非政府组织在全球健康治理中的作用研究

钱 熠 王 伟 张明吉 郭敏璐 王泳仪 严 非 侯志远

复旦大学公共卫生学院 卫生部卫生技术评估重点实验室 国民健康社会风险预警协同创新中心 上海 200032

·专题研究·

非政府组织在全球健康治理中的作用研究

钱 熠*王 伟 张明吉 郭敏璐 王泳仪 严 非 侯志远

复旦大学公共卫生学院 卫生部卫生技术评估重点实验室 国民健康社会风险预警协同创新中心 上海 200032

全球健康体系正在经历变革和更新，从而带来全球健康参与者的重大转变。非政府组织(Non-governmental organization, NGO)作为全球健康体系中的一个关键参与者和决策者，具有全球健康治理的丰富经验，可以为中国参与全球健康决策与治理提供系统性的经验。本文旨在研究NGO在全球健康领域中的作用。结果发现，NGO在全球健康领域中的作用可以总结为四个方面：倡导、实施、支持和社区动员，但同时NGO也会给全球健康治理带来一些潜在的风险，如某些NGO所代表的国外组织或政府的利益和本国利益产生冲突；NGO组织可能会吸引当地卫生官员和技术人员加入，从而削弱了本国卫生人力和卫生体系；捐助者驱动的资助模式可能不能完全用于国家健康需要的优先领域。中国和中国NGO在借鉴经验的同时，也要合理规避这些风险。

非政府组织； 全球健康； 治理

中国作为新兴的经济体，已经成为全球健康领域中的重要一员。随着全球化的发展，中国已经全方位地融入世界卫生体系中，并承担不断增加的国际责任。在近五十年中，中国参与了诸多的全球健康事务。从1963年向阿尔及利亚派出第一支医疗队以来，已经向69个国家或地区派出约21 000名医务工作者和卫生技术专家提供医疗卫生服务，这些医疗队同时兼顾培训当地医务人员等能力建设。中国还在财政等各方面支持非洲国家的疟疾项目三十多年，研制成本效果优良的计划生育技术，为不发达国家投资健康科技项目提供支持。[1]这些都表明中国具有在全球健康中扮演重要角色的潜力，中国参与全球健康治理是必然趋势。然而，由于缺乏全球健康的国家战略和相关领导能力，中国既往的全球健康项目是不连续、非系统性的，这即是当前中国全球健康工作的发展困境。[2]

目前，全球健康治理已经从关注单一问题和支持国家标准设定转向处理国家的健康行动，由此带来全球健康监管的新规则以及体系和能力的转变，非政府组织的作用倍加关注。[3]全球健康参与者的角色也发生了重大转变。1990年，全球健康主要由联合国系统(包括世界卫生组织、联合国儿童基金会和联合国人口基金会)和捐助国的双边发展机构主导。虽然捐助国保持其相对重要性，但是联合国系统的领导作用受到严重削弱。在全球健康治理中，非政府、非联合国系统的组织发挥着越来越重要的作用，包括全球基金(The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria)、全球疫苗免疫联盟(GAVI)、世界银行(The World Bank)、比尔及梅琳达·盖茨基金会(The Bill & Melinda Gates Foundation)等。[4]这期间，全球健康资助额从1990年的56亿美元增至2010年的近300亿美元。[5]

非政府组织(Non-governmental organization, NGO)是指那些不是由政府举办、管理或者与政府没有隶属关系的非营利导向的以公共利益为目标的组织。[6]世界银行将其定义为：开展活动以减少痛苦、促进穷人的权益、保护环境、提供基本社会服务或承担社会发展责任的私立机构。[7]世界银行也认为，NGO是“以价值观为基础的组织，全部或部分地依赖慈善捐助与志愿服务”，而“利他主义和自愿原则是它的关键特质”。[7]

