不同类型老年小脑梗死患者椎-基底动脉狭窄及其程度观察

周志可，赵传胜

(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

不同类型老年小脑梗死患者椎-基底动脉狭窄及其程度观察

周志可，赵传胜

(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

目的 观察不同类型老年小脑梗死患者的椎-基底动脉狭窄情况及其狭窄程度。方法 老年小脑梗死患者38例。在患者的MRI图像上确定小脑动脉供血责任区并将小脑梗死分为小脑后下动脉(PICA)梗死、小脑前下动脉(AICA)梗死、小脑上动脉(SCA)梗死三种类型。对38例患者实施头颈部CT血管造影(CTA)，观察其椎动脉、基底动脉是否有狭窄；根据北美症状性动脉内膜切除术研究协助组制定的椎-基底动脉狭窄标准判断椎-基底动脉狭窄程度。结果 38例老年小脑梗死患者中，PICA梗死23例、AICA梗死5例、SCA梗死10例；发现椎动脉狭窄22例、基底动脉狭窄5例、椎-基底动脉共同狭窄11例。椎动脉狭窄、基底动脉狭窄、椎-基底动脉共同狭窄的患者中，轻中度狭窄者分别为4、2、2例，重度闭塞者分别为18、3、9例；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，有椎动脉狭窄者分别为18、1、3例，PICA梗死与AICA梗死、SCA梗死者相比，P均<0.05；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，发生基底动脉狭窄者分别为2、1、2例，发生椎-基底动脉共同狭窄者分别为3、3、5例。PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，椎-基底动脉轻中度狭窄的病变血管分别为5、3、5条，重度闭塞的病变血管分别为39、5、10条，PICA梗死与AICA梗死、SCA梗死相比，P均<0.05。结论 老年小脑梗死的常见类型是PICA梗死；老年小脑梗死患者常见椎动脉狭窄，狭窄程度以重度闭塞为主；PICA梗死患者常见椎动脉狭窄，狭窄程度以重度闭塞为主；AICA梗死、SCA梗死患者常见椎-基底动脉共同狭窄。

脑梗死；小脑梗死；椎动脉狭窄；基底动脉狭窄

小脑梗死在临床上相对少见，占缺血性脑卒中的5%～15%[1,2]，其在发病早期缺乏特异的症状和体征，患者往往仅表现为眩晕或步态不稳[3]，易被漏诊或误诊，梗死面积较大时患者病情可能进展迅速。随着MRI、头颈部CT血管造影(CTA)等技术的广泛应用，小脑梗死的诊断准确性有了明显提高，同时也使小脑梗死的诊断更加及时。这些临床辅助检查手段的应用，使研究者们对小脑梗死的发病因素有了更深的认识。目前认为小脑梗死的发病可能与原位血栓形成、栓子脱落及远端低灌注等有关[2,4]。但关于小脑梗死与椎-基底动脉狭窄关系的研究报道较少。为此，我们对38例不同类型老年小脑梗死患者的椎-基底动脉狭窄情况及其狭窄程度进行了观察。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年7月～2015年6月中国医科大学附属第一医院收治的老年小脑梗死患者38例，男29例，女9例；年龄64～82岁。其中有高血压病史者24例，有糖尿病史者15例，血脂异常者13例，有吸烟史者19例，既往曾发生脑梗死者6例。小脑梗死的诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，经头MRI检查证实为急性小脑梗死，排除心源性栓塞、瘤卒中、血液成分异常、感染、自身免疫性疾病等引起的脑梗死。

1.2 小脑梗死分型方法 小脑供血动脉分别为小脑后下动脉(PICA)、小脑前下动脉(AICA)和小脑上动脉(SCA)。采用Vuillier等[5]方法，在患者的MRI图像上确定其小脑动脉供血责任区。根据上述三条动脉的供血分布将小脑梗死分为PICA梗死、AICA梗死和SCA梗死。其中MRI常规图像显示小脑梗死灶的形状、大小及位置，弥散加权成像(DWI)图像显示弥散受限高信号、表观扩散系数(ADC)显示低信号(提示为近期梗死灶)。

1.3 椎-基底动脉狭窄情况观察 对38例患者实施头颈部CTA检查，对主动脉弓、两侧椎动脉、基底动脉、Willis环及其分支等血管进行扫描，对扫描图像进行三维重建处理，观察患者的椎-基底动脉狭窄情况。

