临床药师对内分泌科合理用药的干预研究

石卫峰，徐红冰，范国荣，刘皋林

临床药师对内分泌科合理用药的干预研究

石卫峰，徐红冰，范国荣，刘皋林*

目的 探讨临床药师在内分泌科合理用药干预的类别和内容，为临床药师参与临床药物治疗工作提供思路和参考。方法 采用回顾性方法，按照干预类别和涉及的药物类别以及临床医师的接受率,统计和分析2013-2015年临床药师对内分泌科的用药干预记录。结果 临床药师干预的药物问题的类别主要是治疗不足、药物选择、相互作用和药物剂量，所占比例分别为20.43%、17.74%、17.20%和16.13%。干预涉及的药物种类主要是心血管系统药物和内分泌系统药物，所占比例分别为46.77%和18.28%。临床医师对药学干预的接受率为82%。结论 临床药师对内分泌科临床用药的监护应结合主要病种和患者的具体情况，以充分的循证医学证据为依据，提高干预的成功率，促进临床合理用药。

临床药师；内分泌科；合理用药；干预

0 引言

我院内分泌科的住院患者以糖尿病和甲状腺疾病患者居多，其中糖尿病患者多为中老年患者，且合并多种疾病，使用的治疗药物较多。治疗方案的制定需要综合考虑患者的疾病特点和生理状况，以减少药物不良反应，达到药物治疗的有效性和安全性。本文通过对临床药师在内分泌科工作中提出的用药建议进行分析，探讨临床药师如何进行有效的药学干预，为临床药师在促进内分泌科合理用药方面提供工作思路。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集我院临床药师在2013-2015年对内分泌科用药干预记录，剔除信息不完整的记录。

1.2 方法 将用药干预记录按照干预的类别与涉及的药物种类，利用Excel软件进行统计和分析。干预的类别包括药物选择、药物剂量、给药频次、给药时间、溶媒量、药物相互作用、重复用药、治疗不足、疗程等。

2 结果

2.1 基本情况 2013-2015年我院临床药师对内分泌科临床合理用药干预记录共188条，剔除信息不完整的记录2条，纳入研究的记录186条。

2.2 干预的类别统计 临床药师干预的主要类别为治疗不足、药物选择、相互作用和药物剂量，这4项合计占71%。186例干预记录的接受率为82%，其中临床医师对重复用药、给药时间、给药频次、给药剂量的干预接受率较高，对药物相互作用及其他类接受率较低。临床干预的类别、构成比和不同类别的接受率见表1。

表1 临床干预类别、构成比和接受率(例)

2.3 药师干预涉及的药物种类 临床药师干预涉及的药物种类主要是心血管系统和内分泌系统药物，其所占比例分别为46.77%和18.28%，临床医师对大部分种类的干预接受率超过80%，对于抗感染药物和眼科治疗药物的接受率较低。临床药学干预涉及的药物种类及接受率统计见表2。

表2 临床干预涉及药物种类、构成比和接受率(例)

3 讨论

临床药师在医疗机构的工作形式多种多样，对促进合理用药发挥着重要的作用。尤其是临床药师深入临床一线，通过药物重整服务，可以减少临床用药差错[1]，参与高危药物华法林的治疗监护，可以提高患者的抗凝治疗效果[2]，对患者开展用药教育，可以促进患者的依从性，保证用药的安全性和有效性[3]。在2型糖尿病的管理中，临床药师的干预可以对患者的血糖、血压、血脂及体重等产生显著的改善作用[4]。本研究统计结果显示，临床药师在参与内分泌科药物治疗中进行药学干预的类别较多，说明临床药师关注了药物治疗的主要监护内容。

3.1 治疗不足 在本研究中，治疗不足指患者有药物治疗的适应证，但是临床医师没有给予相应的治疗。该类药学干预的比例占总干预例数的20.43%，对干预的具体内容进一步分析发现，大部分该类干预内容与糖尿病患者综合治疗不全面有关。有报道，我国2型糖尿病的患者已经超过9 200万人，在糖尿病患者中，心血管危险因素发生率高，但是控制率较低，在门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血脂和血压的综合控制率仅为5.6%[5]。因此，对2型糖尿病患者应采用综合管理的策略，控制多重危险因素，以显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡的风险[6]。糖尿病是我院内分泌科收治的主要病种，临床药师积极筛查糖尿病患者的心血管危险因素，对是否达到综合治疗进行评估，发现治疗不充分时，积极与临床医师进行沟通，以更好地提高对患者的治疗效果。

