中西医结合治疗逆行胰胆管造影术后胰腺炎疗效观察

柳言平，李福广，洪伟，熊裕民

(安康市中心医院普外科，陕西 安康 725000)



中西医结合治疗逆行胰胆管造影术后胰腺炎疗效观察

柳言平，李福广，洪伟，熊裕民

(安康市中心医院普外科，陕西 安康 725000)

目的 观察常规西医治疗基础上加用中药合并针刺治疗逆行胰胆管造影术(ERCP)后胰腺炎的临床疗效。方法 收集行ERCP手术且术后出现胰腺炎的患者120例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例，对照组采用常规西医治疗，观察组在西医治疗的基础上，加用中药联合针刺治疗。对比两组患者的症状及体征恢复时间、生化指标恢复时间和局部并发症发生率、转外科手术率、死亡率及临床疗效。结果 相比对照组，治疗组患者的腹痛消失时间、腹胀消失时间、自主排便出现时间及住院时间均下降，差异有统计学意义(t=3.028，2.894，2.743，3.244；P=0.003，0.005，0.007，0.002)，而两组患者消化道出血、胰腺囊肿发生率均差异无统计学意义(P>0.05)，胰腺假性囊肿发生率明显降低(χ2=5.926，P=0.015)。治疗组患者血淀粉酶、C-反应蛋白、白细胞总数、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素恢复正常值的时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(t=3.874，2.459，2.485，3.105，3.300，3.725；P=0.000，0.015，0.014，0.002，0.001，0.000)。结论 中西医结合治疗ERCP术后急性胰腺炎临床疗效显著，且优于单独西医治疗，建议在临床可以推广使用。

西医治疗；中药；内镜逆行胰胆管造影术；胰腺炎

近年来，伴随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，胆总管结石在我国的发病率呈逐年升高的趋势。既往在治疗胆总管结石时多采取外科手术治疗，但该法破坏性大，术后不良反应发生率高，无法满足人们对治疗效果的需求。伴随着内镜技术的发展，在胆管结石治疗领域，内镜治疗手术取得了较大的应用，这些术式包括逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholanigiopancreatography，ERCP)、十二指肠乳头切开术、鼻胰管引流术等，这些新型术式使得胆总管结石的治疗成功率有效提高，有效增加了患者的满意度，缩短了治疗时间。然而随着临床应用的推广，很多内镜相关治疗的不良反应逐渐引起了临床工作者的重视，周祥慧等[1]研究报道ERCP手术可引起一系列不良反应，包括胰腺炎、感染、出血等，其中胰腺炎发生率最高，发生率超过7%。刘大晟等[2]也认为胰腺炎是ERCP术后较常见的并发症之一，严重影响了患者的术后生活，降低了患者的手术满意度。因此，如何有效预防和治疗ERCP术后胰腺炎有着重要的临床意义。

目前临床对于ERCP术后胰腺炎的治疗关注点多集中在西医治疗领域[3]，西医治疗对于部分患者疗效确切，但对于一定比例患者治疗效果有待提高。目前很多研究者将研究中心转移至中医治疗领域，肖亚男等[4]采用针刺结合中药治疗ERCP术后出现的高淀粉酶血症或胰腺炎，指出该治疗方案临床疗效优于单独采用西医治疗，在临床值得推广。杨林等[5]也报道了采用通腑合剂治疗逆行胰胆管造影术后胰腺炎，指出该法的治疗效果令人满意。但截至目前，有关中西医结合治疗ERCP术后胰腺炎的研究还比较少，无法满足临床对于治疗方式多元化的需求。鉴于此，本研究通过对比中西医结合治疗和单用西医治疗ERCP术后急性胰腺炎的临床效果，拟为临床上采取中西医结合治疗ERCP术后胰腺炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究得到了安康市中心医院伦理委员会批准。收集2012年1月至2015年1月期间于安康市中心医院进行ERCP手术且术后确诊胰腺炎的患者120例，采用随机数字表法将患者分为两组，每组60 例，对照组采取常规西医治疗，观察组在常规西医治疗基础上加服中药联合针刺治疗，两组患者在年龄、性别、胰腺炎分型、手术情况、病情等方面具有可比性(P>0.05)，患者病情采用APACHⅡ评分评估，见表1。患者ERCP术后24～48 h均进行对比增强腹部CT扫描，两组患者胰实质坏死及胰周积液等发生率同样具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准 入组患者诊断均参照Cotton PB标准[6]，主要标准：患者ERCP术后血淀粉酶显著提高，24 h血淀粉酶升高至正常范围3倍以上，同时患者合并恶心、呕吐，部分患者合并剧烈腹痛。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：(1)满足PEP诊断标准；(2)患者签署知情同意书，且配合治疗；(3)年龄18～60 周岁。排除标准：(1)ERCP手术前即具有急性或慢性胰腺炎患者；(2)患者发生器质性胃肠病情况；(3)患者合并严重的心血管病或肾脏病；(4)其他不配合治疗患者。