1.4 椎-基底动脉狭窄程度判断 参照北美症状性动脉内膜切除术研究协助组制定的椎-基底动脉狭窄标准[6]判断椎-基底动脉的狭窄程度。根据狭窄程度分为轻度狭窄(血管管腔狭窄率<50%)、中度狭窄(血管管腔狭窄率50%～70%)、重度闭塞(血管管腔狭窄率>70%)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20统计软件。计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

38例老年小脑梗死患者中，PICA梗死23例、AICA梗死5例、SCA梗死10例；发现椎动脉狭窄22例、基底动脉狭窄5例、椎-基底动脉共同狭窄11例。椎动脉狭窄、基底动脉狭窄、椎-基底动脉共同狭窄的患者中，轻中度狭窄者分别为4、2、2例，重度闭塞者分别为18、3、9例；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，有椎动脉狭窄者分别为18、1、3例，PICA梗死与AICA梗死、SCA梗死者相比，P均<0.05；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，发生基底动脉狭窄者分别为2、1、2例；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，发生椎-基底动脉共同狭窄者分别为3、3、5例。PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，椎-基底动脉轻-中度狭窄的病变血管分别为5、3、5条，重度闭塞的病变血管分别为39、5、10条，PICA梗死与AICA梗死、SCA梗死相比，P均<0.05。

3 讨论

小脑梗死好发于中老年患者，男性明显多于女性[7]，常见危险因素包括年龄、性别、高血压、血脂异常、糖尿病、心脏病、既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作史等。MRI、CTA等临床辅助检查手段的广泛应用，大大提高了小脑梗死诊断的准确性。小脑的供血动脉主要发自椎-基底动脉，其中椎动脉发出PICA，供血小脑半球下面、后内侧部和下蚓部；基底动脉近段发出AICA，供血小脑单叶、上叶、下半月小叶的前面和绒球；基底动脉远段发出SCA，供血小脑半球上部和上蚓部。当椎-基底动脉及其分支出现狭窄或闭塞时，可导致相应供血区的缺血梗死。本组MRI结果显示小脑梗死主要以PICA梗死为主，提示PICA梗死是小脑梗死的常见类型，与国外报道一致[8]。CTA显示PICA梗死的病变血管主要分布于椎动脉，狭窄程度以重度闭塞为主。Kim等[9]报道PICA原位血栓所致的狭窄或栓子脱落引起的远端栓塞很少发生小脑梗死，这可能是由于PICA与AICA、SCA的分支有丰富的血管网，三者构成有效的次级侧支循环。国内报道[10]，PICA梗死与椎动脉Ⅵ段狭窄程度以及对侧血管的代偿有关，椎动脉重度狭窄或闭塞时，PICA作为分支动脉最先受累，出现局部血流速度减慢甚至中断，Willis环及次级侧支循环代偿有限，PICA供血区灌注不足，随着代谢储备的耗尽，缺血半暗带不可逆转,最终导致PICA梗死。椎动脉重度狭窄或闭塞所致的低灌注可能是导致PICA梗死的主要原因[11]。

本组SCA梗死10例、AICA梗死5例，病变血管主要以椎-基底动脉共同狭窄为主，但差异无统计学意义。这提示AICA梗死和SCA梗死可能与椎-基底动脉共同狭窄有一定的相关性。推测原因可能与神经解剖有关：AICA、SCA分别发自基底动脉起始部和末端，当一侧椎动脉狭窄时，基底动脉可通过对侧椎动脉代偿保持AICA和SCA的血流供应，不易出现相应供血区的梗死[6]；基底动脉起始部狭窄时可引起AICA和SCA灌注不足，导致AICA梗死和SCA梗死[12]；基底动脉中部及以上(发出AICA之后)狭窄时，只引起SCA低灌注或栓子脱落导致SCA梗死[13]。也就是说，狭窄位置在基底动脉起始部或中部时均可累及SCA而出现SCA梗死，而只有在基底动脉起始部狭窄时才会累及AICA，因此AICA梗死的发病率明显低于其他类型的小脑梗死[14]。本组AICA梗死占小脑梗死的13.2%，与国外报道[15]的6%～25%相符。由于本研究针对SCA梗死和SCA梗死的观察例数有限，结果存在一定的局限性，有待更大样本的相关研究证实。

