临床药师对临床不合理用药事先干预模式的探索

方维军，张艳丽，袁曼

(上海市松江区中心医院药剂科，上海 201600)



临床药师对临床不合理用药事先干预模式的探索

方维军，张艳丽，袁曼

(上海市松江区中心医院药剂科，上海 201600)

目的 探讨临床药师对临床不合理用药医嘱进行事先干预的方法和成效。方法 临床药师对住院用药医嘱进行审核，对不合理的用药医嘱进行干预。分析全年数据，对不合理用药的干预方式、数量、类型、科室分布、药品种类、医生采纳率、被干预药品的用量变化等进行评价。结果 全年共干预不合理住院用药医嘱共718条，有效采纳率为92.5%；不合理用药的主要类型有：无指征或超适应证用药、重复用药、用法用量及疗程过长等问题；前10位被干预药品的用量下降10%～40%。结论 临床药师对住院不合理用药医嘱的事先干预有显著效果，比事后点评更有实际的效用。此方法可将不合理用药防患于未然，被干预药品的不合理情况及用量明显下降；同时也锻炼和提高了临床药师的用药技能水平。

事先干预；不合理用药；临床药师

我国近年来不合理用药现象十分突出，过度用药、滥用药品现象严重，这不仅浪费了大量的药物资源，也导致了药物不良事件的发生增加，给患者的健康带来极大的隐患和危害的同时也增加了患者的经济负担[1-2]。为此，国家先后出台了医药改革和基本药物制度等诸多政策[3-4]。2013—2015年国家卫生计生委再次强调全面推进深化医药卫生体制改革向纵深发展，其中包括用药管理新机制的探索。同时，松江区卫计委提出了“控药品，调结构”改革思路，把合理用药工作提到了深化医药改革的重点环节上来。在医改新形势下，面临日趋严重的不合理用药，医院需要拿出一些行之有效的新举措，充分发挥临床药师的作用，形成临床药师用药管理新体系[5-6]。本院为一家二级医疗机构，在区域性医疗中起到承上启下的作用，临床药学方面的工作开展已久，临床药师不仅深入一线参与临床用药治疗，并承担了医院用药管理的大量工作。本课题旨在探索临床药师干预临床不合理用药的新模式，通过查看电子病历和用药医嘱，对住院医嘱进行审核和干预，将不合理用药干预在事先，而不只是停留在事后的点评和处罚上。通过对干预方法有效性和流程标准化的研究评价，形成可持续的干预模式，并将这些模式推广至本区域内其他医疗机构，也为区域医疗药品管理的改革提供数据和思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集上海市松江区中心医院2015全年临床药师对不合理住院医嘱的干预案例，采集不合理用药的类型、被干预科室、干预互动方式、反馈情况、药品种类、被干预药品的使用情况等信息。

1.2 医嘱干预流程 见图1。

1.3 效果评价方法 通过对被干预案例的信息采集，归纳分析不合理用药的类型、种类特点、科室分布、医生采纳率、被干预药品前后用量变化等，来评价此模式的可行性和有效性。

1.4 不合理用药判断标准 根据药品说明书、《处方管理办法》(2012版)、《MCDEX中国医师药师临床用药指南》(2014年第2版)、《国家基本药物处方集》(2010版)、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)、各专科疾病诊疗规范、指南、专家共识等，对处方规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价。

图1 医嘱干预流程图

2 结果

2.1 被干预数量及不合理用药类型 2015年临床药师共审核病案3 106份，干预医嘱718条，占23.11%，见表1；其中停用医嘱580条，调整剂量84条，未达成一致54条，所以有效采纳664条，采纳率92.48%。

表1 2015年审核病例汇总情况

被干预的医嘱718条中，主要的不合理类型为无指征或超适应证用药235条，占32.73%，重复用药117条，占16.30%，用法用量疗程问题299条，占41.64%(表2)。对无指征、超适应证、重复用药采用的是药师驳回或医生停用的方式停止用药医嘱，用法用量问题则沟通后由医生修改剂量和疗程。

