉分支股深动脉损伤；亦存在闭合复位的过程中，尖锐的骨折块刺破血管的可能性；特别是EvansⅣ型骨折，粉碎的大小粗隆及内侧长斜形劈裂，更易出现螺纹导针置入过深绞伤血管。因此，对于EvansⅣ型骨折，改用骨圆针定位进钉点，并且敲入髓腔，而不是钻入；另外在进针时增加X线透视次数也可以避免螺纹针穿透对侧骨皮质，减少血管损伤的发生概率。

3.4 髋内翻 髋内翻是粗隆间骨折术后常见并发症，与内固定器材选择和手术操作有直接相关性。对于EvansⅢ、Ⅳ型不稳定骨折、合并骨质疏松骨折，内侧皮质骨的连续性中断，承载结构缺失，股骨外侧钢板承载较大张力，应力集中，易导致内固定失效。选用髓内固定系统发生髋内翻概率低于侧方钉板系统[8-10]。股骨头部骨质密度高，强度大，有利于把持头钉，有效深度在股骨头软骨下1cm，股骨颈中央偏下，当头钉置于此，能有效防止头钉向内上方切割，减少髋内翻发生。本组DHS固定发生4 例髋内翻，髓内固定系统发生8 例髋内翻，原因恰如前分析在内固定选择和手术操作上的欠妥相关。随着治疗经验增加，目前对于Ⅰ、Ⅱ型骨折选择钉板系统或髓内系统，对Ⅲ、Ⅳ型骨折选择髓内系统，合并严重骨质疏松病例优选InterTAN固定，并遵循术后“早活动、晚负重”原则，降低髋内翻发生概率。

3.5 股骨头坏死 粗隆间骨折术后发生股骨头坏死鲜有报道，文献报道发生比例在0.13%～2.46%[11-12]，其中39.1%发生在术后1年内，36.8%发生在术后2年内[13]。由于股骨粗隆间骨折线位于旋股内外侧动脉分支进入股骨头部位之下，骨折时不宜引起股骨头主要血供的损伤，骨折后股骨头仍能有足够的血供避免发生股骨头坏死，因此，粗隆间骨折术后股骨头坏死的原因仍不明确。Barquet等[13]和Mallina等[14]回顾分析发现危险因素包括骨质疏松，断端明显移位，骨折分离，合并股骨颈及髋臼部位的骨折，不典型骨折，极有可能造成股骨滋养动脉破坏，旋股内外侧动脉或其分支的损伤闭塞。另外老年人的动脉粥样硬化、血管壁弹性减退也是造成股骨头血供丧失股骨头坏死原因之一。本组股骨头坏死占0.7%，分别发生于骨折术后2年和3年，与其他作者报道的发生率相吻合，均给予人工关节置换治愈。早期复位、稳定固定和正确的手术技术能避免术后股骨头坏死的发生[11]。因此，仔细轻柔操作复位，精准的内植物置入，术中提高手术技术和熟练程度，避免过分强调复位而破坏骨折周围软组织，尽量保留软组织中剩余的血供，术后适当延缓下地，特别是针对骨质疏松的患者，以降低股骨粗隆间骨折术后股骨头坏死的发生率。

3.6 感染 创面深部感染是粗隆间骨折内固定后的严重并发症，严重者将导致内固定失败。深部感染患者早期表现髋部间断疼痛，低毒力细菌感染时往往容易误诊，认为术后疼痛为正常现象，需骨折逐步愈合方能缓解，因此多在术后1个月甚至更久髋部疼痛不能缓解甚至持续加重就诊，此时往往已在髋部深层形成脓液腔。本组病例中合并感染患者均在术后1个月以上明确诊断，最长者达术后3年。因此我们认为术中须严格无菌操作，防止院内感染发生，尽可能遵循无创操作原则，减少软组织剥离，彻底止血，特别是对于抵抗力低下的患者，比如糖尿病和肿瘤患者，即使术后时间很长，甚至骨折愈合后仍有可能出现感染。我们的经验是，对于上述患者，术后监测血糖，定期复查血常规、CRP及ESR，如有必要骨折愈合后二次手术取出内固定物，减少异物刺激引起感染概率。对早期感染应高度重视，避免误诊为术后正常疼痛现象，积极行彻底清创、引流或行创面内闭式灌洗，合理应用抗生素，防止浅部感染向深部蔓延并发骨髓炎。

综上所述，粗隆间骨折术后并发症与多因素相关：内固定方式选择不当、术中不当操作、小粗隆骨块处理欠妥、拉力螺钉位置不佳、髋内翻未纠正、骨质疏松、过早负重等。故而合理选用内固定物，术中良好复位、规范操作及术后适当的功能锻炼，能够减少术中及术后并发症的发生，取得更好的治疗效果。

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1008-5572(2016)12-1124-04

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2016-04-05

王波(1980- )，男，主治医师，首都医科大学大兴医院骨科，102600。