慢性心力衰竭合并缺铁患者的临床特征分析

刘咏梅 赵蓉 李艳菊 李艳玲

(1.贵州医科大学医学检验学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院中心实验室 贵州 贵阳 5500043. 贵州医科大学附属医院血液科，贵州 贵阳 550004)

慢性心力衰竭合并缺铁患者的临床特征分析

刘咏梅1赵蓉2△李艳菊3李艳玲2

(1.贵州医科大学医学检验学院，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院中心实验室 贵州 贵阳 5500043. 贵州医科大学附属医院血液科，贵州 贵阳 550004)

慢性心力衰竭； 缺铁； 临床特征； 发病率

慢性心力衰竭(chronic heart failure ，CHF)为继发于各种心脏疾病严重阶段所表现出来的一种复杂的临床症状群，发病率高及快速增长为其主要特点。然而，近期国外大宗报道指出缺铁(iron deficiency ，ID)伴或不伴贫血在心衰的发生发展过程中亦起较关键的作用。Dec GW等[1]认为慢性缺铁本身可能与心肌超微结构改变相关，而适量补铁可能对ID伴/不伴贫血的CHF患者有益。Anker SD[2]等证实静脉输注蔗糖铁可改善ID伴或不伴贫血 CHF患者的症状、心功能、生活质量，且副作用在可接受范围内。然而，CHF合并ID伴/或不伴贫血的流行病学数据差异较大。本文观察贵州地区CHF患者ID伴/不伴贫血的发生率及其临床特征。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2008年1月至2011年1月慢性心衰患者235例，入组标准参照中华医学会心血管病学分会制定的《2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南终稿》。参照《指南》中推荐的方案予CHF患者进行治疗，方案为：呋塞米(髓袢利尿剂)+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)+β受体阻滞剂。此外，根据病情予CHF患者控制原发病、监测体质量、对症支持治疗等。

1.2 方法 (1)分别于入院时测CHF患者NYHA心功能分级、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、骨髓铁染色。(2)分别于治疗后4、8、12、24、48周监测CHF患者6 min步行试验、血浆脑钠肽(BNP)、左室射血分数(LEVF)持续变化。缺铁程度的判定参照既往文献[3]。

1.3 统计学方法 计数资料分析主要用Chi-Square、Fisher exact test、Kruskal-Wallis test及Binomial test进行比较,计量资料主要用重复测量的方差分析进行比较。由于BNP为非正态分布，因此用lg值进行纠正，P<0.05示差异有统计学意义。统计学软件为SPSS13.0。

2 结 果

2.1 入院时患者临床资料分析 235例CHF患者中，男性114例(48.51%)，女性121例(51.49%)； NYHAⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级例数分别为21例(8.94%)、45例(19.15%)、117例(49.78%)、52例(22.13%)。用Kruskal-Wallis法检验可知：不同的分组，其CHF的例数差异有显著统计学意义(P<0.01)；平均秩次的比较表明：大多数CHF患者主要为NYHAⅢ、Ⅳ级组。本组资料中，CHF合并ID的患者为106例(45.11%)，利用Binomial test法将其与国外文献报道的发生率进行比较，结果显示：本组CHF合并ID的发生率高于国外文献报道[4-6](45.11% vs 5%～21%、37%，P均<0.05)。而此106例CHF合并ID的患者中，NYHAⅢ级(38.68%)、Ⅳ级(33.02%)的CHF合并ID的患者例数明显高于Ⅰ级(10.38%)、Ⅱ级(17.92%)组。此结果表明随心衰严重程度的升高，CHF患者合并ID的可能性增加。而≤60岁组及>60岁组的比较结果表明：≤60岁组的CHF合并ID发生率明显低于>60岁组(38.68% vs 61.32%，P<0.05)。而CHF合并ID伴贫血的数据表明：有48例CHF患者(占ID的45.28%；占总例数的20.43%)合并ID伴贫血，但随心衰严重程度的增加，CHF合并ID伴贫血的发生率并无明显差异(P>0.05)。而≤60岁组的CHF合并ID伴贫血发生率明显低于>60岁组(35.42% vs 64.58%)

2.2 心衰指标长期监测结果分析 根据重复测量的方差分析结果表明：NYHA评分心衰分级Ⅰ级(n=11)、Ⅱ级组(n=25)的6 min步行试验距离、lgBNP水平、LEVF在ID与非ID组间各时间点的变化差异无统计学意义(P均>0.05)。但Ⅲ、Ⅳ级组治疗后ID组与非ID组间的6 min步行试验距离、lg BNP、LEVF则在各时间点的变化差异有统计学意义(P均<0.05)。固定分组因素，可见6 min步行试验距离、LEVF均随观察时间的延长而逐渐升高，但至治疗后12周，此升高趋势变平缓。而固定时间因素，可见各时间点的ID组6 min步行试验距离及LEVF均明显低于非ID组(P均<0.05)；lg BNP水平随观察时间点的延长而进行性降低，至治疗后12周，此降低趋势变平缓。固定时间因素，可见ID组的lg BNP水平均高于非ID组。见图1。

