四等级功能活动评分法的信效度和应用效果研究

童莺歌 成燕 郑红葵 冯静 陈冯琳 毕东军

(1.杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036；2.浙江台州医院，浙江 台州 318000)



四等级功能活动评分法的信效度和应用效果研究

童莺歌1成燕1郑红葵2冯静2陈冯琳2毕东军2

(1.杭州师范大学医学院，浙江 杭州 310036；2.浙江台州医院，浙江 台州 318000)

目的 探讨四等级功能活动评分法(Functional activity score， FAS)的信、效度及应用效果。方法运用四等级FAS对术后24h的住院患者进行活动性疼痛评估，并调查护士对四等级FAS的应用体会。结果四等级FAS评定者间信度(Interclass Correlation Coefficients，ICC)为0.95，内部一致性Cronbach’α系数为0.98；与三等级FAS的Pearson相关系数为0.658，内容效度系数(Content Validation Index，CVI)为0.94；干预前后四等级FAS数值差异有统计学意义(Z=-4.07，P<0.01)；90%以上的护士认为四等级FAS分级合理，评价标准直观，易于临床操作，有助于准确评估患者的疼痛对功能活动的影响，进而指导医务人员采取有效的干预措施。结论四等级FAS具有较好的信、效度，受到临床护士的普遍认可，适用于我国术后患者的活动性疼痛评估。

四等级功能活动评分法； 活动性疼痛； 信度； 效度

活动性疼痛(Dynamic pain)是指患者在进行功能活动(如有效咳嗽、深呼吸、下床行走和关节功能锻炼等)时的疼痛[1-2]。研究显示：充分缓解术后患者的活动性疼痛，可促进患者开展功能活动，对降低术后心肺部并发症及血管栓塞的发生率有重要意义[3]。随着术后疼痛管理目标从“缓解疼痛”向“控制动性疼痛，促进术后早期功能活动开展”的转变，活动性疼痛评估的重要性日益显著[4]，美国、澳大利亚等发达国家建有专门的工具或流程，以确保活动性疼痛评估的质量。我国的术后疼痛管理质量令人堪忧[5]，调查显示，术后患者的中重度疼痛占57%[6]，活动性疼痛评估尚未受到临床护士重视，可能是术后疼痛管理质量不如人意的原因之一。我国当前缺乏活动性疼痛评估工具，因此，建立一种适合我国国情的评估工具具有较大的临床应用价值。本研究在前期研究的基础上[7]，将澳大利亚维多利亚州质量控制委员会(Victorian Quality Council，VQC)推荐的三等级功能活动评分法(Functional Activity Score，FAS)改良为四等级，使其适用于我国医院，并对其进行信效度和应用效果研究。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 患者 2015年4-5月，采用便利取样法，抽取杭州市1家三级甲等医院的术后患者，纳入标准：(1)处于手术后24 h的住院患者，且未发生并发症。(2)术后接受经静脉途径患者自控镇痛疗法(Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA)，所用阿片类药物为舒芬太尼。(3)病情允许进行深呼吸、有效咳嗽、翻身等功能活动。(4)具有言语交流能力，且能够应用数字评定量表(Numerical Rating Scale，NRS)描述疼痛强度。(5)自愿参加本研究。符合纳入标准的患者63例，其中，男38例(60.3%)，女25例(39.7%)，平均年龄(59.70±10.94)岁；手术部位：肺12例(19%)、胃11例(17.5%)、胆囊12例(19%)、肝5例(7.9%)、胰5例(7.9%)、直结肠18例(28.6%)。

1.1.2 护士 2015年5-6月，采取便利取样法，选择在台州市1家三级甲等医院开展四等级FAS的应用。共调查21名有四等级FAS应用经历的护士，其中男1名，女20名，平均年龄(31.57±4.68)岁，平均工作时间(9.29±5.14)年，护士2名、护师5名、主管护师13名、副主任护师1名，均为本科学历。

1.2 研究工具 VQC于2007年组织专家制订了三等级FAS，以指导及规范医务人员对活动性疼痛的评估和治疗[1]。FAS是以医务人员为应用主体的客观评估工具，根据患者的功能活动受疼痛限制的程度，分为A、B、C 3个等级[1]，见表1。

