迷你临床演练评估在血液科住院医师临床能力考核中的应用

惠吴函+++苏力

[摘要] 目的 探讨迷你临床演练评估工具在血液科住院医师临床能力考核中的应用效果。 方法 2014～2015年应用迷你临床演练评估改良量表对在首都医科大学宣武医院血液科参加规范化培训的36名住院医师进行7个项目临床核心能力考核，并评价其应用效果。 结果 培训结束时住院医师在迷你临床演练评估的5个项目包括医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、沟通技能、整体临床胜任能力中分数和合格率明显高于培训初期（P < 0.05），考核教师及住院医师对迷你临床演练评估的满意度高达90%以上。 结论 采用迷你临床演练评估能全面考核住院医师临床工作能力，操作简单，兼具教学功能，值得在住院医师标准化培训中进行推广。

[关键词] 迷你临床演练评估；临床能力；住院医师

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0123-04

Application of mini-clinical evaluation exercise for assessing clinical competence of residents in the Hematology Department

HUI Wuhan SU Li

Department of Hematology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To explore the application effects of mini-clinical evaluation exercise （Mini-CEX） for clinical competence evaluation among residents in the Hematology Department. Methods The modified Mini-CEX scale with seven programs was applied to evaluate clinical core competence of thirty-six residents who were standardized training in the Hematology Department of Xuanwu Hospital， Capital Medical University during the year of 2014 and 2015. Then the application effects were assessed. Results Compared with befor training， the scores and qualified rates of residents in medical interviewing skills， physical examination skills， humanistic qualities， counseling skills， overall clinical competence of Mini-CEX had significantly improved after training （P < 0.05）. The satisfaction of both teachers and residents for assessments of Mini-CEX was up to 90%. Conclusion Mini-CEX can fully assess clinical competence of residents. It is a convenient tool with teaching function， and is worthy popularizing in the standardized residents training program.

[Key words] Mini-clinical evaluation exercise； Clinical competence； Residents

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要内容之一[1-2]，而科学、实用、有效的临床能力考评体系则是保证规范化培训质量和考核可信度的重要条件[3-4]。因此，探索临床能力评估方法对于住院医师规范化培训具有突出的现实意义。迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）[5-6]是美国内科医学会发展并推荐的一种评价住院医师临床能力的测评工具，其过程是指在门、急诊或病房工作中，由主治医师直接观察住院医师的临床诊疗工作，评价其知识、技能和专业素养，并及时给予反馈和指导。目前已成为国外医学院校临床实践考核的常用评估工具[7-8]。我国大陆医学院校对Mini-CEX的应用尚处于探索之中[9-11]。本研究通过分析Mini-CEX在首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）血液科住院医师临床考核中的效果，探讨其在临床综合能力评估中的价值，为进一步引入和改进Mini-CEX体系奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014～2015年在我院血液科进行住院医师规范化培训的非专科住院医师36名，包括住院医师32名和临床型硕士研究生4名。规范化培训时间为2个月。

1.2 方法

1.2.1 Mini-CEX培训 由我院血液科临床教师进行Mini-CEX培训，内容包括Mini-CEX简介、实施细则（如考评条目、分值要求、反馈方法）等。统一评分标准，保证考核的一致性和公平性。对住院医师介绍Mini-CEX的目的以及流程，提高住院医师对考核的接受性。

1.2.2 Mini-CEX量表内容 研究者根据Mini-CEX表格，制订针对血液科特点的中文Mini-CEX量表。量表从7个方面体现了对医学生的核心能力评估。①医疗面谈技能：自我介绍，采用合适的面谈技巧引导患者对病史进行全面而有重点的阐述，对患者的情绪及肢体语言有适当的回应；②体格检查技能：告知检查目的，针对患者的病情，做出全面而有重点的专科查体，正确操作，顺序合理；③人文关怀：表现对患者的尊重与同理心，有亲和力，在检查过程中注意保护患者的隐私，建立良好的信任关系；④临床判断：结合病史及体格检查，判读相关的检查结果，做出相应的临床判断和鉴别诊断，制订相应的治疗方案；⑤沟通技能：使用患者能理解的语言告知诊断（包括告知坏消息）以及治疗计划、检查和操作的目的和风险，解释检查结果和治疗方案，针对患者情况进行具体的健康宣教，并评估患者是否了解医师的说明；⑥组织效能：根据患者病史临床体征，做出有优先顺序的临床处置；⑦整体临床胜任能力：整个诊疗过程思路清晰，处置有条理，操作熟练。

