学龄前小儿先天性脊柱侧凸后路矫形手术中大出血相关危险因素回顾性分析

申 乐，陈唯韫，王武涛，徐昊男，虞雪融，张秀华，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730

·论 著·

学龄前小儿先天性脊柱侧凸后路矫形手术中大出血相关危险因素回顾性分析

申 乐，陈唯韫，王武涛，徐昊男，虞雪融，张秀华，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730

目的 分析学龄前小儿先天性脊柱侧凸后路矫形手术中大出血相关危险因素。方法 回顾性分析先天性脊柱侧凸后路矫形手术的学龄前(1～6岁)患儿124例，根据术中失血量(BL)占估计血容量(EBV)的比值(BL/EBV)，分为中小出血组(BL/EBV≤0.15)和大出血组(BL/EBV>0.15)两组，比较两组患儿一般资料、术中容量治疗相关指标、术前与术后主要实验室检查指标以及住院天数等一系列临床资料。结果 术中BL/EBV≤0.15的中小出血组患儿57例，术中BL/EBV>0.15大出血组患儿67例。与中小出血组患儿比较，大出血组患儿体重偏小(P<0.05)、身高偏矮(P<0.05)，且大出血组患儿麻醉时间更长(P<0.05)；大出血组患儿术中自体血回输量、异体红细胞输注量和异体新鲜冰冻血浆输注量均显著增加(P<0.05)。Logistic 回归分析显示患儿体重≤15 kg(OR=0.435，95%CI=0.197～0.962)是术中大量出血的独立预测因素。结论 学龄前小儿先天性脊柱侧凸后路矫形手术中大出血的发生率约为54%，患儿术前体重≤15 kg是导致术中大出血的独立危险因素。

先天性脊柱侧凸；后路矫形；大出血

ActaAcadMedSin，2016,38(6)：702-705

先天性脊柱侧凸是由于特定的先天性椎体异常引起的脊柱侧凸畸形[1]。先天性脊柱侧凸出生后即发病，因而患者出现畸形较特发性脊柱侧凸早。由于形成的弯曲易于进展，并且患者仍有较长的生长期，容易产生较严重的畸形，所以需要早期手术矫形[2]。根据侧凸畸形的种类和部位，常见的手术方式有：后路原位融合术、后路器械矫形融合术、半椎体切除术、脊柱截骨术、脊柱生长阀撑开术等[3]。由于手术患儿年龄小、发育迟缓，手术难度较大、存在较高的出血风险，个别患儿术中甚至因为大量出血导致循环衰竭，危及生命[4]。本研究以接受后路脊柱侧凸矫形手术的1～6岁学龄前患儿为研究对象，对其术中出血可能的危险因素进行回顾性分析。

对象和方法

对象 选取2010年1月至2015年3月北京协和医院全身麻醉下接受择期先天性脊柱侧凸后路矫形手术的学龄前(1～6岁)患儿124例。所有患儿美国麻醉医师协会分级Ⅰ级，计算术中失血量(blood loss，BL)占估计血容量(estimated blood volume，EBV)的比值(BL/EBV)，根据《中华医学会麻醉学分会小儿围手术期液体和输血管理指南(2014)》介绍，对全身状况良好的小儿，当BL达到EBV的15%以上应给予输血，将患儿分为中小出血组(BL/EBV≤0.15)和大出血组(BL/EBV>0.15)。本回顾性研究已获得北京协和医院伦理委员会批准。

研究指标 分析两组患儿病历资料与麻醉记录，采集一般资料(性别、是否合并半椎体畸形、术前Cobb’s角、融合范围、年龄、体重、身高、手术时间、麻醉时间)，术中容量治疗相关指标(晶体量、胶体量、自体血回输量、异体红细胞、异体新鲜冰冻血浆、尿量)，术前与术后主要实验室检查指标(血白细胞、血红蛋白、血小板、丙氨酸氨基转移酶、肌酐)以及住院天数等一系列临床资料。

统计学处理 采用SPSS 19.0统计学分析软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

分组情况 2010年1月至2015年3月北京协和医院连续全身麻醉下接受择期先天性脊柱侧凸后路矫形手术的学龄前(1～6岁)患儿124例，其中合并半椎体畸形并接受半椎体切除术的患儿83例，无合并半椎体畸形单纯接受后路矫形手术的患儿41例。术中BL/EBV≤0.15的中小出血组患儿57例，术中BL/EBV>0.15的大出血组患儿67例。