表1 两组患者基础资料对比

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 对照组患者采取常规西医基础治疗：包括禁食、胃肠减压、抑制胰酶和胃酸分泌、维持水即电解质平衡、改善微循环并控制感染，同时进行营养支持、多脏器功能监护，并对突发状况对症处理。

1.4.2 观察组 观察组在采取西医常规治疗基础上，采取针刺结合中药治疗。中药组成：大黄70 g、木香70 g、枳实40 g、赤芍40 g、莱菔子40 g、厚朴40 g、陈皮30 g、甘草20 g，熬制取液。每次50 mL胃管注入，每天2次，胃管注入后夹闭胃管120 min后，采用提取液灌肠，每次200 mL，每天2次，持续30～60 min。患者服药后，出现自主排便排气，每日大便次数>2次后，停药观察。

针刺治疗：选取双侧天枢、足三里和内观穴位，采取提插捻转，并以泄法为主，留针30 min，每天1次。护理时尽量避免选择患者疲惫即精神紧张时，避免对皮肤感染、溃疡、瘢痕处进行针刺，同时避免对出血不止或自发性出血患者进行针刺，针刺过程中严密观察病人状况，一旦出现晕针或不适，即行拔针并安慰病人，以使其放松并安心休息。

1.5 观察指标 分别记录两组患者治疗前后腹胀和腹痛症状缓解时间、患者胃肠功能(以患者是否有自主排气排便以及肠鸣音是否正常为依据)恢复时间、患者术后住院时间；ERCP术前及术后72 h相关实验室指标：血淀粉酶、尿淀粉酶、C反应蛋白、白细胞数、碱性磷酸酶、血钙、谷氨酰胺转肽酶和总胆红素水平的变化；记录两组患者治疗过程中局部并发症：包括消化道出血、胰腺囊肿、胰腺假性囊肿和腹腔脓肿；同时记录患者临床有效率，临床疗效分为4档，痊愈：症状、体征消失，全部实验室指标均恢复正常；好转：症状、体征改善明显，>75%实验室指标恢复正常；有效：症状、体征一定程度改善，实验室指标恢复正常超过50%；无效：症状、体征及实验室指标无明显改变，以及患者出现病情恶化乃至出现死亡。临床总有效率=(痊愈患者数+好转数+有效数)/全部患者数。

2 结果

2.1 症状缓解时间及术后住院时间 察组患者腹胀、腹痛消失时间较对照组患者下降，差异有统计学意义(P<0.05)；自主排便恢复时间、术后住院时间也均有较大程度下降(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者症状缓解时间及住院时间对比

2.2 实验室指标恢复情况 观察组血清淀粉酶、C-反应蛋白、白细胞总数、总胆红素、谷氨酰转肽酶及碱性磷酸酶恢复达正常水平所需时间均较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；而尿淀粉酶和血钙恢复正常水平所需时间与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3 术后局部并发症情况 两组患者术后消化道出血、胰腺囊肿等局部并发症差异无统计学意义(P>0.05)，观察组中2例患者出现胰腺假性囊肿，显著低于对照组中发生例数(10例)，差异有统计学意义(χ2=5.926，P=0.015)，两组患者均无转外科进行手术或者死亡。