表2 2015年住院医嘱不合理用药类型

2.2 被干预科室分布 2015年住院不合理医嘱被干预科室前10位的分别为：胸外科25.07%，急诊病区22.84%，普外科13.79%，骨科7.24%，消化外科4.74%，血液肿瘤科3.76%，GICU3.62%，干部科3.62%，神经外科2.79%，神经内科2.23%(表3)。可见，不合理用药主要集中在外科和急诊病区，内科的不合理用药主要发生在血液肿瘤科、危重病科、干部科、神经内科等。

表3 2015年住院医嘱不合理用药被干预科室排名

2.3 被干预药品类别及品名 718条被干预的不合理用药中，按分类统计，居前5位的有抗菌药物151条，占21%；消化系统药物142条，占20%；神经系统药物136条，占19%；中成药125条，占17%，呼吸系统药物86条，占12%；其他还有营养电解质药物、血液系统类药物、其他类药物(表4)。被干预的药物品名种共有116个，排名前10位的为醒脑静注射液 5.85%、 珍宝丸4.74%、注射用胸腺法新4.31%、前列地尔注射液3.06%、注射用头孢呋辛钠3.06%、氟比洛芬酯注射液2.92%、参芪扶正注射液 2.92%、注射用无水头孢唑林(钠)2.65%、康艾注射液 2.23%、 注射用尖吻蝮蛇血凝酶 1.95%(表5)。

表4 2015年住院医嘱不合理用药种类分布

表5 2015年住院医嘱不合理用药被干预前10位品名

2.4 前10位被干预药品的用量变化 临床药师在对住院医嘱的审核干预中，不合理用药涉及的药物品种多达116种，对不合理用药较严重的品种会增加干预的频次，使其不合理使用的现象减少，干预前后的用量也明显下降,用量变化率=[(后6个月平均用量-前6个月平均用量)/前6个月平均用量]×100%。如前10位被干预药品的用量在干预前后下降了约10%～40%之间(表6)。

表6 前10位被干预药品的用量变化

3 讨论

3.1 不合理用药由事后点评转向事先干预 我国临床药学的发展也已经有30多年的历史，临床药师的工作也在各大医院全面展开，临床药师下一线临床，参与查房及参与临床用药的建议，拟确保患者用药安全和提高临床用药质量[7]。由于目前药品市场的因素，医院的不合理用药现象越来越严重，这对临床药师的工作也带来无形的压力和挑战。对于不合理用药的干预，目前大多采取的方法处方医嘱点评、病例用药分析、事后沟通及行政干预等，即便信息程序的事先干预也仅在权限、药品理化配伍等方面的限制[8-9]，对于超适应证、重复用药、联合用药、用法用量等问题，计算机都无法做到识别，所以必须要求临床药师掌握患者病情及各项检查指标，来判别用药的合理性问题，并给予正确的用药方案；采取主动干预策略[10]，将不合理的用药干预在未发生前，才更有实际的效用和价值。

3.2 不合理用药的类型、品种特点及案例 本课题干预的718条不合理用药医嘱中，不合理用药类型主要为无指征或超适应证用药、重复用药、用法用量或疗程问题等。不合理用药主要集中在抗菌药物、消化系统药物、神经系统药物、中成药 、呼吸系统药物、营养电解质药物 、血液系统类药物等。不合理用药的品种主要为辅助用药、中成药、抗菌药物，这些药物在临床使用时往往适应证不明确，不易掌握，有些可用可不用，有些保险型用药，尤其西医医师在使用中成药时无辩证施治的临床思维，存在过度用药和滥用药现象。列举如下：醒脑静无指征用于一般的头痛头晕；珍宝丸无指征用于普通外伤或骨折；间苯三酚超适应证用于非痉挛性疼痛；前列地尔超适应证用于乳腺脓肿；围手术期无指征使用氟比洛芬酯、溴己新、奥美拉唑；一类切口手术无指征使用头孢唑林、头孢呋辛或疗程过长；血凝酶超量使用；康艾注射液+参芪扶正注射液联合重复使用等。

