内窥镜下经直径22 mm Quadrant通道行微创椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病效果观察

王博，杨群，王文孝，张锐，张德强，张哲美，吴涛

(1大连医科大学附属第一医院，辽宁大连116011；2葫芦岛市中心医院)

内窥镜下经直径22 mm Quadrant通道行微创椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病效果观察

王博1，杨群1，王文孝2，张锐1，张德强1，张哲美2，吴涛1

(1大连医科大学附属第一医院，辽宁大连116011；2葫芦岛市中心医院)

目的 探讨内窥镜下经直径22 mm Quadrant通道行微创椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病的效果。方法 选取腰椎退行性疾病患者52例，根据病情及患者意愿分为改良组22例和对照组30例，改良组在内窥镜下经直径22 mm Quadrant通道行椎体间融合术，对照组行微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)。两组分别于术前、术后1周、术后6个月、术后12个月时进行疼痛视觉模拟(VAS)评分和 Oswestry功能障碍指数(ODI)评分；统计两组术后1个月内并发症发生情况；术后1、6个月时评定临床疗效。结果 改良组术后1个月内出现并发症2例(9.0%)，对照组出现并发症3例(10%)，两组比较P>0.05。两组术前及术后12个月时VAS评分和ODI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后1周和术后6个月时改良组VAS评分和ODI评分均低于对照组(P均<0.05)。改良组及对照组术后1、6个月优良率均≥90.0%，两组比较P均>0.05。结论 内窥镜下经直径22 mm Quadrant通道行微创椎体间融合术对减轻腰椎退行性疾病患者疼痛及改善其腰椎功能障碍效果好于传统微创MIS-TLIF，且未增加并发症。

腰椎退行性疾病；经椎间孔入路腰椎椎间融合术；Quadrant通道

腰椎退行性疾病临床常见，手术减压并腰椎融合术是其常用治疗方法[1,2]，但手术创伤较大。随着微创技术的发展，微创腰椎椎间融合术逐渐应用于治疗腰椎退变性疾病[3]，创伤小、恢复快是其主要优点，但不宜应用于病变节段较多、病情严重的患者。2013年6月～2014年10月，我们于内窥镜下经直径22 mm Quadrant通道行微创椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期大连医科大学附属第一医院收治的腰椎退行性疾病患者52例，男27例、女25例，年龄36～76岁、平均55.6岁；其中腰椎间盘突出症伴腰椎不稳22例，腰椎管狭窄症13例，Ⅰ度腰椎滑脱症10例，腰椎间盘突出症术后复发7例；病变节段为L3/49例、L4/532例、L5/S111例；均伴有典型腰腿痛和神经定位体征；以MRI结合椎间盘造影及X线片综合分级，其中A级15例、B级24例、C级13例。纳入标准：①腰椎退行性疾病诊断明确[4]，需行减压融合者；②单节段腰椎退变性疾病，Ⅰ度腰椎滑脱或腰椎不稳者；③既往无腰椎开放性手术史；④临床资料和随访资料完整；⑤具有腰腿痛及下肢麻木等症状，影响工作和生活，经3个月以上保守治疗无明显疗效。排除标准：①腰椎滑脱大于Ⅱ度；②腰椎退变性侧弯>10°，腰椎结构存在严重异常；③严重骨质疏松；④重要脏器功能障碍或严重内科疾病，不能耐受手术；⑤精神或神经性疾病。根据病情及患者意愿分为改良组22例和对照组30例，两组性别、年龄、病变节段及类型等均具有可比性。

1.2 手术方法 改良组于内窥镜下经直径22 mm Quadrant通道行椎体间融合术：患者全麻后俯卧，腹部悬空。C型臂X线透视下定位病变椎间隙及上下椎弓根根部，克氏针标记，于主要症状侧沿上下椎弓根连线做纵行2～3 cm切口，探及椎板间隙，逐级扩张套管，放入直径22 mm Quadrant通道(本课题组自制)到达脊柱间隙，暴露椎板、关节突关节及椎板间隙。经Quadrant通道扩张术野直径至8～9 cm，扩大神经根管，显露神经根及椎间盘，摘除髓核组织，用逐级绞刀彻底清除椎间盘组织，并刮除终板软骨。经工作套管植松质骨粒于椎间隙，并打压至椎间隙前缘，斜向内侧置入1枚含自体碎骨的Cage(亦可用同种异体骨代替)。使用Sextant经皮微创脊柱内固定系统行椎弓根螺钉植入术。X线透视确认螺钉位置良好。确保无活动性出血，放置引流管，逐层严密缝合筋膜及皮肤。对照组行微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)及椎弓根螺钉内固定术治疗，具体手术方法参照文献[5,6]。上述手术由同一组医师完成，术前准备、用药均无明显差别，术后均常规应用抗生素、激素、脱水剂、神经营养药物等治疗，均常规进行功能锻炼。