2.4 临床疗效 相比对照组，观察组患者的总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，好转率、无效率和有效率均差异无统计学意义(P>0.05)，观察组相比对照组，痊愈率显著提高(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者实验室指标恢复时间对比

表4 两组患者临床疗效对比/例

3 讨论

近年来，随着内镜技术的不断进步，ERCP在胰胆管疾病治疗中的应用日趋成熟。然而尽管这些技术使得患者治疗时间大大缩短，且无需手术治疗，但其术后并发症仍困扰着广大患者，胰腺炎作为ERCP术后最常见的并发症之一，目前其预防和治疗已成为众多研究者研究热点之一[7]。关于胰腺炎的发病机制目前还有争论，胰酶自身消化学说、胰腺微循环学说、共同通道学说等均为部分研究者所推崇[4]。

既往治疗ERCP术后胰腺炎的方式比较局限，西医防治该病时主要通过禁食水、抑酸、抑酶、控制感染及置入胰管支架，但胰腺炎的发生一旦启动，很难中途对其发展进行控制，因此，单纯西医治疗该病对于多数患者疗效有待提高。部分患者ERCP手术后出现腹痛腹胀或肠麻痹后细菌移位时，西医治疗效果更较局限。伴随着中医中药的发展，其在胰腺炎治疗领域取得了一定应用，中药不仅可以有效清除内毒素、抑制细菌移位，而且能够扩张十二指肠乳头、调节肠蠕动[4-5,8]。目前已有一些研究开始探索中药在胰腺炎治疗中的应用。杨林等[5]研究指出通腹合剂治疗ERCP术后胰腺炎能够显著缩短患者恢复时间，同时显著降低炎性因子，具有较好的临床疗效，本研究在通腹合剂基础上，连用针刺治疗，取得了较好的治疗效果。

中医学中，急性胰腺炎辨证多为肝郁气滞、湿热内蕴，属少阳，阳明合病或阳明腑实证。病机多认为中焦湿热壅塞，肝胆失疏而阻滞，热瘀肠腑而不通。因此治疗因多以泻下解毒，化瘀泻实为主要手段，通过荡涤中焦湿热，从而达到治疗效果。本研究中通腹合剂的组成为大黄、枳实、陈皮、赤芍、木香、甘草、厚朴、莱菔子，合剂中莱菔子、陈皮能够消食、化积、除胀，甘草缓急和胃，木香、枳实运气调中，赤芍化瘀活血、厚朴下气除满、消积导滞，大黄泻下攻积。全方共凑通腑泻浊、清热解毒的功效。除中药组成外，本研究联合针刺治疗，选用双侧天枢、足三里和内观穴位，采取提插捻转，足三里和内观穴可以和胃气，通胃腑，天枢穴通大肠腑，多个穴位共同促进上下消化道蠕动，恢复胃肠道功能。本研究中，两组患者治疗前具有可比性，治疗后，观察组患者腹痛消失时间、腹胀消失时间、自主排便出现时间及住院时间均显著下降(P<0.05)，考虑针刺治疗有效促进胃肠道蠕动，协同通腹合剂共同发挥泻实通下的功效。胰腺炎治疗过程中生化指标的改善亦具有一定的临床意义，本研究中，观察组患者血淀粉酶、C-反应蛋白、白细胞总数、碱性磷酸酶、总胆红素、谷氨酰转肽酶恢复正常值的时间均较对照组显著缩短(P<0.05)，考虑是因为通腹合剂能够抑制胰酶活性，减少IL-6等多炎症因子的释放，从而降低局部或全身炎性反应。这在一定程度上说明胰酶在体内存在特定的抗消化系统，一旦被破坏可以导致其对自身细胞造成危害，这提示我们治疗ERCP所致胰腺炎时，胰酶自身消化确实发挥着一定作用，因此适当降低或抑制胰酶活性可以一定程度上减轻损伤。与此同时，针刺结合中药可协同促进胃肠道蠕动，加速肠道内部分菌群排除体外。