1.2.3 评分标准 评分采用3等级、9分制评分，其中，1～3分为未符合要求，4～6分为达到要求，7～9分为优秀。4分及以上为合格。项目合格率=每个项目合格人数/考核人数×100%。

1.2.4 考评流程 评估者为我院血液科已进行Mini-CEX培训的带教医师4名（包括副主任医师及主治医师），每次评估由1～2名医师参加，随机挑选我院血液科住院的患者，并取得患者知情同意。在评估教师的观察下，由住院医师针对患者进行诊疗工作，包括自我介绍、问诊、体格检查、解释、健康教育等一系列医疗常规工作，每名医师考核时间为15 min，教师同时进行评估。每次评估后，带教医师对住院医师的表现进行5～10 min面对面的反馈辅导，指出优点和缺点，对于考核项目中存在的问题给予及时纠正，并请带教医师和住院医师分别对该次评估进行满意度评价，分为3级，即非常满意、基本满意、不满意，并提出建议，以利于不断改进教学及评估方式。每名医学生在轮转期间接受2次考核，对比培训初期和轮转结束时各项目的平均分数和合格率。所有评估在规定时间内完成。

1.3 统计学方法

使用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考核结果

36名住院医师在初期和轮转结束时Mini-CEX考核中的医疗面谈技巧、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体临床胜任能力项目平均分均有所提高，其中，在医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、沟通技能、整体临床胜任能力项目上，分数提高显著，两次考核间分数差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

36名住院医师在初期和轮转结束时Mini-CEX考核中的医疗面谈技巧、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能、整体临床胜任能力项目合格率分别为88.9%（32/36）、86.1%（31/36）、75.0%（27/36）、97.2%（35/36）、66.7%（24/36）、91.7%（33/36）、88.9%（32/26）和94.4%（34/36）、97.2%（35/36）、91.7%（33/36）、100.0%（36/36）、88.9%（32/36）、94.4%（34/36）、97.2%（35/36），即所有7个项目的合格率均有所提高，其中在医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、沟通技能项目上，两次考核的合格率差异有统计学意义（P < 0.05）。见图1。

*P < 0.05

图1 血液科住院医师Mini-CEX培训初期和轮转结束时

考核合格率比较

2.2 满意度调查结果

30名住院医师在Mini-CEX初期考核中对考核满意（包括非常满意和基本满意），占83.3% （30/36），不满意的原因主要是对Mini-CEX考核模式不熟悉。轮转结束时34名住院医师对考核满意，满意度提高至94.4%（34/36），不满意的原因主要是部分病例过于复杂。教师对考核的满意度在初期和轮转结束时分别为91.7%（33/36）以及94.4%（34/36），不满意的原因是部分住院医师在Mini-CEX考试前未做准备，考核未达到预期标准。

3 讨论

近年来住院医师规范化培训强调岗位胜任能力的培养，不仅要培养知识和技能，更强调沟通能力、爱伤观念、健康宣教、职业精神等能力的培养[12-14]。传统的病例分析及临床技能考核不能全面真实地反映一个住院医师的临床综合能力，而客观结构化临床考试通过模拟临床场景以及标准化病人来测试医师临床工作能力，考核知识面广、信度较高，但是需要特殊场地和时间，耗费大量人力和物力，较难进行多次评估[15-16]。国外研究显示，Mini-CEX是一个耗时少、弹性大、可行性高的测评工具，覆盖了美国毕业后医学教育认证理事会要求临床医师具备六大核心能力的考核（包括医学知识、患者照顾与临床技能、人际沟通技巧、专业素养、系统为基础的医疗以及执业中学习与改进）[17]，重视人文素养，并具有较好的信效度和再现性，Cronhch α系数为0.90以上，效标关联效度达0.7以上[18-20]。近些年国内教学医院也对Mini-CEX进行了探索性应用。2005年中国医药大学的陈伟德教授将Mini-CEX引进台湾，经由工作坊训练和推广，目前台湾多家教学医院开展了Mini-CEX，住院医师的技能与素质得到了很大的提高。大陆方面2008年起，华山医院进行了Mini-CEX的初步探索，制订了相应的量表，并对临床教师进行培训和考核，促进了内科住院医师的标准化培养和考核，提升了不同教育背景下住院医师的医疗水平。姜从玉等[10]报道了将Mini-CEX应用于康复医学住院医师培训学员日常评估考核，取得了良好效果。该研究完成176例次有效的完整的第二阶段临床能力Mini-CEX考核，住院医师总平均分为7.13分，提示Mini-CEX考核表能够实际反映住院医师真实临床诊疗能力的水平。另外，复旦大学附属中山医院杨冬等[11]将Mini-CEX评估应用于临床医学八年制内科学呼吸系统的床旁教学实践双向评估中，教师对学生进行分项评估的同时，学生也对所有带教教师进行教学评估，体现了Mini-CEX及时反馈的特点，实现了教学相长，是教学改革的有益尝试。湖北医学院附属太和医院张晶等[21]报道在内科住院医师规范化培训中引用Mini-CEX，比较住院医师临床能力的变化，并形成动态的书面评价，起到了监管和评价住院医师规范化培训的作用。