1.3 相关指标观察 两组分别于术前、术后l周、术后6个月、术后12个月(末次随访)时进行疼痛视觉模拟(VAS)评分和 Oswestry功能障碍指数(ODI)评分；统计两组术后1个月内并发症发生情况；术后1、6个月时采用Macnab标准[5,6]评定临床疗效。

2 结果

两组均获12个月随访，腰腿痛症状均明显缓解或消失，18例(改良组7例、对照组11例)术后仍有患肢麻木感，未经特殊治疗于术后1～3个月明显好转或消失。改良组术后1个月内发生并发症2例(9.0%)，其中脑脊液漏1例，经保守治疗痊愈；手术切口皮缘局限性坏死1例，经清创换药伤口愈合。对照组出现并发症3例(10%)，术中硬膜囊撕裂2例，经保守治疗痊愈；术后伤口浅表感染1例，经换药伤口愈合；两组均未出现神经损伤症状。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前及术后12个月时VAS评分和ODI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，术后1周和术后6个月时改良组VAS评分和ODI评分均低于对照组(P均<0.05)，见表1。改良组术后1、6个月优良率分别为90.9%、95.5%，对照组分别为90.0%、93.3%，两组比较P均>0.05，见表2。

表1 两组各时间点VAS评分、ODI评分比较(分，

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05。

3 讨论

腰椎退行性疾病是临床常见病、多发病，主要包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症、腰椎失稳症、腰椎滑脱等；保守治疗无效时需手术治疗。目前治疗腰椎退行性疾病的手术方法主要有椎管减压、 髓核摘除、植骨融合与内固定等，主要治疗目的是解除产生症状的因素并维持脊柱稳定，恢复和保持椎间关节正常的相对关系、载荷能力与生理性运动功能。

表2 两组术后1、6个月临床疗效(例)

传统开放经椎间孔腰椎椎体间融合术(TLIF)是由Hams等于上世纪80年代在后路腰椎椎体间融合术(PLIF)基础上发展起来的脊柱融合技术，由于剥离肌肉广泛及长时间牵拉，手术创伤大、术中出血多、术后恢复慢，且部分患者术后仍有持续性腰背痛症状。随着脊柱微创技术的发展，微创TLIF逐渐应用于临床，且效果较好[3,7～9]。2003年Foley等[10]首先报道了MIS-TLIF，其利用管状牵开器，经肌间隙通过切除一侧椎间小关节和暴露椎间隙的后外侧来完成手术操作，减少了腰椎后路常规手术对椎旁肌的牵拉和剥离，创伤更小。但内镜下完成手术需要特殊设备和工具，价格昂贵，手术费用高，不利于普及推广；手术视野较小，技术要求高[11,12]；硬膜囊及神经根损伤等早期并发症发生率高[13]；患者及医务人员的射线暴露时间长[14]。本研究对已有的MIS-TLIF技术进行改良，采用内窥镜下经自制的直径22 mm Quadrant通道行椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病。直径22 mm Quadrant通道可扩张工作通道，术者直视下操作，可避免内窥镜下操作及手眼分离训练，能降低MIS-TLIF学习曲线；采用C型臂X光机透视辅助，用克氏针标记上下腰椎椎弓根体表投影，较易达到准确术前定位；在切口长度略大于工作通道撑开器直径基础上潜行切开腰背筋膜，便于术中适度上下移动工作通道和调整工作通道角度，减少对脊柱正常结构的破坏；使用Sextant经皮微创脊柱内固定系统，更易于置入椎弓根钉，经Quadrant通道单侧MIS-TLIF手术时对侧不需要广泛切开暴露及剥离肌肉，可较完整保留后路的稳定结构。本研究改良组术后1周和术后6个月时VAS评分、ODI评分均低于开放组，说明该术式对减轻腰椎退行性疾病患者疼痛及改善其腰椎功能障碍效果更好；两组术后1个月内并发症发生率及术后1、6个月时临床疗效比较均无明显差异，提示改良术式未增加不良反应，且疗效稳定。

综上所述，内窥镜下经直径22 mm Quadrant通道行微创椎体间融合术对减轻腰椎退行性疾病患者疼痛及改善其腰椎功能障碍效果好于传统MIS-TLIF，且未增加并发症。

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辽宁省科学事业公益研究基金资助项目(2013B036)。

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B

1002-266X(2016)44-0083-03

2016-04-09)