总之，不同类型的小脑梗死与颅内外血管病变的分布及狭窄程度具有一定的相关性，其中PICA梗死是小脑梗死的常见类型，椎动脉重度狭窄或闭塞所致的低灌注可能是PICA梗死的主要因素；AICA梗死的发病率低于其他类型的小脑梗死，椎-基底动脉共同狭窄可能与AICA梗死和SCA梗死关系密切。头颈部CTA可以清晰显示颅内外动脉的结构、发育情况、狭窄程度及位置分布[16]，与DSA相比，CTA具有安全无创、操作简便、价格低廉等优点，而且敏感性与特异性与DSA相当，并优于磁共振血管造影[17]，更容易被患者及医师所接受，临床普及率高。针对急性小脑梗死患者，首先经头MRI、DWI检查明确梗死灶的面积和部位，初步判断病情严重程度及导致梗死的责任血管，病情允许则行CTA检查评估血管病变情况及侧支循环代偿能力，这对小脑梗死的个体化治疗、改善预后及预防复发具有一定的指导作用，必要时实施血管内治疗或外科干预[18,19]。

[1] Chen WL, Chem CH, Wu YL, et al. Vertebral artery dissection and cerebellar infarction following chiropractic manipulation[J]．Emerg Med J, 2006,23(1):1.

[2] Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. Diagnosis and inicial management of cerebellar infarction[J]. Lancet Neurol, 2008,7(10):951-964.

[3] Sohn SL, Lee H, Lee SR, et al. Cerebellar infarction in the territory of the medial branch of the superior cerebellar artery[J]. Neurology, 2006,66(1):115-117.

[4] Terao S, Miura N, Osano Y, et al. Multiple cerebellar infarcts: clinical and pathophysiologic features[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2005,14(5):193-198.

[5] Vuillier F, Decavel P, Medeiros de Bustos E, et al. Cerebellar infarction[J]. Revue Neurologique, 2011,167(5):418-430.

[6] North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaboratots. Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade stenosis[J]. N End J Med, 1991,325(7):445-453.

[7] Kapral MK, Fang J, Hill MD, et al. Sex differences in stroke care and outcomes: results from the Registry of the Canadian Stroke Network[J]. Stroke, 2005,36(4):809-814.

[8] Lee JH, Han SJ, Yun YH, et al. Posterior circulation ischemic stroke in Korean population[J]. Eur J Neurol, 2006 ，13(7):742-748.

[9] Kim JS, Lee JH, Choi CG, et al. Patterns of lateral medullary infarction: vascular lesion-magnetic resonance imaging correlation of 34 cases[J]. Stroke, 1998,29(3):645-652.

[10] 李卫东, 黄光, 赵涵. 小脑梗死与后循环血管病变的关系[J]. 中国脑血管病杂志, 2008,5(8):351-354.

[11] Hong Jm, Bang OY, Chung CS, et al. Frequency and clinical significance of acute bilateral cerebellar infarcts[J]. Cerebrovasc Dis, 2008,26(5):541-548.

[12] Kumral E, Kisabay A, Atac C. Lesion patterns and etiology of ischemia in the anterior inferior cerebellar artery territory involvement: a clinical diffusion weighted-MRI study[J]. Eur J Neurol, 2006,13(4):395-401.

[13] Kumral E, Kisabay A, Atac C. Lesion patterns and etiology of ischemia in superior cerebellar artery territory infarcts[J]. Cerebrovasc Dis, 2005,19(5):283-290.

[14] Tohgi H, Takahashi S, Chiba K, et al. Cerebellar infarction. Clinical and neuroimaging analysis in 293 patients[J]. Stroke, 1993,24(11): 1679-1701.

[15] Barth A, Bogousslavsky J, Regli F. The clinical and topographic spectrum of cerebellar infarcts： a clinical magnetic resonance imaging correlation study[J]. Ann Neurol, 1993,33(5):451-456.

[17] Nonent M, Ben Salem D, Serfaty JM, et al. Overestimation of moderate carotid stenosis assessed by both Doppler US and contrast enhanced 3D-MR angiography in the CARMEDAS study[J]. J Neuroradiol, 2011,38(3):148-155.

[18] Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013,44(3):257-264.

[19] 裴土文，李真保，方兴根，等.小脑后下动脉瘤急诊血管内治疗分析[J].中国临床神经外科杂志，2014,19(3):153-156.

赵传胜(E-mail: zhaochsh@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.018

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1002-266X(2016)43-0057-03

2016-03-03)