作为全球健康治理体系中的关键参与者和决策者，NGO具有丰富的全球健康治理经验，可以为中国参与全球健康决策与治理提供系统性的经验。本文旨在研究NGO在全球健康领域中的作用。

1 资料与方法

本文的资料主要来源于：(1)文献检索,在中国知网、万方、pubmed以及scopus上搜索了与“全球健康(或全球卫生)”、“非政府组织(或非营利组织、公益组织等可替代概念)”有关的中英文文献，根据本文的研究主题对这些文献进行提炼总结。(2)本研究内容为中英政府全球健康支持项目(China-UK Global Health Support Program，GHSP)：全球卫生政策制定和治理核心机构(Centre of Excellence in Global Health Policy Development and Governance in China, GHSP-CS-OP3)子课题的研究目标之一。该课题通过头脑风暴、文献检索和专家咨询等方法筛选并确定关键机构(共10家NGO和3家基金会)，应用确定的系统评价主体框架，采集关键机构的信息，并应用主题内容分析法对所采集信息进行分析。[5]本文基于该课题关于NGO在主要领域的工作经验和角色的分析结果，并引用了个别NGO(如Save the Children, Aga Khan Health Services, African Medical and Research Foundation)的活动作为实例。

2 结果

NGO在全球健康领域发挥的作用主要可以归纳为以下四个方面[3,5]，同时存在着一定的风险。

2.1 倡导作用：参与全球健康决策

NGO参与全球健康决策的形式主要有三种：参与全球健康政策的制定、参与全球健康标准的制定以及进行全球健康倡议。[3]

2.1.1 参与全球健康政策的制定

NGO在参与全球健康政策制定过程中产生了越来越大的影响，已经介入全球健康政策的很多方面，如药品价格和可及性、烟草控制、母乳喂养和婴幼儿配方奶粉、初级卫生保健、药品价格及治疗措施的可及性、患者权利以及有争议的卫生政策等。NGO参与全球健康政策制定的途径和方式呈现多样化，例如：通过国际对话和协商使政策合法化，调动政策的支持者、资源和行动，并监督其执行。通过参与全球健康政策，NGO促进形成更多有益健康的公共卫生策略，在卫生服务和病人之间形成更有效的联系，增强对群体的健康干预以及人群对卫生干预措施的遵循。

2.1.2 参与全球健康标准的制定

同时，NGO推广和使用健康权相关的标准。他们监测人民的健康权问题，如病人权利、妇女和儿童权利、职业健康风险等，并通过健康相关的标准或者直接提供卫生服务来改善人民健康权。例如美国药典委员会(U. S. Pharmacopeial Convention，USP)制定的药物标准已经被140多个国家引进采用来确保其国家的药品质量。

2.1.3 进行全球健康倡议

NGO在推动健康相关问题纳入全球和国家议程中发挥了重要作用，很多全球议程均由NGO发起或通过NGO的积极回应而最终完成。NGO已经在国际政治中占据了重要位置，影响着主权国家的倡议是否能在全球范围内获得支持。传统的全球健康中，NGO通常在与联合国系统组织的合作下采取具体的干预措施，NGO的这种外交角色是对传统角色的一种补充。

NGO在全球健康政策和倡议中的作用：儿童营养和控烟为例。

实例1：2012年美国举办G8峰会，美国国际NGO联盟Inter Action的NGO成员成功将解决儿童营养和发育迟缓这一议题添加到首脑会议的议程。一年后，Inter Action代表他们的成员承诺投入7.5亿美元用于儿童营养和发育，这又有助于保证儿童营养继续纳入后来在英国举办的G8峰会的议题。从政府角度，将营养不良和发育迟缓问题纳入全球议程的成果得益于NGO和政府之间的积极呼应和共同努力。