表1 三等级FAS

但在前期研究的过程中，我们发现三等级FAS等级数偏少，在功能活动轻度受限和严重受限之间存在缺项；此外，三等级FAS评级标准过于笼统，临床护士在评估和干预疼痛方面的能力弱于疼痛专科护士，在应用三等级FAS时挑战较大。因而，我们将三等级FAS的评级标准进行了细化，并增加了护理权限内的非药物镇痛措施为评级标准，将三等级FAS改良为四等级，详见表2。

表2 四等级FAS

应用四等级FAS时，医务人员需在旁观察患者完成某项功能活动的情况，并根据患者功能活动受疼痛影响的程度进行评级。例如对肺叶切除术后第1天的患者，医务人员指导其开展有效咳嗽，若患者采用非药物措施(如按压伤口、使用胸带)后能够完成有效咳嗽，则四等级FAS评级为II；若患者表现为能够尝试开展有效咳嗽，但因疼痛影响，无法完成整项活动，则评为III；若患者表现为因疼痛根本无法尝试开展有效咳嗽，则评为IV。

1.3 信效度测定及应用效果调查

1.3.1 信效度测定 研究信度分析采用评定者间信度和内容一致性信度Cronbach's α系数指标进行评定；效度采用校标效度和专家效度进行检验；敏感度通过比较中重度疼痛患者在接受干预措施前后四等级FAS数值的差异来评估。

1.3.2 应用效果调查 在知情同意告知后，采用自行设计的问卷，匿名对运用过四等级FAS的21名护士展开临床应用体会的调查。

2 结果

2.1 四等级FAS信度分析 评定者间信度: 选取接受过四等级FAS培训的2名护士和2名麻醉医生，分别于同一时间共同且独立地对63例术后患者进行活动性疼痛评估。结果显示：组内相关系数(Interclass correlation coefficients，ICC)为0.95。内容一致性信度: 根据4名评定者对63例术后患者进行评估所得的数据，通过SPSS软件计算测得Cronbach’α系数为0.98。

2.2 四等级FAS效度分析 效标效度：本研究采用三等级FAS作为效标，由1名疼痛护士同时运用三等级FAS和四等级FAS对63例术后患者进行活动性疼痛评估。结果显示：三等级FAS与四等级FAS的Pearson相关系数为0.658(P<0.05)。专家效度：本研究邀请疼痛管理领域副高职称专家5名，测得四等级FAS的内容效度系数(Content validation index，CVI)为0.94，表明四等级FAS的专家效度良好。

2.3 四等级FAS敏感度分析 本研究在63例患者中选取有中重度疼痛(NRS≥4)的22例术后患者，比较患者在给予镇痛措施前后四等级FAS数值的变化。通过SPSS软件非参数检验，结果显示，干预前后四等级FAS数值差异有统计学意义(Z=-4.07，P<0.01)。

2.4 护士的应用体会 见表3。

表3 四等级FAS应用体会(n=21) n(%)

3 讨论

3.1 应用客观工具评估活动性疼痛的重要性 2007年VQC的术后疼痛管理指南指出，医务人员应同时运用主、客观评估工具评估术后活动性疼痛[1]。主观评估工具是指以患者为应用主体的疼痛强度评估工具。目前我国医院常用的主观疼痛评估工具有NRS、词语描述法(Verbal descriptor scale，VDS)、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)等。但主观工具只能反映患者的主观疼痛感受，不能客观反映患者完成某项功能活动的能力[2]，导致护士无法全面评估患者实际的活动能力，从而影响了对术后活动性疼痛的治疗。而客观评估工具是以医务人员为应用主体，通过医务人员观察疼痛对患者功能活动的影响进行评级。应用客观评估工具，有助于医务人员从客观角度评估患者的实际功能活动能力，从而为制订术后疼痛治疗方案提供依据；此外，应用客观评估工具，还有助于医务人员充分评估患者的活动性疼痛，而活动性疼痛评估结果是活动性疼痛治疗的基础。