病例1，65岁男性患者，患2型糖尿病合并高血压，查24 h尿白蛋白为147 mg，血管B超提示双侧颈动脉硬化伴斑块形成，心血管风险为高危，但是没有给予抗血小板治疗。药师对患者的病情评估后，认为患者心血管风险高危，且没有明显的出血风险，建议医师依据《2型糖尿病防治指南》加用小剂量的阿司匹林，进行心血管事件的一级预防。

病例2，78岁女性患者，诊断为2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压和骨量减少，查24 h尿白蛋白为102 mg，平时降压药的使用不规律。入院后血压为145/90 mmHg，入院后没有给予降压药。微量白蛋白尿不仅是肾脏损害的早期标记，也是全身内皮细胞损害的标志，更是心血管事件的独立危险因素[7]。合并高血压的糖尿病患者伴白蛋白尿时，蛋白尿的减少是治疗靶目标之一，因此，建议医师考虑给予加倍剂量的ACEI/ARB类药物，并加强血压的监测及血肌酐的随访。

3.2 药物选择 药物选择方面的干预占总干预例数的17.74%，位居第2。内分泌科医师对于本专科的用药相对熟悉，但是对于其他专科的药物知识相对不足，这正是临床药师可以发挥作用的介入点。临床药师应加强自身的学习，熟悉常见的合并疾病的主要治疗方案，主要药物的特点和监护要点。

病例3，患者入院诊断为糖尿病、高血压和肾功能不全，使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片降压，查血肌酐为281 μmol/L，药师计算其eGFR<30 mL/min，此时氢氯噻嗪的利尿作用差[8]，并且严重的肾功能损害是厄贝沙坦氢氯噻嗪片的禁忌证。因此，建议医师将降压药调整为厄贝沙坦片，并关注血压变化，必要时加用呋塞米或氨氯地平等药物。

3.3 药物相互作用 药物相互作用的干预例数排名第3，由于内分泌科的患者多为中、老年人，合并的疾病较多，使用的药物品种较多，因此，发生药物相互作用的机会大大增加。药物相互作用涉及药物的吸收、代谢和排泄等多个方面，可以导致药物疗效降低或出现药物暴露量增加,使不良反应的风险上升。临床药师需要熟悉常用药物之间的相互作用，一旦发现应及时告知医师调整药物。

病例4，患者因尿路感染给予左氧氟沙星片治疗，同时因骨量减少给予碳酸钙D3片补钙，给药时间相同。左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物与二价阳离子有螯合作用，碳酸钙D3中的钙离子会影响左氧氟沙星的胃肠吸收，导致全身药物浓度显著低于预期浓度，影响临床疗效[9]。临床药师建议医师应将左氧氟沙星与碳酸钙D3分开2 h以上服用，可以采用早8点服用左氧氟沙星，临睡前服用碳酸钙D3。

病例5，85岁女性患者，因“低钾血症、双下肢水肿待查”入院，入院后发现存在心律失常和肺部感染，分别给予胺碘酮注射液静脉泵入抗心律失常和莫西沙星注射液抗感染。莫西沙星能够延长一些患者心电图的QT间期，应避免用于QT间期延长的、无法纠正的低钾血症及接受Ⅰa类(如普鲁卡因胺)或Ⅲ类(如胺碘酮)抗心律失常药物治疗的患者。药师分析该患者有低钾血症同时使用胺碘酮，发生尖端扭转型室性心动过速的风险增加，因此，建议停用莫西沙星，改用其他有效的抗菌药物。

3.4 药物剂量 在药物剂量方面的干预占16%，出现药物剂量不适宜的原因主要是医师对部分其他专科的药物常规剂量不熟悉，对存在肾功能不全患者的药物剂量调整不了解，以及对治疗没有达标的患者没有及时调整剂量。这就要求临床药师对患者的用药和治疗达标情况进行评估，结合患者的肝肾功能、合并用药等因素，提出优化治疗的建议。医师对此项干预的接受率较高。

病例6，医师给84岁老年女性患者开立唑吡坦10 mg睡前服用，改善入睡困难，但是对于高龄患者，唑吡坦的初始剂量应为常规剂量的一半。

病例7， 2型糖尿病患者平时使用基础胰岛素和西格列汀片，每日100 mg控制血糖，入院后，查血肌酐为181 μmol/L。药师采用MDRD公式计算患者的eGFR为35 mL/min，西格列汀在中、重度肾功能不全的患者中需要减量，因此，建议调整西格列汀的剂量为每日50 mg。