一般资料 2组患儿年龄、性别构成、合并半椎体情况、矫形前Cobb’s角、脊柱椎体融合范围、体重指数、手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，与中小出血组患儿比较，大出血组患儿体重偏小(P<0.05)、身高偏矮(P<0.05)，且大出血组患儿麻醉时间更长(P<0.05)(表1)。

容量管理 与中小出血组患儿比较，大出血组患儿术中自体血回输量、异体红细胞输注量和异体新鲜冰冻血浆输注量均增加(P<0.05)，而两组之间术中晶体与胶体输入量和尿量比较差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

实验室检查 2组患儿血白细胞、血红蛋白、血小板、丙氨酸氨基转移酶、肌酐等指标术后与术前差值比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术中大出血组患儿与中小出血组患儿总住院天数比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

独立预测因素分析 二分类 Logistic 回归分析显示患儿体重≤15 kg(OR=0.435，95%CI=0.197～0.962)是术中大量出血的独立预测因素。身高≤100 cm不是术中大量出血的独立预测因素(OR=1.303，95%CI=0.511～3.312)(表4)。

表 1 两组患儿一般资料比较

与中小出血组比较，aP<0.05

aP<0.05 compared with minor or moderate blood loss group

表 2 两组患儿术中容量治疗的比较(x-±s)

与中小出血组比较，aP<0.05

aP<0.05 compared with minor or moderate blood loss group

表 3 两组患儿血常规、生化主要指标术后与术前差值和住院天数的比较(x-±s)

ΔWBC：术后白细胞-术前白细胞;ΔHGB：术后血红蛋白-术前血红蛋白；ΔPLT：术后血小板-术前血小板；ΔALT：术后丙氨酸氨基转移酶-术前丙氨酸氨基转移酶；ΔCRE：术后肌酐-术前肌酐

ΔWBC：postoperative count of white blood cell minus preoperative count of white blood cell；ΔHGB：postoperative hemoglobin level minus preoperative hemoglobin level；ΔPLT：postoperative count of platelet minus preoperative count of platelet；ΔALT：postoperative alanine aminotransferase level minus preoperative alanine aminotransferase level；ΔCRE：postoperative creatinine level minus preoperative creatinine level

表 4 大量出血术前变量的二分类Logistic回归分析结果

讨 论

脊柱侧凸矫形手术往往伴有较多的术中出血。本研究术中BL/EBV>0.15的大出血组患儿共67例，占全部入选患儿的54%。由于先天性脊柱侧凸患儿发育欠佳，接受矫形手术时年龄偏小，因此术中出血是麻醉医生必须面对的严峻挑战。笔者前期对159例各类脊柱侧凸矫形手术患者的回顾性分析发现，与患者术中大量出血(BL/EBV>0.3)相关的独立危险因素有术前Cobb’s角>50°或计划行截骨手术或融合范围>6个椎体[5]。

本研究与矫形手术操作密切相关的因素，如合并半椎体情况、矫形前Cobb’s角、脊柱椎体融合范围等均与患儿术中出血量多少无明确相关性，大出血组患儿身高显著低于中小出血组患儿，而体重≤15 kg被证实是此类患儿术中大量出血的独立危险因素。Jain等[6]关于1832例侧凸患者的研究指出，体格偏小的患者手术期间BL/EBV更大，这与本研究结果基本一致。综合上述结果，笔者考虑低体重(体重≤15 kg)患儿行侧凸矫形手术期间BL/EBV较大的原因，一方面由于患儿体格偏小给手术医生的操作制造困难，从而导致术中出血量增加；另一方面由于患儿体重偏小，同等量的出血会导致较大的BL/EBV比值。

由于先天性脊柱侧凸患儿接受矫形手术时年龄较小，因此术中血液保护措施主要以自体血回收后回输为主，而控制性降压、急性等容或高容血液稀释等措施较少应用。本研究2组患儿术中晶体与胶体输入量差异无统计学意义，术中BL/EBV>0.15的大出血组患儿自体血回输量显著多于中小出血组患儿，提示自体血回收后回输对于此类患儿有一定的临床价值。由于学龄前患儿手术过程中对于容量变化非常敏感，因此为保证术中循环稳定，本研究大出血组患儿的异体血输注量也显著多于中小出血组患儿。Yoshihara和Yoneoka[7]对美国2004至2009年脊柱侧凸矫形手术的回顾性分析显示，采用自体血回收后回输并不会减少输注异体血的概率。通过术中的及时补充，2组患儿术后均未出现循环异常和贫血，且住院天数也都控制在13日左右。