3.2 我国医院需将活动性疼痛的护理评估列为术后评估的常规内容 充分缓解术后患者的活动性疼痛，可促进患者开展功能活动，对降低术后心肺部并发症和血管栓塞的发生率、促进患者术后康复有重要的意义[8-9]。疼痛评估是疼痛治疗的第一步[10]。护士忽视对活动性疼痛的评估可能是影响术后疼痛管理质量的原因之一[11]。为了促进活动性疼痛治疗的开展，有效提高术后疼痛管理质量，我国医院需将活动性疼痛的护理评估纳入术后常规护理评估中，尤其是胸腹部和骨科等一些对术后早期活动和功能锻炼要求比较高的手术类型。在我国当前缺乏特定的活动性疼痛评估工具的背景之下，我国护理学界有必要建立适用于我国的评估工具，以促进术后活动性疼痛评估规范开展。

3.3 四等级FAS适用于我国医院术后活动性疼痛的护理评估 三等级FAS在澳洲已被广泛应用于术后活动性疼痛评估[1-2]，并指导医疗团队对患者的活动性疼痛做出干预。当患者的FAS为“A”时，护士可以不采取额外的干预措施。对于FAS 为“B”且NRS≤7的患者，护士可以尝试给予护理权限内的干预措施[2]。如护士指导患者在活动前提前按压镇痛泵给药按钮。若连续两次FAS为 “C”或FAS为 “B” 且NRS>7，可视为镇痛不佳，护士需要马上联系医生调整镇痛治疗方案[2]。

由于我国床边护士与患者人数的配比远低于澳洲[12],我国床边护士在护理疼痛患者时支出的时间可能要短于澳洲医院的床边护士；此外，我国多数床边护士的疼痛护理技能也逊于澳洲的护士。我国床边护士在应用澳大利亚的三等级FAS时，会面临下述挑战：(1)三等级FAS的分级比较宽泛，对评估者的技能和经验要求较高，它在B级(疼痛轻度限制功能活动)与C级(疼痛严重限制功能活动)之间缺少一个过渡性的评判标准。当疼痛中等程度限制患者的功能活动时，护士需要根据自己的疼痛护理经验，判断为B或C级；而FAS B级或C级的干预措施不尽相同，护士不同的FAS评估结果，会导致干预措施的不同。(2)三等级FAS的评价标准描述较为单一，仅由护士根据“疼痛对患者功能活动的影响程度”做出判断，而缺乏具体统一的临床实践标准。

我们在前期研究中发现，由疼痛专科护士在我国医院应用该工具，能有效促进术后疼痛管理质量的提高[7]。因此，课题组在前期研究的基础上，将三等级FAS改良为四等级FAS，以使其适用于我国床边护士的护理评估实践。首先，在“疼痛轻度与严重限制功能活动”之间增加了“中度限制”这一等级，同时在“II、III、IV”的评级标准中增加了“非药物镇痛措施”的实施效果，使评价标准更加具体化，便于临床护士使用。其次，根据文献[1]将术后活动性疼痛控制目标定为四等级FAS≤III，且患者自评活动性疼痛为中度程度及以下(NRS≤4)。若四等级FAS为“III”且NRS≤7，护士则指导患者增加PCIA按压频率，并进行再评估[1]。若再评估结果仍为四等级FAS“III”且NRS>7或四等级FAS为 “IV”，视为镇痛不佳，护士需联系医生调整治疗方案[1]。

本研究结果显示：四等级FAS ICC为0.95，Cronbach's α系数为0.98，表明其在不同评定者间信度良好，同时具有较好的内在信度。三等级FAS与四等级FAS的Pearson相关系数为0.658(P<0.01)，CVI为0.94，表明四等级FAS具有良好的校标效度以及专家效度。此外，干预前后四等级FAS数值的差异有统计学意义(Z=-4.07，P<0.01)，表明四等级FAS的敏感度较佳。对护士的调查结果显示，90%以上的护士认为四等级FAS分级合理，评价标准直观，易于临床操作，有助于准确评估患者的疼痛对功能活动的影响及指导医务人员采取有效的干预措施。

综上所述，四等级FAS信效度良好，且受到临床护士的认同。研究结果表明，其适用于我国医院的术后活动性疼痛评估，尤其适用于心胸外科、胃肠外科、骨科等对一些术后早期活动和功能锻炼要求比较高的手术类型，如肺叶切除术、肺癌根治术、胃癌根治术、膝关节置换术后等。医务人员可根据患者的手术类型及康复目标，恰当地选择深呼吸、有效咳嗽、翻身、下床活动、膝关节运动等作为FAS评估的参照活动。

[1] Victorian quality council. Acute pain management measurement-tooklit[EB/OL]. [2014-8-11].http://pdf-release.net/external/4448283/pdf-release-dot-net-apmmtoolkit.pdf.