由于血液科病房多数为血液肿瘤患者，住院医师培训更要求沟通能力和人文关怀的强化，更适合Mini-CEX的应用。本研究中，针对我院血液科疾病特点，制订改良版Min-CEX量表，应用于住院医师临床实践能力考核，对其临床能力进行评估和量化，取得了较好的效果。

首先，本研究显示Mini-CEX操作过程简练，具有教学考核的优势。临床教师可在例行的临床工作中，对住院医师进行考核，只需花费20～30 min，并能多次考评。在评估中，临床教师可直接观察住院医师临床诊疗过程，测量其多方面临床能力，又助于做出全面的判断。同时每次评估可选择不同类型病例，使考核的病例更加多元，更能真实反映医师的临床工作能力。

其次，Mini-CEX提高了临床教学质量。Mini-CEX量表对每名住院医师的核心临床能力进行表格式分项评估，具有较强的针对性。既可以根据多数住院医师共存的问题进行选择性重点教学，对存在问题的知识点进行多次的重点强调，同时也根据每名住院医师的不同问题进行针对性教学，有的放矢，从而促进了整体教学质量的提高。例如，本研究在初期考核中，大多数住院医师缺乏对血液科疾病特点的认识，在专科体格检查方面存在较大的缺陷，带教教师根据多数住院医师存在的查体问题，例如对浅表淋巴结的检查方法等进行了有针对性反复教学以及多次考核后，体格检查的分数和合格率有了明显的提高。

此外，Mini-CEX在充分评估住院医师沟通技能的同时，也显著提高了住院医师的人际交流技巧。本研究中，Mini-CEX量表对于住院医师是否表现出对患者尊重和关心，用适当的语言解释病情和健康宣教等技能列出了详细的评分标准，能够全面评估住院医师的职业素养和人文素质。初期考核对住院医师测评的结果显示，轮转住院医师在人文关怀、沟通技能项目平均分数和合格率较低（75.0%、66.7%），尤其是坏消息告知方面，经常面对患者家属情绪崩溃而手足无措，缺乏沟通技巧，也没有健康宣教的意识。这些能力的欠缺可能与目前医学教育的模式更侧重于临床技能的培训有关。在初期考核后，住院医师均认识到在医患关系中沟通能力的重要性，积极主动学习沟通技巧，在带教教师的重点培训和示范下，以及多次迷你演练考核后，在轮转结束时，住院医师人文关怀、沟通技能项目的合格率提高至91.7%以及88.9%，医学人文综合素质得到提高。

另外，评估后的反馈指导是Mini-CEX量表的重要特色。评估后立即给予适当的反馈指导，指出住院医师的优点和缺点，并给出改进建议，有助于住院医师检查自己的技能状况，及时发现存在的问题，并能够及时学习及改正，显著提高了临床工作能力，真正做到了“以考促学”。而且通过分析Mini-CEX量表结果发现，对于在反馈过程中指导过的不足，住院医师在以后的评估中很少出现类似问题，达到良好教学效果。

最后，在本研究中，根据教师及住院医师的反馈意见，教师及大多数住院医师对Mini-CEX的考核感到满意。考核初期部分医师对考核不满意的原因在于对Mini-CEX考核模式不了解，经过考前的介绍以及多次考核后，住院医师整体考核分数以及合格率较前提高，住院医师也认为Mini-CEX评估提升了自身的临床综合能力，满意度明显提升。另外，考核教师也提出部分考核中患者的病情过于复杂，提示在今后Mini-CEX的应用中应注意患者选择的问题。

综上所述，Mini-CEX是作为临床医学教育新的评估模式，简单易行，考核内容全面，重视人文修养，并兼具评量与教学的作用，在科学评估同时也促进了临床综合能力的培养，有助于提高医疗质量，值得在住院医师规范化培训中推广应用。

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（收稿日期：2016-07-02 本文编辑：程 铭）