3.3 不合理用药事先干预的成效和价值 临床药师干预住院不合理用药医嘱共718条，有效干预664条，医生采纳率为92.48%，说明医嘱事先审核、干预把关能被临床所接受，尤其一些无指征和超适应证用药的品种，通过临床药师的审核干预，滥用药现象得到了有效控制。表6可见，前10位被干预药品的用量变化，下降了10%～40%左右，取得了显著成效。被干预的科室有外科、急诊科、内科等，以外科和急诊科居多；外科医师因以手术为主，对如何正确用药的技能很薄弱；而急诊科医师过度用药现象较为严重；所以面对实际存在的问题，临床药师的工作会针对性入手，对不合理用药严重的科室或品种进行重点干预。

3.4 临床药师参与合理用药的技能和地位 临床药师深入临床一线工作，不仅仅是跟随查房、写药历、对不合理的用药事后点评分析[5-6]，这种被动的工作形式只能停留在初级阶段；所以临床药师的工作模式必须转变理念，采取主动的形式，参与临床用药方案的制定、会诊、以及对不合理用药的事先审核干预，将不合理用药防患于未然，才能真正确立临床治疗团队中的地位，有为才有位。从被动的工作模式向主动模式转变，需要临床药师付出努力，不仅掌握药理学药动学知识，还要掌握临床知识，熟悉各种诊疗指南、相关检验指标等，同时还需要缜密的临床用药思维，才能在临床用药治疗中有话语权，这也必将要求临床药师需具备药学和临床知识的综合技能，才能胜任主动工作模式，所以临床药师的专科化发展也是势在必行。

[1] 肖爱丽,井春梅,鄢琳,等.我国不合理用药的现状及对策[J].中国药事,2011,25(6):576-578.

[2] 赵薇,任常顺,王帅.临床不合理用药的原因及干预因素[J].中国当代医药,2013,20(2):18-19.

[3] 胡善联.我国基本药物制度改革的进展与挑战[J].中国卫生政策研究，2012,5(7):1-5.

[4] 沈倩,张涛,武丽娜,等.金砖五国药物政策比较及对我国的启示[J].中国卫生政策研究,2014,7(10):11-15.

[5] 魏润新,朱鹏祥,吴健.基于临床用药监管工作平台的不合理用药干预[J].中国药房,2013,24(34):3191-3193.

[6] 李伟.全面提高我院药事管理水平的战略性思考与实践[J].西北国防医学杂志,2013,34(4):387-389.

[7] 杨薇.我国临床药学发展现状和未来发展趋势分析[J].临床合理用药分杂志， 2013,6(11):153-154.

[8] 王越，李欣，刘月芬,等.用药干预对我院门诊抗生素使用的影响[J].中国药事,2013,27(6):658-661.

[9] 李晓霞.六西格玛管理法在临床不合理用药干预中的应用[J].临床合理用药,2014,7(2A):180-181.

[10] 夏堃，刘妹军.我院住院医嘱不合理用药现状的分析及相关对策[J].天津药学，2014,26(3):48-50.

Exante intervention of irrational drug use by clinical pharmacists

FANG Weijun，ZHANG Yanli，YUAN Man

(DepartmentofPharmacy,CentralHospitalofSongjiangDistrict，Shanghai201600,China)

Objective To explore the methods and effects of exante intervention of irrational drug use by clinical pharmacists.Methods Clinical pharmacists audited medication orders and intervene in the irrational drug use.Data in the whole year were analyzed.The intervention methods,quantities，types,distribution of departments,drug types,the adoption rate of the doctors,and dose change of the irrationally used drugs were evaluated.Results In 2015,a total of 718 irrational drug use were intervened by clinical pharmacists,and the effective adoption rate was 92.5%.The main types of irrational use of drugs were no indication or excessive indication of drug use,repeated use,overdosage,excessive course of treatment and so on.The amount of the first ten drugs was decreased by 10%～40%.Conclusions The exante intervention of irrational drug use by clinical pharmacists had a better result than prescription reviews,which could prevent irrational drug use in advance.The amount of irrational drug use was obviously decreased.Meanwhile,the medication skills of clinical pharmacists were improved.

Exante intervene;Irrational use of drugs；Clinical pharmacist

上海市卫生和计划生育委员会政策研究课题(2015HP055)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.049

2016-08-02，

2016-10-10)