[2] Macintyre PE, Schug SA, Scott DA,et al. Acute pain management: scientific evidence[M]. 3th Edition. Melbourne: Australian and New Zealand College of Anaesthetists,2010,39.

[3] Breivik H，Borehgrevink PC，Allen SM.Assessment of pain[J].Br J Anaesth，2008，101(1)：17-24.

[4] D’Arcy Y.Compact clinical guide to acute pain management：an evidence-based approach for nurse[M].New York：Springer Publishing Company，2011：39-45.

[5] 徐迎春，万学英，王庆华.术后疼痛评估及镇痛护理进展[J].国际护理学杂志，2006，25(5)：329.332.

[6] 炊淑玲. 普外科病人术后疼痛情况的调查分析[J]. 全科护理, 2009, 7(1): 73-74.

[7] 成燕，童莺歌，刘敏君，等. 术后活动性疼痛护理评估对疼痛管理质量的影响[J]. 中华护理杂志, 2015,50(8): 924-928.

[8] Yegin A, Erdogan A, Kayacan N,et al. Early postoperative pain management after thoracic surgery; pre- and postoperative versus postoperative epidural analgesia: a randomised study[J]. European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2003, 24:420-424.

[9] Mello LC, Rosatti SFC, Hortense P.Assessment of pain during rest and during activities in the postoperative period of cardiac surgery[J]. Rev. Latino-Am. Enfermagem,2014,22(1):136-143.

[10] 陆琦, 桂斯卿. 骨科术后疼痛的原因、评估、护理现状及展望[J]. 实用临床医药杂志: 护理版, 2009, 5(9): 116-118.

[11] Klopfenstein C E,Herrmann F R,Mamie C,et al. Pain intensity and pain relief after surgery[J]. Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(1):58-62.

[12] 王应强, 韦诗友, 李幼平, 等. 中国护理学科发展面临的挑战与应对策略[J]. 中国循证医学杂志, 2013, 13(2): 128-136.

Study for the reliability, validity and applying effect of four grade functional activity score

Tong Yingge, Cheng Yan, Zheng hongkui, Feng Jing, Chen Fenglin, Bi Dongjun

(1.MedicalCollegeofHangzhouNormalUniversity,HangzhouZhejiang3100361;2.TaizhouCityHospitalofZhejiangProvince,TaizhouZhejiang318000)

Objective To study the reliability, validity and applying effect of four levels functional activity score (FAS).Methods The reliability and validity were evaluated in 63 postoperative patients in 24 h. 21 nurses was surveyed on four levels-FAS application experience.Results Interclass correlation coefficients was 0.95, Cronbach's α coefficient was 0.98; Compare with 3 levels-FAS, person's correlation coefficient was 0.658, content validation index was 0.94; Using the 4 levels-FAS to assess the patient before and after taking the analgesic measures, comparison of the two results were statistically different(Z=-4.07，P<0.01). More than 90% nurse thought that the classification of 4 levels-FAS was reasonable, evaluation standard was intuitive and it was easy to clinical use, which help the nurse to assess the patient's pain accurately and guides the staff to take effective intervention measures.Conclusion The 4 levels-FAS is reliable and valid in postoperative patients, and recognized by nurse. It is suitable for assessing the dynamic pain in postoperative patients.

Four levels functional activity score； Active pain; Reliability; Validity

浙江省卫生厅医药卫生科学研究基金计划B类1项(编号：2013KYB198)

童莺歌(1976-)女，硕士，副教授，研究方向：疼痛护理

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.004

2015-12-25)