注：A～C为6min步行试验距离、lg BNP、LEVF在不同分组、不同时间点的变化趋势图1 心衰指标长期监测图

2.3 死亡率分析 Fisher Exact test分析表明： ID组死亡率(23/72，31.94%)明显高于非ID组(12/86，13.95%)，P=0.007，差异具有统计学意义。

3 讨 论

文献表明，ID可作为一个独立的危险因素，影响CHF患者的治疗反应、预后等，而纠正ID或ID伴贫血，可减轻患者临床症状、延长生命、改善治疗效果及生活质量[7]。本组资料结果显示CHF合并ID的发生率高达45.11%，此结果高于既往文献数据，其原因可能为：(1)既往文献中对于缺铁的判定仅依赖于铁蛋白，但炎症及应激状态下，往往导致铁蛋白的反应性升高，因此，当本组资料增加外周铁染色后，则发现CHF合并ID的发生率较既往报道明显升高。(2)国人的饮食习惯导致其铁摄入较欧美人群减少，且由于日常自身疾病管理的忽略及长期处于疾病负荷状态下，导致其铁摄入进一步减少。

贫血、心、肾功能紊乱常并发，既往研究者将其统称为心、肾贫血综合征(cardiorenal anaemia syndrome CRAS)，且将贫血的原因归因为心、肾功能障碍及铁缺乏共同导致，即将贫血的原因归为慢性病贫血及缺铁性贫血的综合作用[8]。笔者通过对各种心功能评估指标的持续检测(48周)结果表明，缺铁组的CHF患者对治疗的反应性低于非缺铁组。此结果进一步说明缺铁可作为一个独立的危险因素，影响CHF患者的生存率及生活质量。理论上，国外文献用“缺铁性贫血”一词描述慢性心力衰竭条件下的缺铁合并贫血并不恰当。首先，CHF合并贫血，并非仅仅是由于缺乏铁所致，而其它诸如心、肾相关性促红素水平下降所致的慢性病贫血及其它造血原料缺乏所导致的贫血在这些报道中并未进行区别及纠正。本资料中缺铁合并贫血者仅占ID患者的45%，占总例数的20.43%。更重要的是不同心衰程度分组的患者中，缺铁合并贫血的发生率并无差异，而ID合并CHF的发生率却主要集中于NYHAⅢ、Ⅳ级组。因此，缺铁性贫血导致心肌代谢障碍—从而加重心衰—再反过来进一步加重贫血这一理论并不能解释为何不同心衰分组的患者其合并贫血的发生率无差异。因此，我们更倾向于下列观点：即缺铁作为一独立危险因素从而导致CHF患者的临床表现及结果较非缺铁的CHF患者更为明显且预后更差。

本资料虽然存在未能从机制上如分子生物学、超微结构水平及分子水平对缺铁在CHF发生发展中的作用进行阐述，但仅本组结果而言，CHF合并ID的发生率明显高于国外，而ID组的CHF患者其死亡率高于非ID组，且对治疗的反应亦低于非ID组。通过对缺铁合并贫血及缺铁在各NYHA组的比较，我们认为缺铁作为一种独立的危险因素，影响CHF发生发展。因此，对于此类患者，常规进行缺铁相关指标的检测及适当补铁，或可改善CHF患者的生存质量及提高治疗疗效，为临床诊疗工作提供新见解。

[1] Dec GW. Anemia and iron deficiency-new therapeutic targets in heart failure[J]. N Engl J Med， 2009， 361(25): 2475-2477.

[2] Anker SD, Comin CJ, Filippatos G, et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency[J]. N Engl J Med， 2009， 361(25): 2436-2448.

[3] Dec GW. Anemia and iron deficiency-new therapeutic targets in heart failure[J]. N Engl J Med, 2009, 361(25): 2475-2477.

[4] Avni T, Leibovici L, Gafter-Gvili A. Iron supplementation for the treatment of chronic heart failure and iron deficiency: systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Heart Fail， 2012， 14(4): 423-429.

[5] Westenbrink BD, Voors AA, Van VDJ. Is anemia in chronic heart failure caused by iron deficiency[J]. J Am Coll Cardiol， 2007， 49(23): 2301-2302.

[6] Parikh A, Natarajan S, Lipsitz SR,et al. Iron deficiency in community-dwelling US adults with self-reported heart failure in the national health and nutrition examination survey III: prevalence and associations with anemia and inflammation[J]. Circ Heart Fail, 2011, 4(5): 599-606.

[7] Belousova NS, Il'ina SA, Chernogoriuk GE, et al. The influence of correction of iron metabolism and erythron characteristics in mild iron deficiency states on clinical manifestations of coronary heart disease[J]. Klin Med (Mosk), 2012, 90(1): 41-46.

[8] Macdougall IC, Canaud B, Francisco AL, et al. Beyond the cardiorenal anaemia syndrome: recognizing the role of iron deficiency[J]. Eur J Heart Fail. 2012. 14(8): 882-886.

R541.6；R591.1

B

1000-744X(2016)02-0180-03

2015-08-26)

△通信作者，E-mail：546879267@qq.com