实例2：世卫组织关于烟草控制的框架公约(The WHO Framework Convention for Tobacco Control)是又一个NGO参与全球健康政策的案例。[8]在此公约形成的过程中，NGO不仅致力于收集证据和公共信息的传播和宣传，同时卫生行业协会等NGO组织在反对烟草行业利益方面也发挥了关键作用。当烟草行业投入大量资金来挑战科学证据时，NGO则提供了相反的证据并进行公共利益的游说。NGO网络不仅在全球层面加强了全球烟草控制政策，而且在地区层面支持该政策的实施。美国曾试图利用世贸组织使美国烟草公司强制进入泰国市场，NGO发起运动支持泰国对上述企图的抵制政策。NGO也通过公共游说来支持南非政府在其与烟草行业存在利益冲突时通过烟草管制政策。在这些案例中，国际NGO为政府提供公众和制度支持，提供专业证据并通过公共宣传活动进行公共游说；而当地国家NGO则确保形成社会和舆论压力来促进并监督全球健康策略的实施。

2.2 实施作用：提供卫生服务

NGO在卫生服务提供中扮演着重要角色。由于很多NGO在当地开展工作已有多年，积累了丰富的工作经验和资源，能有效为当地提供服务。在亚洲和拉丁美洲，NGO参与居民对卫生服务有效需求的评估，提高对居民卫生服务需要的认知，试验和推广卫生服务的有效提供模式。[3]通常情况下，NGO会与当地政府合作开展工作，但是在非洲，由于缺乏基础卫生设施，NGO需要重新建立社区诊所来提供医疗服务，比如HIV、妇幼保健、结核病和疟疾等领域的服务。[5,9]另一方面，NGO也可以提供政府购买合同中的服务。[5,9]多数情况下，NGO主要向弱势人群提供卫生服务，或者在各类卫生项目中协助政府工作，比如疾病治疗和控制项目、药品分发、弱势人群卫生可及等方面。在卫生服务提供中，NGO主要采取以下措施：提供更能反映社会需要和适应当地条件的卫生服务; 作为居民和政府之间的桥梁，倡导公平并利于穷人的卫生政策；在政府服务不可及的边远地区提供服务；提供价廉有效的服务；试验和推广有效的卫生服务。如今，缺少了NGO便无法有效应对全球健康的紧急情况，联合国和当地政府都需要NGO的专业技能和他们所动员的专家。

实例3：NGO在埃博拉疫情应对中的作用。[10]国际和国家NGO在应对西非埃博拉疫情中发挥了关键作用，有超过30个国际NGO参与其中。自从埃博拉疫情开始，NGO已经在利比里亚、几内亚、尼日利亚和塞拉利昂等国开展了400多个项目，从第一线的医疗救助到必要的社区动员参与。NGO和当地卫生工作人员一起在医疗机构、埃博拉治疗团队等提供医疗服务，也组织健康教育和促进项目。NGO动员数千名医护人员在埃博拉疫情地区工作，挽救了许多人的生命，得到国际社会的广泛称赞。具体来讲，NGO在埃博拉疫情的控制中主要发挥了五个方面的作用。(1)健康促进：开展各类埃博拉健康宣教，提高对埃博拉的认知；(2)社会动员：动员社区参与埃博拉健康宣教，提高社区对埃博拉的知晓；(3)直接为埃博拉病人提供给医疗服务：确保感染得到控制。根据联合国的统计，大约57%的埃博拉感染是通过不适当的墓葬传播的。因此，NGO也参与埋葬程序，包括支持在所有这三个国家的超过100个墓葬机构，来妥善处理埃博拉病毒受害者的尸体，减少传播；(4)密切观察接触者：确认、追踪和监测埃博拉高风险人群；(5)协调支持：为当地医疗机构和团队提供支持，比如培训卫生工作者，提供医疗用品和卫生用品。

