帕瑞昔布钠在腹腔镜胆囊切除术中超前应用的随机对照研究
2017-01-09石小莉
石小莉，黎 平，何 琴，贺 强
(重庆医科大学附属第一医院：1.肝胆外科；2.麻醉科 400016)
帕瑞昔布钠在腹腔镜胆囊切除术中超前应用的随机对照研究
目的 探讨帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术的超前镇痛作用及对患者致炎因子的影响观察。方法 将择期拟行全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术患者96例分为A组、B组、C组，每组32例。A组于全身麻醉诱导时静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(稀释成5 mL)，术毕前15 min静脉注射5 mL生理盐水；B组全身麻醉诱导时、术毕前15 min分别予以5 mL生理盐水、帕瑞昔布钠40 mg(稀释为5 mL)静脉注射；C组于全身麻醉诱导时及术毕前15 min均予以5 mL生理盐水静脉注射。比较3组患者术后12 h患者自控镇痛(PCA)按压总数和有效按压次数、视觉模拟评分法(VAS)评分，术前、术毕即刻、术后2 h、术后12 h、术后24 h血清肿瘤坏死因子α (TNF-α)、白细胞介素(IL)-6、IL-12的水平。结果 A组术后12 h PCA总按压次数和PCA有效按压次数明显低于B、C组(P<0.05)；A组术后1、2、4、6、8、12 h的 VAS评分较B、C组低(P<0.05)，而术后24 h A组与B组未见明显差异(P>0.05)。3组患者术毕即刻、术后2 h、术后12 h、术后24 h的IL-6、TNF-α水平变化为：A组
帕瑞昔布钠；胆囊切除术,腹腔镜；超前镇痛；炎症因子
腹腔镜胆囊切除术已经在临床上广泛应用，但部分患者术后疼痛，疼痛可以引起患者失眠、血压升高，甚至会影响术后恢复。超前镇痛是在伤害性刺激发生前给予镇痛药物或镇痛措施，以期达到减轻或阻滞中枢和外周敏感化，从而可减少术后疼痛药需要量、增强术后镇痛效果和减轻药物不良反应，在临床上广泛应用。帕瑞昔布钠是高选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂[1]。临床上关于帕瑞昔布钠在腹腔镜胆囊切除术后镇痛和超前镇痛虽然有文献报道[2-5]，但其超前镇痛效果还存在较大的争议[6]。为了对帕瑞昔布钠超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术中的应用价值进行研究，本文对行腹腔镜胆囊切除术患者进行随机对照研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年本院择期行腹腔镜胆囊切除术患者96例(胆囊结石64例，胆囊息肉32例)，其中男51例，女45例，年龄36～55岁，ASA Ⅰ或Ⅱ级。无心血管、消化性溃疡病史，无过敏反应史，术前24 h无使用非甾体类或阿片类药物，同时排除正在使用或即将使用诺氟沙星等喹诺酮类药物者及术中中转开腹的患者。采用随机数字表进行随机对照试验将患者分为3组：A组、B组、C组。3组患者的性别、年龄、BMI、麻醉时间、呼吸睁眼时间差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 患者进入手术室后，按全身麻醉常规进行留置针穿刺，建立静脉通路，监测生命体征，给予常规麻醉药物静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导。麻醉诱导2 min后气管插管，机械通气维持术中呼气末二氧化碳分压35～40 mm Hg。术中持续泵入异丙酚，缝皮时停用，并记录各组患者异丙酚用量。其中A组于全身麻醉诱导时静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(稀释成5 mL)，术毕前15 min静脉注射5 mL生理盐水；B组全身麻醉诱导时予以5 mL生理盐水静脉注射，术毕前15 min予以帕瑞昔布钠40 mg(稀释为5 mL)静脉注射；C组于全身麻醉诱导时及术毕前15 min均予以5 mL生理盐水静脉注射。术毕密切观察病情变化，对症处理。
1.2.2 血清指标采集 分别采集术前、术毕即刻、术后2 h、术后12 h、术后24 h空腹静脉血3 mL， 然后分离血清，取上清液分装于EP管内，用ELISA法测定白细胞介素(IL)-6、IL-12及肿瘤坏死因子α(TNF-α)的水平。
1.2.3 镇痛效果比较 记录术后12 h患者自控镇痛(PCA)总按压次数和有效按压次数。采用视觉模拟评分法(VAS)评估手术后1、2、4、6、8、12、24 h各组患者的疼痛评分，0分为无痛,10分为无法忍受的剧痛；<3分为镇痛效果良好，3～4分为镇痛效果基本满意，>5分为镇痛效果差，需要额外给予镇痛药物。让患者自己标出疼痛所在位置的数值。
2 结 果
2.1 镇痛效果A组术后12hPCA总按压次数和有效按压次数明显低于B组和C组(P<0.05)，见表1。
表1 各组术后12 h PCA总按压次数和有效按压次数比较
*：P<0.05，与C组比较；#：P<0.05，与B组比较。
2.2 术后疼痛评分A组术后1h、2h、4h、6h、8h、12h的VAS评分明显较B、C组降低(P<0.05)，而术后24hA组与B组VAS评分未见明显差异，见表2。
2.3 术前、术后炎症因子的变化 3组患者术毕即刻、术后2h、术后12h、术后24h的血清IL-6、TNF-α水平较术前均升高(P<0.05)，血清IL-12水平术毕时较术前均降低(P<0.05)；3组患者间各时点IL-6、TNF-α水平变化从小到大为：A组、B组、C组；3组患者IL-12各时点比较从大到小为：A组、B组、C组。见表3。
表2 3组患者术后VAS评分比较，分)
*：P<0.05，与C组比较；#：P<0.05，与B组比较。
表3 3组患者血清IL-6、IL-12、TNF-α水平的比较
*:P<0.05,与C组比较；#:P<0.05,与B组比较;△:P<0.05，与术前比较。
3 讨 论
腹腔镜胆囊切除术术后疼痛属中等程度疼痛，而疼痛多与局部炎症反应有关。术后疼痛一般采用类吗啡物质或非甾体类抗炎药治疗[7]。传统的非甾体类抗炎药作用机制为抑制COX，但其抑制COX-2的同时，亦能非特异性抑制COX-1，从而抑制了前列腺素的产生，造成胃肠道不良反应及抑制血小板的功能。帕瑞昔布钠是COX-2特异性的抑制剂，其抑制强度是对COX-1的2.8万倍，抑制前列腺素(PGs)的合成，同时抑制COX-2的表达，抑制前列腺素的合成从而达到抑制疼痛和抗炎的效果[6]。