病例8， 78岁男性患者，诊断为2型糖尿病、慢性肾功能不全3期、冠心病、持续性房颤，平时每日口服华法林1.25 mg抗凝，入院后查凝血常规，发现INR为0.95。患者有持续性房颤，CHADS2评分为2分，血栓栓塞危险因素较高，应接受抗凝治疗[10]，INR值应保持在2.0～3.0之间，而患者的INR低于2.0，不能提供有效的抗凝。因此，建议增加华法林的每日剂量，并监测INR。

3.5 给药频次 给药频次的干预占10.75%，医师接受率为95%，出现该类问题的原因主要是医师对非专科用药的知识不熟悉，对药物给药频次不了解的情况下开具医嘱所导致。临床药师在医嘱审核后发现，及时告知医师进行修改。

病例9，患者因便秘给予舒秘胶囊2粒，每日3次口服。该药物的主要成分是芦荟，具有清热通便的作用，常用量为每晚2粒，因此，建议调整给药频次为每晚1次。

病例10，患者有糖尿病、冠心病、冠脉搭桥术后，使用扩冠药物-单硝酸异山梨酯缓释片40 mg，每日2次口服。这样的用法可能发生硝酸酯的耐药，耐药一旦发生，不仅影响临床疗效，而且可能加重内皮功能损伤，对预后产生不利影响，因此，长期使用必须采用偏心给药方法避免耐药[11]。因此，建议医师将给药频次改为每日1次。

3.6 其他类 其他的干预类别有重复用药，这主要与医嘱开立的疏失有关，医师在口服药和注射剂转换或者同类药物之间调整时漏停药，导致同种药物的口服剂和注射剂或同类药物的重复用药。药师应关注部分药物的给药时间，如糖尿病患者合并抑郁症时使用的氟哌噻吨/美利曲辛，其给药时间为上午和中午，其中美利曲辛小剂量使用时有兴奋特性，睡前使用可能出现加重其睡眠障碍的不良反应。临床药师在对患者的病情评估中发现疑似的药物不良反应时，应向医师建议将怀疑药物减量或更换其他药物，避免进一步损害。

病例11，55岁男性患者，因血糖控制不佳入院，合并有双向情感障碍，服用碳酸锂片0.25 g，每日2次，约3个月，入院前2个月血肌酐出现升高，入院后查血肌酐154 μmol/L，患者诉1个月前出现嗜睡，2周前出现手足抖动、乏力症状，行走困难。药师发现患者的症状与碳酸锂的中毒症状极为符合，碳酸锂在体内不降解，绝大部分经肾排出，80%可由肾小管重吸收。患者出现肾功能不全，体内碳酸锂排泄减慢，可能是导致中毒的原因之一。因此，药师建议将碳酸锂的剂量减半后观察。医师接受建议，3 d后患者的症状开始好转，7 d后症状明显改善。

4 结语

临床药师要成功地进行合理用药干预，需要加强药物临床使用的本领，掌握服务科室主要病种和常见合并症治疗药物的使用方法，熟悉其他专科常用药物的常规用法用量，学会对患者病情和疗效的评估方法，并充分考虑患者的特殊生理特点及合并用药，及时评价和发现用药中的不适宜现象，以充分的证据作为干预的基础，向临床提供有价值的药学干预意见，保证药物的疗效与安全。

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Pharmacist′s intervention in rational drug use in endocrinology department

SHI Wei-feng,XU Hong-bing,FAN Guo-rong,LIU Gao-lin*

(Department of Clinical Pharmacy,Shanghai General Hospital,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200080,China)

Objective To explore the category and content of pharmacist′s intervention in endocrinology department,and provide references for clinical pharmacists in clinical drug treatment.Methods By retrospective analysis,the records of pharmacist′s intervention in endocrinology department from 2013 to 2015 were analyzed statistically in respect of categories of intervention,drug categories involved and the acceptance rate of clinicians.Results The main categories of intervention included inadequate treatment,drug selection,drug interactions and drug dose,which accounted for 20.43%,17.74%,17.20% and 16.13%,respectively.The main classes of drugs involved were the cardiovascular system (46.77%) and endocrine system (18.28%) drugs.The acceptance rate of clinicians to pharmacist′s intervention was 82%.Conclusion Clinical medication supervision in endocrinology department should be combined with the main diseases types and the patient′s specific situation,according to the evidence of evidence-based medicine,so as to improve the acceptance rate of the intervention and promote clinical rational drug use.

Clinical pharmacist;Endocrinology department;Rational drug use;Intervention

2016-04-22

上海交通大学附属第一人民医院临床药学科，上海 200080

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201612024