2013年—2015年住院肺结核患者下呼吸道革兰阴性菌分布及耐药性分析

冯冉冉，张丽霞，刘 刚，杜岩青，冯 爽，吴 敏

2013年—2015年住院肺结核患者下呼吸道革兰阴性菌分布及耐药性分析

冯冉冉，张丽霞，刘 刚，杜岩青，冯 爽，吴 敏

目的 探讨结核合并下呼吸道感染住院患者痰培养的革兰阴性菌构成特点和耐药情况变迁，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。方法 对2013年—2015年住院结核患者送检的合格痰标本进行常规细菌分离培养，培养阳性结果用VITEK-2 Compact全自动微生物分析仪进行细菌鉴定及药敏试验。结果 共分离出革兰阴性菌1229株，革兰阴性菌前5位依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌，其中前两者对大多数抗菌药物的耐药率均在50%以下，对革兰阴性菌敏感率高的抗生素是头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷类、亚胺培南等。结论 革兰阴性菌感染率以及耐药率的逐渐增高应当引起足够的警惕，加强临床病原菌及其耐药性的监测，对于临床合理使用抗菌药物，有效治疗结核患者下呼吸道感染以及减缓耐药菌株的产生具有重要意义。

结核患者；下呼吸道；病原菌；分布；耐药性

肺结核患者合并下呼吸道感染是最常见并发症之一。若在正规的抗结核治疗下，患者的发热、咳嗽、咳痰症状仍然不能得到有效的控制，就需要警惕是否合并下呼吸道感染，明确病原菌，及时选用有效的抗生素就显得尤为重要［1］。近年来，国内外的许多研究均显示下呼吸道感染，致病菌以革兰阴性菌较常见，随着抗菌药物、激素、免疫抑制剂等的广泛使用，细菌的感染率和耐药率逐年上升。而结核患者病程长，免疫力低下，服用抗菌药物的时间也相对较长，因此很容易出现菌群失调，提高了条件致病菌的感染率。为了解肺结核患者合并下呼吸道感染的病原菌分布及其对抗菌药物的敏感性，笔者回顾性分析了近3年医院肺结核患者痰液标本病原菌构成及药物敏感性，为临床经验性的抗生素选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集笔者所在医院2013年—2015年住院结核患者送检的合格痰标本进行常规细菌分离培养，分离出的1229株病原菌资料，排除同一患者的重复菌株。严格按照卫生部《全国临床检验操作规程（第3版）》进行标本接种和病原菌分离。

1.2 细菌鉴定及药敏试验 分离出的待测病原菌首先采用法国生物梅里埃公司的 VITEK－2 Compact全自动微生物分析仪鉴定菌种，并采用相对应的药物敏感试验卡测定抗菌药物对测菌株的MIC值，判断结果依据临床实验室标准化协会（CLSI）标准进行修正和分析。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、大肠埃希菌ATCC35218、铜绿假单胞菌ATCC27853及阴沟肠杆菌ATCC700323。

1.4 统计学方法 采用WHONET 5.6软件进行病原菌的构成和耐药率分析；应用SPSS 17.0软件进行数据处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布及构成比 见表1。

表1 2013年—2015年住院结核患者下呼吸道主要革兰阴性病原菌分布及构成比

2.2 主要革兰阴性病原菌的耐药率变迁 见表2、3。

表2 2013年—2015年住院结核患者下呼吸道主要肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率（%）

表3 2013年—2015年住院结核患者下呼吸道主要非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

下呼吸道感染是肺结核患者、特别是重症肺结核患者常见的并发症，也是导致肺结核患者死亡的主要原因之一［2］。所以如何合理使用抗生素进行早期且准确的治疗是非常关键和重要的。有研究表明，肺结核患者合并下呼吸道感染以革兰阴性菌为主［1］。该研究中，革兰阴性菌居于前5位的依次是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌。并且在近几年，它们的检出率稳定中有所升高。

近年来，非发酵菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌已成为医院感染的主要病原菌，特别是院内获得性呼吸道感染［3］。铜绿假单胞菌以15.54%的检出率排名第二，而鲍曼不动杆菌在2014年和2015年的检出率明显高于前三年。药敏结果显示，铜绿假单胞菌耐药性严重，呈现高耐药、多药耐药的特性。铜绿假单胞菌的高耐药性多与其复杂多样的耐药机制有关：外膜通透性降低、外膜孔蛋白OprD2缺失、AmpC酶的产生、主动外排泵系统的高表达、青霉素结合蛋白改变和生物膜的形成。本组研究铜绿假单胞菌仅对氨基糖苷类、头孢吡肟、头孢他啶、丁胺卡那霉素、头孢哌酮／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦保持较低的耐药性，对其他抗菌药物耐药率均＞40%。由于其自然的固有耐药性，所以选择抗生素时尽量在体外药敏实验的基础上联合选择敏感抗生素［4］。2013年—2015年鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率呈增长趋势，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率逐年增加，2013年—2015年分别为6.5%、8.7%、11.6%，这与文献报道的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类和头孢哌酮/舒巴坦耐药率增长是一致的［5］，鲍曼不动杆菌除在北欧敏感率较高外，在多数国家和地区，也同样呈现出多重耐药的特性，特别是在东欧和拉美地区，其对碳青霉烯类的敏感率，在40%以下［6］。因而鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率的增长，应引起注意。

肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和阴沟肠杆菌的耐药率相对高一些，肺炎克雷伯菌对多数抗菌药物的耐药率较大肠埃希菌低。本组研究中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs率分别为71.8%（97/135）和22.5%（89/395），产ESBLs酶是肠杆菌科细菌最常见耐药机制，大量广谱头孢类抗菌药物的使用是其主要原因［7］。ESBLs酶通常能水解大多数头孢类抗菌药物且耐药基因能在细菌间传播［8］。值得注意的是在该研究中部分肠杆菌科细菌出现了耐碳青霉烯类抗菌药的菌株，这应引起足够重视，并应切实加强医院内感染控制措施，以防这些耐药菌在医院内暴发流行。 参考文献

［1］白大鹏，张丽霞.住院肺结核患者下呼吸道感染病原菌分布及药物敏感性分析［J］.临床荟萃，2011，26（13）：1138－1141.

［2］潘亚萍，李召东，魏 慧.肺结核继发下呼吸道感染的病原菌及耐药趋势分析［J］.中国微生态学杂志，2011，23（1）：72－73.

［3］Klugman KP.Clinical impact of antibiotic resistance in respiratory tract infections［J］.Int J Antimicrobial Agents，2007，29（11）：S6－10.

［4］夏晓影，贾 蓓，王 群.常见革兰阴性杆菌3年耐药性监测［J］.中国抗生素杂志，2012，31（10）：783－788.

［5］李 耘，吕 媛.Mohnarin 2009年度报告：非发酵革兰阴性杆菌耐药监测［J］.中国临床药理学杂志，2011，30（3）：349－350.

［6］Rossi F，Garcia P，Ronzon B，et al.Rates of antimicrobial resistance in Latin America（2004—2007）and in vitro activity of the glycylcycline tigecycline and of other antibiotics［J］.Br J Infect Dis，2008，12（4）：405－415.

［7］Ning Bt，Zhang Cm，Liu T，et al.Pathogenic analysis of sputum from ventilator－associated pneumonia in a pediatric intensive care unit［J］.Experimental and Therapeutic Medicine，2013，5（3）：367－371.

［8］王春新，赵 琪，周丽珍，等.中国部分地区铜绿假单胞菌氨基糖苷类修饰酶基因型研究［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（5）：601－603.

［2016－06－12收稿，2016－07－10修回］ ［本文编辑：吴 蓉］

Distribution of pathogenic G-bacteria causing lower respiratory tract infections in the hospitalized tuberculosis patients and their drug resistance analysis from 2013 to 2015yr.

FENG Ran-ran，ZHANG Li- xia，LIU Gang，et al.
Tianjin Haihe Hospital，Medical Laboratory Dept.，TCM Key Research Laboratory of State Administration of Traditional Chinese Medicine for Infectious Disease Prevention，Tianjin，300350，China

ObjectiveTo investigate the distribution characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria causing lower respiratory tract infections in the hospitalized tuberculosis patients and provide scientific evidence for clinically reasonable use of antibiotics.MethodSputum specimens from the hospitalized tuberculosis patients in author's hospital from 2013 to 2015 were collected for routine bacterial isolation and culture.The VITEK-2 Compact automated microbial analyzer was used for identifying the isolated strains and for susceptibility testing.ResultsA total of 1229 Gram bacill bacterial strains were isolated，and the top five were Klebsiella pneumoniae，Pseudomonas aeruginosa，Escherichia coli，enterobacter cloacae and Acinetobacter baumannii.The drug resistance rate of the first two to the majority antibiotics were below 50%.The drug sensitive rate of these strains to cefepime，Piperacillin Sodium/Tazobactam Sodium，imipenem and meropenem.ConclusionThe infection rates which guadually increased in Gram-bacilli should be taken seriously enough.The monitoring of clinical pathogens and their resistance should be strengthened.It is of great significance to use antibiotics rationally，control the infection of lower respiratory tract in the tuberculosis patients effectively and to reduce the occurrence of resistant bacteria or retard their development.

Tuberculosis patients；Lower respiratory tract；Pathogenic bacteria；Distribution；Drug resistance

R446.5

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.009

300350天津，天津市海河医院检验科，国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室（冯冉冉，张丽霞，刘刚，杜岩青，冯爽，吴敏）