在本研究结果显示，腹腔镜胆囊切除术超前应用静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，可以有效减轻患者的术后疼痛，镇痛效果确切；可以降低患者术后炎症因子IL-6、TNF-α的水平，提高IL-12的分泌，有利于术后恢复。在本研究中A组患者的术后12 h PCA总按压次数和有效按压次数明显低于B组和C组，且术后A组1、2、4、6、8、12 h的 VAS评分较B、C组明显降低,B组与C组比较亦明显下降，说明帕瑞昔布钠可阻断伤害性刺激，明显减轻腹腔镜胆囊切除患者的疼痛，且术前给药作用优于术毕前。有研究表明，麻醉因素可改变围术期细胞因子的生成[8]。在本研究中，A组和B组的血清IL-6、TNF-α水平术后观察各时点虽较术前均有升高但都低于C组，表明帕瑞昔布钠对腹腔镜胆囊切除术患者的炎症因子IL-6、TNF-α具有一定的抑制作用，而且A组各时点的IL-6、TNF-α水平较B组低(P<0.05)，表明术前给药抑制作用更明显。国外有学者研究表明不同的麻醉诱导方法可影响腹腔镜胆囊切除术患者的炎症因子的产生[8]。IL-12是一种细胞因子，不同于IL-6，它是由B淋巴细胞和巨噬细胞产生，能调节机体的免疫反应，发挥抗感染及抗肿瘤的作用。本研究结果显示，C组术毕即刻、术后2 h、术后12 h、术24 h较术前比较血清IL-12水平均较低，A组和B组术毕即刻血清IL-12水平较低，表明手术会使IL-12水平降低；而3组各时点的血清IL-12水平比较可以看出从大到小为A组、B组、C组，表明帕瑞昔布钠可有助于IL-12的分泌，具体机制尚有待进一步研究。有研究表明帕瑞昔布钠术前、术后给药均可增加IL-12的分泌和抑制IL-4的分泌，升高IL-12/IL-4的比值，提高机体的抗感染能力及免疫力[9],本研究显示术前给药与术毕前给药相比，术毕即刻、术后2 h、术后12 h时IL-12水平明显升高(P<0.05)，可能是术前给药提前达到药物所需浓度，从而更早发挥作用。
综上所述，腹腔镜胆囊切除术超前应用帕瑞昔布钠对患者具有良好的镇痛效果，全身麻醉诱导时应用比术毕前应用效果更佳，更有利于患者的恢复。但是有研究显示，如果术后连续3 d静脉注射帕瑞昔布后，继续口服伐地昔布会使心血管意外事件的发生率明显提高[9]，因此不应长期应用帕瑞昔布钠和伐地昔布。
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A randomized controlled study on the application of parecoxib sodium in laparoscopic cholecystectomy*
ShiXiaoli1,LiPing2,HeQin1,HeQiang1
(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery;2.DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)
Objective To observe the effect of parecoxib sodium on relieving acute postoperative pain and inflammatory factors in laparoscopic cholecystectomy.Methods Totally 96 cases of laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into 3 groups:experimental group (group A,group B) and control group(group C),32 cases in each group.Group A received intravenous infusion of parecoxib sodium 40 mg (diluted to 5 mL) intravenously at the induction of general anesthesia and intravenous injection of 5 mL normal saline 15 min before surgery.In group B,anesthesia induction,15 minutes before surgery were given 5 mL of normal saline,parecoxib sodium 40 mg (diluted to 5 mL) intravenously.In group C,5 mL of normal saline was given intravenously at the time of general anesthesia induction and 15 min before operation.The total number of PCA and the number of effective compressions and VAS scores at 12 h postoperatively,the levels of serum TNF-α,IL-6 and IL-12 before operation,immediately after operation,at 2,12,24 h after operationwere compared.Results The PCA press times and effective press times of patients in group A within 12 hours after the operation were much less than those in group B,C(allP<0.05).The VAS scores of group A at 1,2,4,6,8 and 12 h were lower than those in group B and C (P<0.05),but there was no significant difference between group A and group B after 24 h(P>0.05).The changes of serum IL-6,TNF-α level in three groups of patients at the end of the operation,2,12,24 h after operationwere:group A
parecoxib sodium;cholecystectomy，laparoscopic;preemptive analgesia;inflammatory factors
��·临床研究
10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.011
重庆医科大学附属第一医院科研基金资助项目(HLJJ2012-18)。 作者简介：石小莉(1985-)，护师，本科，主要从事护理临床、护理教育的研究。
石小莉1，黎 平2，何 琴1，贺 强1
(重庆医科大学附属第一医院：1.肝胆外科；2.麻醉科 400016)
R614
A
1671-8348(2016)36-5075-03
2016-07-22
2016-09-26)