本研究作为一项回顾性研究，仅证实体重≤15 kg这一项术中大量出血的独立危险因素，据此推论，术前改善患儿营养状况，一定程度的增加术前体重可能有助于减少术中大出血的风险。但由于回顾性研究中术中出血量的计算无法保证足够精确，因此这一结果仍需一系列前瞻性研究进行证实，术中出血量需要通过准确计算出入量、干湿纱布称重等方法精确计算。

综上，本研究显示学龄前小儿先天性脊柱侧凸后路矫形手术中，大出血的发生率约为54%。患儿术前体重≤15 kg是导致术中大出血的独立危险因素。

[1]McMaster MJ，Ohtsuka K. The natural history of congenital scoliosis. A study of two hundred and fifty-one patients[J]. J Bone Joint Surg Am，1982，64(8)：1128- 1147.

[2]Marks DS，Qaimkhani SA. The natural history of congenital scoliosis and kyphosis[J]. Spine (Phila Pa 1976)，2009，34(17)：1751- 1755.

[3]Wang S，Zhang J，Qiu G，et al. Posterior hemivertebra resection with bisegmental fusion for congenital scoliosis：more than 3 year outcomes and analysis of unanticipated surgeries[J]. Eur Spine J，2013，22(2)：387- 393.

[4]Shapiro F，Sethna N. Blood loss in pediatric spine surgery[J]. Eur Spine J，2004，13(Suppl 1)：S6- S17.

[5]Yu X，Xiao H，Wang R，et al. Prediction of massive blood loss in scoliosis surgery from preoperative variables[J]. Spine (Phila Pa 1976)，2013，38(4)：350- 355.

[6]Jain A，Sponseller PD，Newton PO，et al. Smaller body size increases the percentage of blood volume lost during posterior spinal arthrodesis[J]. J Bone Joint Surg Am，2015，97(6)：507- 511.

[7]Yoshihara H，Yoneoka D. Predictors of allogeneic blood transfusion in spinal fusion for pediatric patients with idiopathic scoliosis in the United States，2004- 2009[J]. Spine (Phila Pa 1976)，2014，39(22)：1860- 1867.

Predictors for Massive Blood Loss During Posterior Correction of Congenital Scoliosis in Pre-school Children：A Retrospective Observation

SHEN Le，CHEN Wei-yun，WANG Wu-tao，XU Hao-nan，YU Xue-rong，ZHANG Xiu-hua，HUANG Yu-guang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

YU Xue-rong Tel/Fax：010- 69152020，E-mail：yxr313@aliyun.com

Objective To investigate the predictors for massive blood loss during posterior correction of congenital scoliosis in pre-school children. Methods Totally 124 children under six years of age，who received posterior correction of congenital scoliosis，were divided into two groups according to the ratio of intraoperative blood loss (BL) and estimated blood volume (EBV). Massive blood loss was defined as BL/EBV>0.15，and minor or moderate blood loss as BL/EBV≤0.15. All the records，including demographics，intraoperative fluids，pre- or postoperative laboratory parameters，and the length of hospital stay，were compared between these two groups. Results There were 57 children in the moderate or minor blood loss group and 67 children in the massive blood loss group. When compared with moderate or minor blood loss group，children in massive blood loss group had significantly lower body weight，shorter body height，longer anesthesia period，and more autologous or allogeneic transfusion (P<0.05). Binary Logistic regression analysis showed that body weight lower than 15 kg was the independent predictor for massive blood loss (OR=0.435，95%CI=0.197-0.962). Conclusions The incidence of massive blood loss is about 54% in children under six years of age who have received posterior correction of congenital scoliosis. The body weight of lower than 15 kg is an independent predictor for massive blood loss during the surgery.

congenital scoliosis；posterior correction；massive blood loss

虞雪融 电话/传真：010- 69152020，电子邮件：yxr313@aliyun.com

R614.2；R687.3；R726.8

A

1000- 503X(2016)06- 0702- 04

10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.06.012

2015- 11- 06)