不同的NGO组织专注于不同类型的活动。例如儿童救助会(Save the Children)建立了一个埃博拉治疗点；国际计划(Plan International)领导了一个社区推广项目；国际医疗组(The International Medical Corps)在埃博拉治疗点提供服务，并与上述社区推广项目进行合作。如今联合国创立了全球埃博拉响应联盟，来协调NGO和政府组织的合作。该联盟有来自美国国际NGO联盟、红十字会、无国界医生等NGO组织的代表。目前，已经建立一个系统来跟踪每个NGO组织的项目，并将收集到的数据自动上传到联合国数据库，与联合国系统共享信息，联合国可以确切了解NGO开展的活动和具体位置。

2.3 支持作用：支持当地卫生体系建设

NGO还通过各种形式的活动和项目支持和参与当地卫生体系建设，并发挥重要作用。根据GHSP-CS-OP302项目对所纳入的10家组织的分析结果，将NGO在支持和参与当地卫生体系建设的作用按卫生体系六大功能模块归纳总结(表1)，可以发现所研究组织在卫生体系的六个功能都有涉及，支持当地卫生体系建设已经成为很多NGO的工作重点之一。[5]在进行卫生体系改革的国家，NGO参与国家卫生政策改革和制定，比如柬埔寨卫生部门改革。20世纪90年代，柬埔寨进入稳定阶段，亟需进行卫生部门改革。NGO和WHO、联合国儿童基金会共同发起倡议改善当地政府处理卫生部门改革的能力。NGO参与到负责卫生部门改革的国家协调委员会会议中，共同探讨卫生服务的提供内容和方式，这些讨论结果直接反馈到财政部和卫生部。NGO也帮助确认卫生部能够开展工作的领域，并在国家卫生服务技术指南的制定中扮演重要角色。此外，从1999年开始，柬埔寨政府就尝试以外包合约的形式与许多NGO合作来提供卫生服务，主要集中在区级以下卫生服务机构。合作形式分为两种：完全外包(NGO需要全面负责卫生服务提供的各个环节，包括人事权)和部分外包(NGO只提供卫生服务机构的管理工作，但是没有人事权)。在基层医疗卫生机构的能力逐渐增强后，从2009年开始，政府逐渐建立特别服务机构(Special Operating Agencies，SOA)，并把原有的NGO外包服务逐步替换为与SOA的外包服务。[11]

表1 NGO在当地卫生体系建设中的作用

实例4：非洲医疗研究基金(The African Medical and Research Foundation，AMREF) 参与当地卫生系统的能力建设。[5]首先，与当地政府建立伙伴关系，如AMREF与肯尼亚卫生部、日本国际合作机构通过五年(2011—2016)项目“非洲卫生系统强化合作”建立了三方伙伴关系；其次，通过长期项目和短期培训相结合的方式来提升当地人员能力，长期项目譬如AMREF虚拟培训学校(AVT)，已持续9年，致力于对非洲卫生工作者的培训，短期项目管理发展学院则为密集的一周计划，对象为撒哈拉以南卫生服务提供组织的项目领导人；最后是直接提供服务，AMREF的飞行医生项目(AMREF Flying Doctors)针对非洲地区交通不便的问题，提供救护飞机转移服务，空中救护车配备有经验的医生和护士进行陪护，同时配有救生设备以应对医疗紧急情况。

实例5：阿迦汗卫生服务(The Aga Khan Health Services，AKHS)对当地卫生服务体系的支持。[5]AKHS促进当地卫生政策、筹资机制和基层卫生服务的改善，同时也开展健康教育促进当地居民形成健康的卫生习惯，其卫生项目的目标是实现弱势人群健康状况的持续改善。还为当地提供卫生人力资源培训和支持，举办医学教育学校或项目，为当地提供培训材料和资源。建立阿迦汗大学(Aga Khan University)，是健康科学领域的教育、培训和研究中心。该大学通过提供不同层次的临床、护理教育和培训来支持阿迦汗卫生服务。其中，护理学院一直致力于提高护理服务缺乏地区护士的质量和数量。自1980年以来，超过2 000名护士被授予证书、本科和研究生学历。在提供护理人员培训和服务的同时，大学协助巴基斯坦联邦和省政府制定护理制度，加强妇女在卫生部门的作用，特别是高级护士和女性家庭访视员(Lady Health Visitors)。自2001年开始，护理学院的教育活动也扩展至其他地区或国家，包括叙利亚、阿富汗以及非洲的肯尼亚、坦桑尼亚和乌干达等国。在叙利亚，它正在协助卫生部在大马士革的一些医院实行护理质量和能力提升项目。AKHS的医院管理模式已被非洲、中东、中亚和南亚地区政府所采纳。