综上所述，中西医结合治疗对ERCP术后胰腺炎效果较好，临床上可考虑应用治疗。但考虑到本次实验观察时间较短、病例数有限，故最终结论有待于更大样本的病例回顾和更长时间的随访研究。相信随着进一步研究，中西医结合在治疗ERCP术后胰腺炎中的意义将进一步明确，从而进一步为临床治疗提供依据。

[1] 周祥慧，何继东，朱毓江，等．非甾体类抗炎药直肠给药预防ERCP术后胰腺炎的系统评价[J]．西部医学，2013，25(9)：1360-1365．

[2] 刘大晟，罗羽宏，李震东，等．NSAIDs预防ERCP术后急性胰腺炎的研究进展[J]．肝胆胰外科杂志，2014，26(5)：439-440．

[3] Boeken U,Ansari E,Lichtenberg A.Endovascular stenting as treatment for occult perforated abdominal aorta caused by acute necrotizing pancreatitis as rare complication after heart transplantation[J].Ann Vasc Surg,2014,28(7):1794.

[4] 肖亚男，刘俊丽，林一帆，等．针刺结合中药治疗胆总管结石ERCP取石术后高淀粉酶血症或胰腺炎的临床研究[J]．中华中医药学刊，2014，32(11)：2626-2628．

[5] 杨林，时昭红，李轶西，等．通腑合剂治疗内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的临床研究[J]．中国中西医结合杂志，2014，34(4)：423-425．

[6] Cotton PB,Lehman G,Vennes J,et al.Endoscopic sphincterotomy complications and their management:an attempt at consensus[J].GastrointestEndosc,1991,37(3):383-393.

[7] Elmunzer BJ,Scheiman JM,Lehman GA,et al.A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis[J].N Engl J Med,2012,366(15):1414-1422.

[8] 傅长来，郑影影，唐光华，等．柴芍承气汤在治疗重症胰腺炎合并感染中的作用[J]．中华医院感染学杂志，2013，23(13)：3130-3132．

Traditional Chinese medicine combined with western medicine treatment onpancreatitis in patients with choledocholithiasis after ERCP

LIU Yanping,LI Fuguang,HONG Wei,et al

(DepartmentofGeneralSurgery,AnkangCentralHospital,Ankang,Shaanxi725000,China)

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture and traditional Chinese medicine combined with western medicinetreatment on pancreatitis in patients with choledocholithiasis after ERCP.Methods A hundred and twentypatients with choledochlithiasis after ERCP were randomized into two groups:treatment group and control group,with 60 patients in each group.The control group was given conventional western medicine,while the treatment group was given acupuncture and traditional Chinese medicine and the above normal therapy.Results In the treatmentgroup,the recovery time of abdominal pain,abdominal distension,defecation and hospital stay were significantly lower than those in the control group(t=3.028,2.894,2.743,3.244;P=0.003,0.005,0.007,0.002).There were no significant differences in incidence of the associated digestive tract hemorrhage and pancreatic cyst.Incidence of pancreatic pseudocyst in treatment groupreduced significantly(χ2=5.926，P=0.015).The coincidence times of hemodiastase,CRP,WBC,AKP,glutamyltranspeptidase and the total bilirubin in the treatment groupwere significantly lower than those in the control group(t=3.874，2.459，2.485，3.105，3.300，3.725；P=0.000，0.015，0.014，0.002，0.001，0.000).Conclusions Traditional Chinese medicine and acupuncture combined with western medicine treatment have good clinical preventive effects on choledocholithiasis after ERCP.It's worthy of clinic application.

Western medicine treatment;Traditional Chinese medicine;ERCP;Pancreatitis

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.044

2016-03-01，

2016-08-06)