冠心病及合并糖尿病患者冠脉病变程度和同型半胱氨酸及心率变异性的相关性研究

罗春苗，高潮，冯俊，张静

(合肥市第二人民医院心内科，安徽 合肥 230011)



冠心病及合并糖尿病患者冠脉病变程度和同型半胱氨酸及心率变异性的相关性研究

罗春苗，高潮，冯俊，张静

(合肥市第二人民医院心内科，安徽 合肥 230011)

目的 探讨冠心病及冠心病合并糖尿病患者冠脉病变程度和同型半胱氨酸(Hcy)和心率变异性(HRV)的相关性。方法 连续纳入住院并行冠脉造影的患者共116例，并根据冠脉造影结果及既往史及血糖情况分为冠心病组(CHD组)48例、冠心病合并糖尿病组(CHD+T2DM组) 33例及正常组35例。对入选对象的冠脉造影结果进行Gensini评分，测定血清Hcy水平，进行HRV分析，比较各组间的差异。结果 (1)三组间比较冠心病组和冠心病合并糖尿病组血清Hcy水平明显升高，冠脉病变程度增加，HRV(包括SDNN、SDANN)水平下降(P<0.05)；(2)CHD+T2DM组Hcy水平及Genisi评分在三组中最高；(3)通过对单支、双支、多支分组比较发现随着冠脉病变严重程度的增加Hcy水平升高，HRV下降；(4)Gensini评分和血清Hcy呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 冠心病患者血清Hcy水平和 HRV变化对冠脉病变程度有评估意义。

冠心病;糖尿病;同型半胱氨;心率变异性;Gensini评分

大量国内外新近研究发现冠心病合并糖尿病患者(CHD+T2DM)心脏不良事件发生率及死亡率明显增加。合并有糖尿病的冠心病患者常因内皮功能受损、氧化应激、胰岛素抵抗等原因，加重冠脉病变；造影常有累及主要分支血管、病变复杂、弥漫性病变及多支血管等特点[1-3]。合并有糖尿病的冠心病患者全因死亡及心脏不良事件的发生率明显增加。心率变异(HRV)是指逐次心跳周期差异的变化程度，反映心脏自主神经病变的一种无创性指标[4]。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸脱甲基生成的一种含巯基的氨基酸，其水平变化和冠心病病变的严重程度及并发症的发生率的关系被逐渐重视[5]。但联合探讨两者在冠心病，尤其是冠心病合并糖尿病患者中的水平变化的研究尚不多见。本研究通过对冠脉病变程度和Hcy及HRV变化的关系，探讨两者水平变化在冠心病及冠心病合并糖尿病患者中临床意义。

1 资料与方法

1.1 资料和分组 收集2013年1月至2015年12月合肥市第二人民医院行冠状动脉造影的患者116例，根据病史及冠脉造影结果分为对照组、冠心病组(CHD组)，及冠心病合并糖尿病组(CHD+T2DM组)，其中CHD组48例，其中男27例，女21例； CHD+T2DM组33例，其中男17例，女16例；对照组35例，其中男21例，女14例；所有患者均排除严重肝肾功能不全、重度心功能不全、急性脑血管意外、感染、肿瘤及甲状腺功能异常、高度房室传导阻滞、病窦综合征等。本研究获得本院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血清学检测 所有患者均采集空腹静脉血5 mL，置于含EDTA抗凝管，高速台式离心机2 500 r·min-1离心10～15 min，分离澄清血浆1.5 mL到离心管中，-70℃冷冻保存。血清同型半胱氨酸水平采用自动荧光免疫分析仪进行检测，正常标准为5～15 μmol·L-1，胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、尿酸(UA)生化指标均在入院后第2～3天清晨空腹准备行冠脉造影前留取标本，由我院临床检验中心统一进行检测。

1.2.2 HRV测定 所有患者均在术前行24 h动态心电图检查记录。采用北京美高仪有限公司十二导联动态心电图分析系统连续记录，心电图采集有效时间不少于22 h。应用心率变异性分析软件回放系统和人工对话分析相结合，去除异位搏动干扰。采用时域分析指标:(1)24 h平均正常RR间期的标准差(SDNN 单位ms)；(2)每5 min正常RR间期平均值的标准差(SDANN单位ms)。

1.2.3 Gensini评分和冠状动脉造影 由2～3名专业的心内科介入医生采用Judkins法，经桡动脉或股动脉途径穿刺，多体位造影，并根据Gensini评分方法分别对左主干、回旋支、前降支、右冠狭窄程度进行评分。狭窄<25%评为1分、25%～50%评为2分、50%～75%评为4分、75%～90%评为8分、90%～99%评为16分、99%～100%评为32分；并根据分支血管不同分别乘以不同系数:左主干×5，回旋支近端及前降支近端×2.5，前降支中端×1.5，右冠、钝缘支、后侧分支×1，其余的血管×0.5。上述各支血管累计得分为Genisi积分。按照病变累及主要冠状动脉血管且狭窄程度>50%分为组，其中单支血管为单支组(32例)，两支血管为双支组(23例)，大于两支血管为多支组(26例)。

2 结果

2.1 一般临床资料及Hcy、Gensini评分组间比较 正常组、CHD组、CHD+T2DM组患者年龄、LDL-C、TC、尿酸水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。与正常组及CHD组比较，CHD+T2DM组FBG升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与正常组比较，CHD组和CHD+T2DM组Hcy水平升高，心率变异性降低(SDNN、SDANN)，Gensini评分明显升高，差异有统计学意义(均P<0.05),见表1。