特别值得注意的是，NGO在全球健康研究的各个阶段均发挥作用，包括推动和倡导相关的全球健康研究、增加研究的相关性和有效性、研究优先领域的选定、能力建设、为研究动员资源、共享和利用研究成果、研究成果转化、为研究建立协作网络等方面。[7]但是，许多NGO是以卫生服务为导向的，主要在资源缺乏地区提供卫生服务来解决健康问题，他们主要实施服务提供类项目，很难有资源开展研究；也有一些NGO开展评估类或者试验类的研究项目。目前，NGO在研究中的角色更多是知识生产的下游，通常与大学和专门的研究机构采取合作的形式进行。

2.4 动员作用：代表公众利益，动员群众参加

NGO代表公众和社会利益，是公众参与卫生体系的重要渠道。NGO经常作为居民和政府之间的桥梁，促进公平的卫生政策；调动政策的支持者、资源和行动，加强公众对政策的支持。NGO也通过交流和社会动员，来动员社区参与到卫生服务。

实例6：全球公民(Global Citizen)。[12]多个NGO(包括World Vision, Save the Children)都参与由Global Poverty Project发起的全球公民的活动，并通过自己的渠道动员有见识和有激情的人民加入成为“全球公民”，共同来帮助世界上最贫穷地区居民改善生活，具体是将同情心付诸实践，提升公众认知，或是做为志愿者贡献自己的时间或金钱。这些NGO希望为“全球公民”提供一条途径，帮助其发声，督促政府、公司以及其他一些组织将这些问题作为首要任务来解决。在2014年，全球公民组织了聚焦于终止气候变化和极度贫穷的地球日活动，超过25万名全球公民成员参加了会议，取得了很多成果。其中之一就是荷兰政府承诺将为300万人提供干净的厕所以及为500万人提供干净的饮用水。

2.5 NGO的潜在风险

需要引起全球健康治理参与者注意的是，NGO在全球健康领域发挥巨大作用的同时也会带来风险。[3]主要风险包括：(1)NGO背景多样，有些NGO可能是公司或者外国政府利益的代表，会与国家利益产生潜在冲突。因此，与NGO合作时需要调查清楚NGO的背景和利益诉求。(2)有些NGO追求人权至上，对人权的解释、消费者的过度保护与主流社会冲突，过度宣传和政治决策可能会造成与政府关系的紧张。(3)在国际资金大量流入，NGO体系和当地卫生体系共存的情况下，当地政府职员、卫生服务提供者可能离开当地卫生体系而加入待遇较好的NGO机构，反而弱化当地卫生体系的持续发展能力。(4)捐助者驱动的资助模式可能不能完全用于国家健康需要的优先领域，并削弱国家卫生规划能力和政府机构的影响力。

3 总结及启示

在全球化背景下，公共卫生治理已经超越国界，而促进全球健康目标的实现需要多方参与与协作。全球健康体系正在经历变革和更新，从而带来全球健康参与者的重大转变，非政府组织以及非联合国系统的组织的参与和领导作用都在不断增加。非政府组织在全球健康领域积极发挥倡导、实施、支持和社区动员等作用，为中国系统性、战略性的参与全球健康治理提供了宝贵经验，有很好的借鉴意义。同时，也应该看到NGO种类繁多、诉求不同，存在一些潜在风险和非预期的负面效应，中国和中国NGO在走出国门、参与全球健康治理的过程中如何合理规避和管理这些风险和负面效应，是值得认真思考的问题。

[1] Han Q, Chen L, Evans T, et al. China and global health [J]. Lancet, 2008, 372: 1439-41.