2.2 不同冠脉病变程度组间Hcy、HRV的比较 单支血管和双支血管及多支血管比较，Hcy水平变化明显，随着病变程度加重，血清Hcy水平明显升高，组间差异有统计学意义(P<0.01)；单支血管和双支血管及多支血管比较SDNN水平下降，差异有统计学意义(P<0.01)；但在多支血管和双支血管间比较SDNN、SDANN水平变化不明显(P>0.05),见表2。

2.3 相关性分析 Gensini评分及空腹血糖水平和Hcy水平呈正相关，差异有统计学意义(P<0.05)；和HRV呈负相关，差异无统计学意义(P>0.05)；左室舒张末径和Hcy水平呈正相关，和HRV呈负相关，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表1 对照组和CHD、CHD+T2DM组一般临床资料和Hcy、Gensini评分比较

注：FBG：空腹血糖；LDL：低密度脂蛋白；TC：总胆固醇。与正常组及CHD组比较，aP<0.01;CHD组与正常组比较，bP<0.01；CHD+T2DM组与正常组比较，cP<0.01；与正常组及CHD组分别比较，bcP<0.01。

表2 不同冠脉病变程度组间Hcy、HRV的比较

注：与双支和单支血管比较，aP<0.01；与多支和单支血管比较，bP<0.01；与多支和双支血管比较，cP<0.01。

表3 相关性分析

3 讨论

糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病，随着生活方式的改变，近年来冠心病合并糖尿病的患者发病率逐年增加。在美国胆固醇教育第4次指南(NCEPATPⅢ)成人治疗组当中,特别强调了糖尿病作为冠心病的风险分层,认为糖尿病是冠心病的等位症。同型半胱氨酸与血管内皮细胞损伤、血小板功能异常，动脉硬化、慢性炎性反应等有关，除了在脑卒中的临床研究外，近来在心血管疾病中的研究较多[6-8]。本研究显示在冠心病患者血清同型半胱氨酸水平明显升高，而对于合并有糖尿病的冠心病患者Hcy升高尤其明显(P<0.001)，相关性分析Hcy水平和Gensini评分呈正相关。Whincup等[9]对386例有心梗病史年龄在40～59岁的中年男性和458例对照组中的前瞻性研究,在随访的12.8年中回顾性分析血清同型半胱氨酸水平，发现血清Hcy是其心脏不良事件的独立危险因素(14.2 μmol·L-1vs13.5 μmol·L-1)。Huang等[10]对纳入了近4 011例糖尿病和对照组4 303例的Meta分析显示高同型半胱氨酸是增加糖尿病风险和并发症的独立危险因素，尤其是MTHFR基因C677T位点突变可能是高同型半胱氨酸的重要遗传因素。

HRV是指观测一定时间内连续RR间期变化的变异数，具有可重复性、简单、无创等特点，是定量反映心脏自主神经活动及调节的指标[11-12]，是神经体液因素对窦房结的改变规律，在时域分析指标中，SDNN、SDANN反映交感神经和副交感神经张力的变化，其值降低提示交感神经张力增高。Li等[13]对纳入了514例冠心病患者，其中203例行冠脉介入治疗的研究发现，HRV水平降低，是冠心病患者尤其是高危冠心病的危险程度的独立预测因子。本研究显示冠心病患者冠脉病变程度越重，其HRV下降越明显，冠心病患者，尤其是冠心病合并糖尿病患者HRV下降明显。其原因可能有心肌长期慢性缺血、氧自由基水平升高、胰岛素抵抗导致的交感神经张力增加，迷走神经受损对心脏的保护作用减弱。临床是否能通过对于联合血清Hcy水平和HRV变化对冠心病患者病变风险程度的评估及指导尚需更多及更大样本量的临床研究来证实。

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Correlation among homocysteine level,heart rate variability and extend of coronary lesions in CHD accompanied with T2DM

LUO Chunmiao,GAO Chao,FENG Jun,et al

(DepartmentofCardiology,TheSecondPeople′sHospital,Hefei,Anhui230011,China)

Objective To investigate the plasma homocysteine and heart rate variability and its correlation with coronary heart disease (CHD)and coronary heart disease accompanied with type 2 diabetes mellitus (T2DM).Methods The study concluded 116 consecutive patients during January 2013 to December 2015 treated in The Second People's Hospital of Hefei and assigned them into simple CHD group(n=48),CHD accompanied with T2DM group(CHD+T2DM group,n=33)and control group(n=35).The Gensini's score of coronary atherosclerosis was defined by coronary angiography,plasma homocysteine was detected,and the index of HRV was recorded in all participants.The results were analyzed and compared.Results In CHD group and CHD+T2DM group Hcy level was significantly increased,coronary lesions were severer,and HRV level(including SDNN,SDANN)was decreased(P<0.05).The level of serum homocysteine and the Gensini's score in CHD+T2DM group were the highest among three groups.By comparison among single-vessel lesions，double-vessel lesions and multi-vessel lesions,the level of serum homocysteine increased and the level of HRV declined with the severity of coronary lesions.The Gensini's score was significantly positively correlated with serum homocysteine levels(P<0.05).Conclusions The level of plasma homocysteine and HRV are associated with the severity of coronary atherosclerosis.

Coronary heart disease;Type 2 diabetes mellitus;Homocysteine;Heart rate variability Gensini's score

安徽省教育厅科研项目(Kj2013z131)

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.023

2016-08-20，

2016-10-10)