[2] 许静， 刘培龙， 郭岩. 全球卫生治理机制及中国参与的建议[J]. 中国卫生政策研究, 2013, 6 (11): 1-4.

[3] WHO. Strategic alliances - The role of civil society in health[R]. Geneva: World Health Organization, 2001.

[4] Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing Global Health 2012: The End of the Golden Age? [R]. Seattle, WA: IHME, 2012.

[5] 复旦大学. OP302报告-非政府组织在全球健康治理中的作用及启示[R]. 上海： 复旦大学， 2015.

[6] WHO. Understanding Civil Society Issues for WHO [R]. Geneva: World Health Organization, 2002.

[7] Delisle H, Roberts J H, Munro M, et al. The role of NGOs in global health research for development [J]. Health Res Policy Syst, 2005, 3(1): 3.

[8] Lencucha R, Kothari A, Labonté R. The role of non-governmental organizations in global health diplomacy: negotiating the Framework Convention on Tobacco Control [J]. Health Policy Plan, 2011, 26(5): 405-412.

[9] Balabanova D, McKee M, Mills A, et al. What can global health institutions do to help strengthen health systems in low income countries? [J]. Health Res Policy Syst, 2010, 29 (8): 22.

[10] NGOs, Ebola, and the Future of Civil Actors in International Politics: Five Minutes with Sam Worthington. Georgetown Journal of International Affairs [EB/OL]. http://journal.georgetown.edu/ngos-ebola-and-the-future-of-civil-actors-in-international-politics-five-minutes-with-sam-worthington, 2014.

[11] Annear P L, Grundy J, Ir P, et al. The Kingdom of Cambodia health system review (Health Systems in Transition, Vol. 5 No. 2 2015) [R]. Geneva: WHO Regional Office for the Western Pacific, 2015.

[12] Global Poverty Project. Impact Report: the power of global citizens’ voices on World Water Day [EB/OL]. [2016-07-20]. https://www.globalcitizen.org/en/content/impact-report-the-power-of-global-citizens-voices/

(编辑 薛云)

Study on the roles of NGOs in global health

QIANYi,WANGWei,ZHANGMing-ji,GUOMin-lu,WANGYong-yi,YANFei,HOUZhi-yuan

SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,NationalKeyLaboratoryofHealthTechnologyAssessment(MinistryofHealth),CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Shanghai200032,China

The global health system is undergoing dramatic reforms, which would further bring about significant changes in key global health stakeholders. As a key actor and decision maker in global health system, NGO owns extensive experiences in global health governance and can provide a systematic experience for China’s participation in global health decision-making as a reference model. This paper aimed at studying the roles of NGOs in the field of global health, the roles which can be summarized in four aspects of advocacy, implementation, support, and community mobilization. In addition, NGOs also developed some potential risks and unexpected impacts on global health governance. As represented by some typical examples, there occurred conflicts of interests between some NGOs and the local governments. A number of local health systems suffered from a considerable brain drain of health personnel to NGOs, especially the health officials and technical staff, which weakened the country’s health workforce and system. The financing model driven by external donors could weaken the influences and capacity of local governments on health planning. As a key member involved in global health, we that suggested China and Chinese NGOs should strategically and rationally borrow their experiences and try to avoid these risks.

Non-governmental organization; Global health; Governance

英国国际发展部资助的中英全球卫生支持项目(GHSP-CS-OP3)

钱熠，女(1982年—)，博士研究生，主要研究方向为全球健康、卫生人力。E-mail：13111020034@fudan.edu.cn

侯志远。E-mail: zyhou@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.11.002

2016-05-30

2016-09-06